陳 蘭，楊 富，方 芳

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

近年來，我國護(hù)理信息化體系建設(shè)在醫(yī)療信息化建設(shè)的背景下迅速發(fā)展，已逐漸成為醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分。信息化的不斷完善與發(fā)展，催生了大數(shù)據(jù)時代的到來。隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，如何整合大數(shù)據(jù)與護(hù)理信息、優(yōu)化護(hù)理信息系統(tǒng)，讓其更好地服務(wù)于臨床，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)更高效、更優(yōu)質(zhì)與安全，是當(dāng)今護(hù)理信息化建設(shè)面臨的巨大挑戰(zhàn)。數(shù)據(jù)流是一種高速的、由只能以事先規(guī)定好的順序被讀取一遍或少數(shù)幾遍的數(shù)據(jù)項構(gòu)成的一個有序序列，具有實時性、無窮性、瞬時性及時序性等特點。數(shù)據(jù)流作為一種新型數(shù)據(jù)模型已廣泛出現(xiàn)在多種應(yīng)用領(lǐng)域，如天氣預(yù)報、海嘯與地震的預(yù)測及產(chǎn)品質(zhì)量檢測等［1-3］。鑒于此，2013年我院護(hù)理部以醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（hospital information system，HIS）、海泰系統(tǒng)（病歷記錄系統(tǒng)）、實驗室信息系統(tǒng)（laboratory information system，LIS）等建設(shè)為契機，與相關(guān)信息中心合作開發(fā)了基于數(shù)據(jù)流技術(shù)的臨床輸血流程信息系統(tǒng)，通過試運行并在全院推廣，規(guī)范了輸血流程，保障了用血安全。具體方法與結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

我院為三級甲等綜合醫(yī)院，開放床位2 500余張，臨床護(hù)理單元53個，護(hù)理人員1 680余名，輸血科工作人員共15名，年平均住院患者39 821例次，患者年平均輸血量537 150 mL。

圖1 交叉配血環(huán)節(jié)流程及質(zhì)控點

2 基于數(shù)據(jù)流技術(shù)的臨床輸血流程信息系統(tǒng)構(gòu)建

2.1 輸血關(guān)鍵環(huán)節(jié)的確立 流程的標(biāo)準(zhǔn)化是行為規(guī)范的準(zhǔn)則和質(zhì)量保障的前提。我院參照原衛(wèi)生部頒布的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》［4］構(gòu)建臨床輸血流程，將其分為交叉配血、血制品領(lǐng)取、血制品輸入3個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。同時根據(jù)3個關(guān)鍵環(huán)節(jié)設(shè)立以下質(zhì)控點：交叉配血2人核對的符合率、血制品質(zhì)量符合率、輸血2人核對符合率以及輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率。交叉配血環(huán)節(jié)包括試驗前準(zhǔn)備、實施及血標(biāo)本送檢3個步驟，詳見圖1。護(hù)士登錄系統(tǒng)接收到醫(yī)師開具的輸血醫(yī)囑后，打印用血申請單、交叉配血執(zhí)行單，做好血型匹配前的準(zhǔn)備工作。護(hù)士攜帶交叉配血執(zhí)行單及試管至患者床旁，采用手持個人數(shù)碼助理（personal digital assistant，PDA）掃描患者手腕帶二維碼，當(dāng)有異常蜂鳴聲時提示“高度警示，需重新核對患者身份”，確?；颊咝畔⒌臏?zhǔn)確性。為了確保雙人查對，改進(jìn)操作界面，當(dāng)一護(hù)士用PDA掃描交叉配血單及試管的二維碼并核對無誤確認(rèn)后，PDA上會自動跳出“請第2位護(hù)士進(jìn)行核對”提示，此時另一護(hù)士通過輸入工號及密碼登錄，進(jìn)行第2次的患者身份與醫(yī)囑信息核實，否則無法進(jìn)入下一步操作。必須兩人確認(rèn)無誤后才可進(jìn)行采血工作。交叉配血采集完畢后，由運送中心工勤人員攜帶用血證明、臨床輸血申請單以及血標(biāo)本等一起送至醫(yī)院輸血科，并執(zhí)行血制品領(lǐng)取環(huán)節(jié)流程（詳見圖2）。輸血科工作人員完成交叉配血工作后將“取血通知書”發(fā)送至護(hù)士站。病房護(hù)士打印并攜帶“取血通知書”至輸血科，與輸血科工作人員通過PDA掃描共同完成“三查十對”核對工作，此時PDA和電腦的PC端同時顯示“三查十對”的內(nèi)容，兩人逐項核對無誤且血制品質(zhì)量符合要求后方可取回至護(hù)士站。血制品輸入環(huán)節(jié)分為入科核對、輸血前核對、輸血觀察與記錄及血袋回收，見圖3。血制品取回病區(qū)后首先進(jìn)行入科掃描核對。輸血前核對工作同樣需要兩位護(hù)士進(jìn)行PDA掃描完成，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行輸血操作。輸血過程中，護(hù)士必須嚴(yán)密觀察患者情況以免出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，用PDA掃描并客觀記錄輸血過程中患者生命體征情況、其主訴與感受以及有無輸血不良反應(yīng)等，直至輸血結(jié)束。輸血結(jié)束后，護(hù)士用PDA掃描血袋確認(rèn)結(jié)束時間，并將客觀記錄同步到護(hù)理記錄單上（如發(fā)生輸血不良反應(yīng)，應(yīng)立即通知醫(yī)師并及時客觀記錄）。記錄完畢，護(hù)士將空血袋置于黃色醫(yī)療廢棄物垃圾袋內(nèi)，由病區(qū)工勤人員送至輸血科，輸血科工作人員掃描空血袋條碼確認(rèn)血袋回收時間。

