蔣圓圓，趙 邦

(1.廣西醫(yī)科大學信息與管理學院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學繼續(xù)教育學院，廣西 南寧 530021)

2015年，廣西壯族自治區(qū)出臺《廣西壯族自治區(qū)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設指導意見》(桂衛(wèi)發(fā)〔2015〕36號)[1]和《廣西壯族自治區(qū)縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務一體化管理工作試點方案(試行)》[2]，在全區(qū)14個市啟動了跨區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體和縣域醫(yī)共體(縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務一體化)建設。

到2017年11月，全區(qū)74家三級醫(yī)療機構和277家二級醫(yī)療機構已全部參與醫(yī)聯(lián)體建設。97家縣級公立醫(yī)院和287家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展了醫(yī)共體建設，61家自治區(qū)和設區(qū)市的三級醫(yī)院與147家縣(市)二級醫(yī)療機構組建了88個醫(yī)聯(lián)體[3]。其中不乏較成功的醫(yī)聯(lián)體模式，本文介紹三種典型模式，了解它們的建設，以供其它醫(yī)聯(lián)體建設學習參考，并且分析廣西醫(yī)聯(lián)體實踐的成效，針對存在的問題提出合理建議。

1 廣西幾種典型醫(yī)聯(lián)體模式

1.1 “三二一”醫(yī)聯(lián)體——柳州市工人醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體

1.1.1 組建

柳州市工人醫(yī)院自2015年開始探索醫(yī)聯(lián)體建設，2015年7月1日與柳州市鹿寨縣人民醫(yī)院組建松散型醫(yī)療聯(lián)合體，以加強對口支援為切入點探索醫(yī)聯(lián)體建設。到2016年4月，三江縣人民醫(yī)院主動讓權，柳州市工人醫(yī)院(三級)與三江縣人民醫(yī)院(二級)形成核心醫(yī)院托管成員單位的半緊密型醫(yī)聯(lián)體，初步建立“三二”醫(yī)聯(lián)體模式。此后又陸續(xù)與柳州市的3個二級醫(yī)院(柳江區(qū)人民醫(yī)院、融水縣人民醫(yī)院、融安縣中醫(yī)醫(yī)院)組建半緊密型醫(yī)聯(lián)體，隨后又將醫(yī)聯(lián)體成員擴展到一般醫(yī)療機構(社區(qū)衛(wèi)生服務)，目前已形成縱橫向的“3+4+7”(即3家三級醫(yī)院，4家二級醫(yī)院，7家社區(qū)衛(wèi)生服務中心)結構的“三二一”醫(yī)聯(lián)體。

1.1.2 特點

柳州市工人醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的組建有政府或核心醫(yī)院主導的自上而下(融水)，也有下級醫(yī)院主動的由下往上(三江)。其成員機構都是公立醫(yī)療機構。

柳州市工人醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的創(chuàng)新亮點是“五個不變，三權轉換”?！拔鍌€不變”：醫(yī)院隸屬關系不變，各醫(yī)院仍接受屬地及相關行政部門的監(jiān)管和指導；人員身份不變，各醫(yī)院院黨組織和工會共青團婦聯(lián)等群團組織隸屬關系和組織架構不變；醫(yī)院資產歸屬不變，原財產歸屬、財政撥款渠道、財政編碼不變，財務獨立運營；醫(yī)院原有債務債權不變；醫(yī)院單位性質不變，醫(yī)院的公益性和承擔的社會責任不變?！叭龣噢D換”：托管醫(yī)院對縣級醫(yī)院領導班子配備調整有建議權；縣級醫(yī)院有人事管理權及中層干部任免權；縣級醫(yī)院有績效分配權。

1.1.3 成效

柳州市工人醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體的核心醫(yī)院，主要采取技術幫扶、巡回醫(yī)療、雙向轉診等方式與下級醫(yī)院開展全方位深度合作。在醫(yī)院管理、人才培養(yǎng)、文化建設、信息化建設等方面給予大力支持，逐步實現(xiàn)管理順暢、技術看齊、教學與科研資源共享的目標，進一步提升了醫(yī)聯(lián)體下級醫(yī)院的管理能力、醫(yī)療服務質量和整體實力。

1.1.4 問題

但是實踐過程中也存在不少問題，如傳統(tǒng)診療觀念影響分級診療制度實施，難以達到醫(yī)聯(lián)體建設的目的；群眾對健康方面的知識缺乏，對一些普通疾病認識不充分，容易盲目就醫(yī)，即使患的是常見病、多發(fā)病，也要到大醫(yī)院就診，造成醫(yī)療資源浪費[4]。且基層醫(yī)療機構專業(yè)技術水平相對較低，難以獲得民眾的信任，對分級診療、雙向轉診的落實影響很大。