圖2 血制品領(lǐng)取環(huán)節(jié)流程及質(zhì)控點

圖3 血制品輸入環(huán)節(jié)流程及質(zhì)控點

2.2 功能模塊設(shè)計 對PDA掃描的數(shù)據(jù)進(jìn)行管理，系統(tǒng)設(shè)計為數(shù)據(jù)預(yù)處理、數(shù)據(jù)處理、數(shù)據(jù)存儲及用戶交互4個功能模塊，見圖4。數(shù)據(jù)預(yù)處理是指對PDA掃描獲取的各種數(shù)據(jù)進(jìn)行過濾和轉(zhuǎn)換，得到有價值、可識別的數(shù)據(jù)后再以隊列形式保存于數(shù)據(jù)緩存區(qū)內(nèi)。數(shù)據(jù)處理是核心部分，主要是根據(jù)臨床輸血流程的監(jiān)控內(nèi)容或質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行干擾信息的數(shù)據(jù)剔除，根據(jù)輸血流程3個關(guān)鍵環(huán)節(jié)特定的規(guī)則進(jìn)行動態(tài)處理和甄別，以刪除錯誤或不合理的信息，最后將篩選后的信息保存于存儲模塊或?qū)Ｓ脭?shù)據(jù)庫，以備護(hù)理管理者進(jìn)行查詢。用戶交互模塊主要是指完成護(hù)理人員與系統(tǒng)的交互，顯示經(jīng)過數(shù)據(jù)預(yù)處理和處理模塊篩選后的數(shù)據(jù)，同時顯示錯誤或違規(guī)操作報警提示信息；護(hù)理管理者通過此模塊對存儲數(shù)據(jù)進(jìn)行各種操作，對存儲模塊中的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行監(jiān)控與反饋。數(shù)據(jù)存儲模塊主要是根據(jù)預(yù)先定義的提示和查詢規(guī)則等保存輸血流程3大關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控點的數(shù)據(jù)及其輸血過程中的醫(yī)療數(shù)據(jù)等。

2.3 數(shù)據(jù)處理及存儲規(guī)則的設(shè)定 在臨床用血過程中，除血型匹配外，血制品質(zhì)量是否符合要求也至關(guān)重要。報警規(guī)則的設(shè)定是結(jié)合臨床實際情況，當(dāng)掃描錯誤信息或流程規(guī)范執(zhí)行錯誤時出現(xiàn)報警提示。質(zhì)量控制的規(guī)則設(shè)定是根據(jù)輸血流程3大關(guān)鍵環(huán)節(jié)作為數(shù)據(jù)采集點，設(shè)定“交叉配血前—取血中—輸血前”兩人核對及其相應(yīng)核對內(nèi)容，當(dāng)核對執(zhí)行正確時記錄一個數(shù)據(jù)。輸血時病情監(jiān)測數(shù)據(jù)記錄間隔時間設(shè)定為輸血后15 min、輸血期間每小時及輸血結(jié)束時，且當(dāng)出現(xiàn)輸血不良發(fā)應(yīng)時可隨時進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄。數(shù)據(jù)流技術(shù)就是依據(jù)上述的規(guī)則與對應(yīng)的記錄，對輸血流程和輸血記錄的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行實時自動分析和監(jiān)控，將輸血流程3大關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)控點數(shù)據(jù)進(jìn)行捕捉記錄并合理存儲。

圖4 基于數(shù)據(jù)流技術(shù)的臨床輸血信息系統(tǒng)設(shè)計

3 效果評價

3.1 臨床輸血流程信息系統(tǒng)對我院臨床輸血安全管理的影響 通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、輸血信息系統(tǒng)及PDA收集相關(guān)數(shù)據(jù)并計算相關(guān)操作的執(zhí)行規(guī)范率，以評價輸血信息系統(tǒng)管理的效果。用血申請單規(guī)范率＝規(guī)范單數(shù)／總申請單數(shù)×100%，輸血項目查對齊全率＝查對齊全次數(shù)／總輸血次數(shù)×100%，血標(biāo)本合格率＝標(biāo)本合格次數(shù)／總抽取標(biāo)本次數(shù)×100%，血制品發(fā)放準(zhǔn)確率＝發(fā)放準(zhǔn)確次數(shù)／總發(fā)放次數(shù)×100%，輸血過程觀察記錄規(guī)范率＝觀察記錄規(guī)范次數(shù)／總觀察記錄次數(shù)×100%，輸血后血袋處理規(guī)范率＝規(guī)范處理血袋數(shù)／總輸血袋數(shù)×100%。臨床輸血流程信息系統(tǒng)應(yīng)用對我院臨床輸血安全管理的影響見表1。

3.2 臨床輸血信息系統(tǒng)構(gòu)建以來全院用血情況及輸血質(zhì)量控制指標(biāo) 自2015年7月基于數(shù)據(jù)流技術(shù)的臨床輸血流程信息系統(tǒng)運用以來，我院住院患者臨床輸血申請總數(shù)為3 376次，取血總量為8 813袋，臨床用血人數(shù)1 044例次。在輸血確認(rèn)總數(shù)上升的前提下，輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率下降0.02%。具體臨床輸血流程過程與質(zhì)量控制指標(biāo)情況見表2。

表1 臨床輸血流程信息系統(tǒng)應(yīng)用前后輸血項目執(zhí)行規(guī)范率 （%）

表2 臨床輸血信息系統(tǒng)應(yīng)用后臨床輸血質(zhì)量控制指標(biāo)情況 （%）

4 討論

4.1 輸血流程信息系統(tǒng)提高了臨床輸血安全 輸血是急救和疾病治療的重要措施之一，在臨床上應(yīng)用廣泛；但輸血又是一個高風(fēng)險的過程，任何一個細(xì)節(jié)的疏忽或差錯就會危及患者的生命，對其造成巨大的精神、身體傷害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5-6］。因此，保障輸血安全是輸血管理的首要任務(wù)。傳統(tǒng)的輸血流程往往采用手工填寫、人工核對等方法，使得輸血工作存在一些安全隱患，如患者身份識別缺乏唯一性、血樣標(biāo)本采集錯誤、輸血執(zhí)行者及實際執(zhí)行時間難以查詢等［7］。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)報道，輸血過程中人為造成的差錯占輸血相關(guān)差錯的50%［8］。在“以患者為中心”的醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)院信息化發(fā)展在促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的同時，對提高患者醫(yī)療安全水平也起著重要作用。目前，我國輸血信息系統(tǒng)眾多、功能不一，也存在著不安全因素［9-11］。有調(diào)查表明，輸血信息系統(tǒng)存在著軟件因素與人為因素方面的隱患，主要表現(xiàn)在輸血前檢查隱患、輸血申請及其審核隱患、血標(biāo)本抽取隱患以及輸血監(jiān)管隱患等［12］。因此，必須建立規(guī)范、全面、可靠、完善的輸血信息管理系統(tǒng)以保障臨床輸血安全、高效、快捷。本研究將“兩人核對”原則植入輸血流程信息系統(tǒng)，強制執(zhí)行雙人登錄核對操作，在一定程度上規(guī)避了輸血風(fēng)險因素，保證了患者、血標(biāo)本、血制品的準(zhǔn)確性，加強了輸血過程中的安全管理；通過信息條碼或二維碼對血標(biāo)本采集、患者身份識別及醫(yī)囑的執(zhí)行進(jìn)行確認(rèn)，其唯一性保障了患者接受輸血治療的正確性。我院自2015年7月臨床輸血流程信息系統(tǒng)運用以來，交叉配血前與輸血前的“兩人核對”符合率為100%，血制品質(zhì)量符合率為100%。