1.2 城市醫(yī)療集團——玉林醫(yī)療集團

1.2.1 組建

玉林醫(yī)療集團的建立是由政府牽頭的。2008年在廣西區(qū)黨代會上，區(qū)衛(wèi)生廳長與玉林市委書記的對話推動了玉林醫(yī)療集團的創(chuàng)建。經過幾年醞釀，2012年市衛(wèi)生局牽頭編寫《玉林醫(yī)療集團組建方案》，2013年成立集團組建領導小組，2013年做好人、財、物的準備工作并正式掛牌。

集團成立之初只有玉林市第一人民醫(yī)院(三級)、玉林市第三人民醫(yī)院(三級)和茂林鎮(zhèn)衛(wèi)生院(一級)三家成員單位。到現(xiàn)在除以上三家，又加入玉林市第四人民醫(yī)院(二級)、容縣骨科醫(yī)院(二級)、容縣中醫(yī)院(二級)。

1.2.2 特點

玉林醫(yī)療集團具有獨立法人資格，管理上屬于社會團體法人單位，承擔政府投資舉辦醫(yī)療機構的職能，是政府重大醫(yī)療項目投資融資的主體單位[5]。隸屬玉林衛(wèi)生局(衛(wèi)計委)，接受其行政管理和業(yè)務指導。內設行政人力資源部、醫(yī)務管理部、規(guī)劃財政部，其經濟獨立核算。

1.2.3 成效

玉林醫(yī)療集團充分運用市場化的管理手段，由政府牽線搭橋，醫(yī)院之間相互對接，形成一種緊密合作的模式。玉林醫(yī)療集團向托管成員單位派駐管理人才和專家團隊，還提供一定的資金支持，通過“傳、幫、帶”提升被托管單位的整體實力，增加創(chuàng)收[6]。收入多了，人才也就容易留住了，醫(yī)療服務水平提升了，群眾的信任也就加大了。

1.2.4 問題

醫(yī)療運營模式面臨轉型，要尋求公益性與營利性之間的平衡，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策落地困難，政策法規(guī)亟待完善，民營醫(yī)院醫(yī)保體系尚未打通，醫(yī)療資源共享的新模式對投資方、監(jiān)管方、醫(yī)療機構和從業(yè)者都提出更高的要求。

1.3 縣鄉(xiāng)一體化——上林模式

1.3.1 組建

上林縣醫(yī)療衛(wèi)生服務縣鄉(xiāng)一體化改革，即上林模式，是由政府牽頭發(fā)起的。2014年，上林縣委、縣政府出臺《上林縣醫(yī)療衛(wèi)生服務縣鄉(xiāng)一體化改革實施方案》，上林縣人民醫(yī)院改革人員、業(yè)務、財務管理，將縣婦幼保健院、縣中醫(yī)院一并納入一體化改革，進一步整合醫(yī)療資源?？v向管理延伸覆蓋到村級衛(wèi)生室，實現(xiàn)全縣的縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化管理，率先在全區(qū)推行具有上林特色的縣鄉(xiāng)一體化改革模式。

2016年8月成立了醫(yī)院內部管理委員會，具體負責制定發(fā)展規(guī)劃，落實一體化管理方案，完善制度建設，在財務預決算、重大業(yè)務開支、基礎建設、大型設備采購、衛(wèi)生院院長選聘與薪酬制度等重大事項上具有決定權。

1.3.2 特點

“三不變”原則：與陜西西安等縣鎮(zhèn)一體化特點相似，即機構設置和行政建制不變、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔的公共衛(wèi)生服務職能和任務不變、收費標準不變，實行縣鄉(xiāng)統(tǒng)一管理[7]。

“三統(tǒng)一”管理：①人員統(tǒng)一管理。由縣人民醫(yī)院根據(jù)各衛(wèi)生院崗位職責要求和醫(yī)技人員特點統(tǒng)籌調配使用，制定崗位設置、競聘上崗方案、競聘上崗人員工作職責、醫(yī)務人員流動等各種辦法和制度。衛(wèi)生院院長由縣醫(yī)院統(tǒng)一考核任命，報衛(wèi)計委審批。②業(yè)務統(tǒng)一管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務由縣醫(yī)院統(tǒng)一管理，做到“五統(tǒng)一”。一是統(tǒng)一管理規(guī)范，二是統(tǒng)一業(yè)務指導，三是統(tǒng)一人員培訓，四是統(tǒng)一設備、藥品采購和管理，五是統(tǒng)一工作考核[8]。③財務統(tǒng)一管理。通過制定和規(guī)范財務管理辦法、財務會計內控制度、工作人員績效考核、建設項目和設備購置管理、績效工資分配等制度，進一步加強財務統(tǒng)一管理[9，10]。