4.2 數(shù)據(jù)流信息系統(tǒng)提升了輸血護(hù)理質(zhì)量 臨床用血安全是護(hù)理工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，也是護(hù)理質(zhì)量的重要考核指標(biāo)之一。傳統(tǒng)輸血護(hù)理的手工記錄不僅流程繁瑣、耗時，而且存在漏記、補記、記錄隨意性大、不易追蹤與查詢等弊端，使輸血護(hù)理工作缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，難以保障輸血護(hù)理質(zhì)量。同時，傳統(tǒng)輸血護(hù)理工作存在著輸血監(jiān)管疏忽等隱患，易造成人為因素的輸血差錯。護(hù)理信息系統(tǒng)具有及時收集、快速處理以及儲存數(shù)據(jù)等優(yōu)勢，促進(jìn)了我國護(hù)理工作和管理模式現(xiàn)代化進(jìn)程，保證了臨床有效護(hù)理時數(shù)，解放了護(hù)理人力資源，實現(xiàn)了護(hù)理工作網(wǎng)絡(luò)辦公，推動了臨床護(hù)理管理工作［12-13］。基于數(shù)據(jù)流技術(shù)的輸血流程信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了信息化的數(shù)據(jù)流向控制，通過PAD掃描信息采集、評估系統(tǒng)、操作執(zhí)行和記錄系統(tǒng)等相關(guān)信息與數(shù)據(jù)形成了信息系統(tǒng)的主動提示、系統(tǒng)內(nèi)部自動監(jiān)測、不良事件統(tǒng)計和實時推送的過程質(zhì)量控制。我院自2015年7月以來，住院患者輸血申請共3 376例次，完成臨床用血人數(shù)1 044例，輸血不良反應(yīng)發(fā)生率僅為0.55%。通過數(shù)據(jù)流技術(shù)提取過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量之間的關(guān)鍵評價指標(biāo)，有效地實現(xiàn)了輸血護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控。項目啟動初期對常見遺漏項目通過數(shù)據(jù)分析后，進(jìn)行加粗加深提示，設(shè)置關(guān)鍵步驟提醒。用血申請單填寫過程設(shè)置智能提醒，有效提醒醫(yī)務(wù)人員完成每一個選項不要遺漏，用血申請單規(guī)范率從95.17%提高至99.91%。輸血信息系統(tǒng)強化了輸血“三查十對”，設(shè)置了強制性的智能框以起到提醒作用。每位護(hù)士以及輸血科人員都必須按流程依次核查輸血的10個項目并對血制品質(zhì)量進(jìn)行檢查，全程掃描并準(zhǔn)確記錄輸血各環(huán)節(jié)時間節(jié)點，以及發(fā)放人、申領(lǐng)人、核對人等信息，從而確保了查對齊全率與血制品發(fā)放準(zhǔn)確率均提高至100%。針對輸血全過程，我們設(shè)置了過程時間節(jié)點信息掃描并自動記錄執(zhí)行者，同時可一鍵導(dǎo)入到護(hù)理記錄單，保證醫(yī)療記錄客觀完整，規(guī)范了輸血過程觀察記錄，使輸血過程觀察記錄規(guī)范率達(dá)100%。輸血后血袋處理規(guī)范率也因為信息的掃描和控制而提升至99.97%。通過與輸血科掃描系統(tǒng)的兼容，從輸血后護(hù)士即刻處理血袋至工勤人員回收掃描，系統(tǒng)均能客觀反映出時間節(jié)點，起到很好的后期追溯作用。此外，信息化輸血管理增加了護(hù)士的床旁服務(wù)時間，增進(jìn)了護(hù)患交流與溝通，提高了護(hù)士與患者滿意度，推進(jìn)了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”。

5 小結(jié)

輸血流程信息系統(tǒng)的構(gòu)建，強調(diào)流程規(guī)范性，注重雙人查對原則，規(guī)避了人為因素隱患。將數(shù)據(jù)流技術(shù)應(yīng)用于輸血流程信息系統(tǒng)中，便于護(hù)理管理者動態(tài)了解輸血流程的執(zhí)行情況，可實時動態(tài)地進(jìn)行輸血過程質(zhì)量監(jiān)控與管理，以確保臨床用血準(zhǔn)確高效。