1.3.3 成效

對衛(wèi)生院管理由粗放式轉變?yōu)榫毣?，管理逐步?guī)范，制度更加完善，各項工作步入良性循環(huán)發(fā)展軌道；做到合理檢查合理用藥。這種緊密型的醫(yī)聯(lián)體效果較好，通過人員交流、培訓等，醫(yī)務人員業(yè)務技術水平得到提高，診療護理操作更加規(guī)范；通過增加醫(yī)療設備的投入、改善就醫(yī)環(huán)境，提高服務能力；通過縣醫(yī)院技術下沉、衛(wèi)生院進修學習、上下聯(lián)動，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合能力得到提升，能及時準確處理急危重癥患者，減少患者縣外就診人次，業(yè)務量增加。

1.3.4 問題

目前，臨床醫(yī)務人員的缺少，影響工作的推進。由于本地生源少、外地人才難留住及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度對縣鄉(xiāng)醫(yī)院業(yè)務發(fā)展有所影響，縣級醫(yī)療機構較難聘到住院醫(yī)師，臨床業(yè)務開展受到一定的影響，派員到衛(wèi)生院坐診工作實施有一定的困難。此外，目前醫(yī)院內尚未完善醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，未能實現(xiàn)縣鄉(xiāng)一體化醫(yī)療衛(wèi)生信息共享，也還需政府加大對基層衛(wèi)生醫(yī)療機構的基礎建設和醫(yī)療設備等的投入。醫(yī)保、新農合資金未能及時返還，沒有達到醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保的三醫(yī)聯(lián)動也影響著醫(yī)院的正常運作?；鶎俞t(yī)療機構在人員競崗入編、資金管理、經費支出等方面受到制約。

2 廣西醫(yī)聯(lián)體建設下醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展概況

2.1 醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量

全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構總體上呈上升趨勢，醫(yī)院總數(shù)增加，主要是民營醫(yī)院數(shù)量增加，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量變化不大，詳見表1。

表1 2013-2016年廣西衛(wèi)生機構數(shù)量發(fā)展情況 個

2.2 衛(wèi)生人力

由表2可知，2013-2016年全區(qū)衛(wèi)生人員總數(shù)量持續(xù)增加，各類型、各等級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的衛(wèi)生人員數(shù)量都有所增加。2016年醫(yī)院衛(wèi)生人力占全區(qū)衛(wèi)生人力的49.55%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構占36.92%。醫(yī)院中的衛(wèi)生人力又主要集中在公立醫(yī)院，占全區(qū)的45.72%，民營醫(yī)院的衛(wèi)生人力僅占全區(qū)的3.83%。一級醫(yī)院衛(wèi)生人力占比也非常小，僅有全區(qū)的2%，而二級、三級醫(yī)院衛(wèi)生人力相當，提示衛(wèi)生人力資源尚未真正下沉。

表2 2013-2016年廣西衛(wèi)生人員數(shù)量情況 人

2.3 醫(yī)療服務

2014-2016年全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次略有增加，醫(yī)院診療人次占全區(qū)比例呈上升趨勢，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次占比下降(見表3)?？傮w診療人次在增加，在分級診療制度推進、醫(yī)聯(lián)體積極建設的情況下，廣西基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的診療人次卻不增反減，提示到2016年廣西醫(yī)聯(lián)體建設和分級診療推進在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構成效尚未顯現(xiàn)。廣西和全國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次占比均在下降，提示廣西乃至全國的基層首診都尚未落實。截至2016年的數(shù)據(jù)，廣西乃至全國總體都還未達到《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》的工作目標，即基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量占總診療量比例≥65%。

3 討論

3.1 政府重視是關鍵

從玉林與上林的經歷可以看出政府對醫(yī)聯(lián)體建設的重要性，玉林醫(yī)療集團與上林縣鄉(xiāng)一體化都是由政府牽頭才組建而成，較成功的廣東深圳的羅湖醫(yī)療集團也是由政府先出臺實施方案，因此政府的支持和主導是醫(yī)聯(lián)體建設的巨大的動力因素。

玉林醫(yī)療集團的組建歷經坎坷，幾度因為政府領導的調整而停滯。不同的領導觀念不同，牽頭領導的更替，會加大醫(yī)聯(lián)體建設和運作的困難。因此政府做好頂層設計至關重要。

表3 2014-2016年廣西醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次數(shù)

3.2 避免形式主義醫(yī)聯(lián)體

醫(yī)聯(lián)體的建設大多都是靠政府牽頭保證實施的，而如果完全依賴行政干預手段，又很難調動成員單位的積極性和主動性。醫(yī)院消極應付政府任務，容易出現(xiàn)形式主義醫(yī)聯(lián)體，聯(lián)體不聯(lián)心，甚至上仇下，下違上[11]。

3.3 衛(wèi)生人力資源難下沉

分級診療制度希望醫(yī)療資源下沉，包括衛(wèi)生人力資源的下沉，在醫(yī)聯(lián)體建設中表現(xiàn)為上級醫(yī)院下派人才到下級醫(yī)療單位。但如果沒有好的利益分配制度，大醫(yī)院也想多吸收病人創(chuàng)收，也需要人才維持本部工作的開展，在這種情況下派出人員支持下級單位的工作就會很困難。因此，還需足夠的動力和機制才會讓大醫(yī)院真心幫扶下級醫(yī)療機構，讓衛(wèi)生人才自愿下基層。

4 建議

4.1 政府發(fā)揮好作用

政府要做好頂層設計，鼓勵醫(yī)聯(lián)體建設，但不是強制，要獎勵做得好的醫(yī)聯(lián)體。比如對核心醫(yī)院下派到下級醫(yī)療機構支援的衛(wèi)生人才進行一定的補貼，以鼓勵上級醫(yī)院幫扶下級醫(yī)院，促進醫(yī)聯(lián)體目標達成。同時也要避免形式主義醫(yī)聯(lián)體，要加強績效考核。

4.2 加強信息化建設

醫(yī)聯(lián)體的建設離不開信息化手段的支持。醫(yī)聯(lián)體內達到信息共享是實現(xiàn)分級診療、雙向轉診的關鍵。先進的信息技術有助于上級醫(yī)院幫扶偏遠地區(qū)的醫(yī)療機構，提高患者就醫(yī)的可及性；有利于促進醫(yī)聯(lián)體功能的發(fā)揮，提高醫(yī)聯(lián)體運轉效率[12]。廣西醫(yī)聯(lián)體建設中的?？坡?lián)盟和遠程醫(yī)療協(xié)作更要求加強信息化建設，同時資源共享也是節(jié)約成本和提高效率的有效途徑[13]。

4.3 發(fā)揮醫(yī)保的作用

醫(yī)聯(lián)體充分發(fā)揮其分級診療的職能關鍵在于醫(yī)保的杠桿作用。改變醫(yī)保的支付方式，調整報銷比例和醫(yī)療服務價格，引導患者合理就醫(yī)，使醫(yī)保統(tǒng)籌層級和醫(yī)聯(lián)體建立層級相統(tǒng)一。

4.4 公正對待民營醫(yī)院

分級診療體系的構建不能只依賴于公立醫(yī)院，民營醫(yī)院是中國醫(yī)療服務體系的重要補充，能夠彌補公立醫(yī)院在多樣化服務等方面的不足[14]。在社會辦醫(yī)背景下，吸納民營醫(yī)院加入分級轉診體系，形成多元辦醫(yī)格局，打破公立醫(yī)院壟斷，公立醫(yī)院與民營醫(yī)院相互補充、良性競爭、促進多贏，才是分級診療真正意義所在[15]。

總之，醫(yī)聯(lián)體建設是落實分級診療制度的關鍵，它與其他基本醫(yī)療衛(wèi)生制度密不可分。合理的分級診療制度和健康可持續(xù)的醫(yī)聯(lián)體建設，需要有效的現(xiàn)代醫(yī)院管理、高效的全民醫(yī)療保障制度、規(guī)范有序的藥品供應保障制度、嚴格規(guī)范的綜合監(jiān)管制度來保證實施。

廣西對醫(yī)聯(lián)體建設的積極探索效果雖還未突顯，但從總診療量上看到，其作用在技術下沉、基層醫(yī)療機構管理水平提升等方面已有所體現(xiàn)。量變是質變的基礎，建好醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)分級診療，是一項艱巨的任務，需要逐步完成。廣西醫(yī)聯(lián)體建設正處于“兩步走”[16]的第一階段，即建立制度框架階段，醫(yī)聯(lián)體建立并在內部初步形成較為科學的協(xié)作機制，才能進一步提高醫(yī)療資源利用效率和整體效益。