陸海東

（315000 寧波三益司法鑒定所 浙江 寧波）

一、簡要案情

方某，男，48歲，2018年1月23日，因交通事故致右足脫套傷。查體：右足完全毀形，足趾末端血運(yùn)不良，呈現(xiàn)蒼白色。傷口內(nèi)沙塵、襪子碎屑等異物很多，粘附在皮膚、皮下組織、跖骨、跟骨及距骨上面，右足內(nèi)側(cè)約20×5cm創(chuàng)口，足背及足底皮膚脫套，趾跖關(guān)節(jié)、跗骨間關(guān)節(jié)骨折脫位嚴(yán)重，跟骨粉碎嚴(yán)重，并且有3×5×3cm的骨質(zhì)缺損，右足活動明顯受限。X線片示右足多發(fā)骨折脫位，錯(cuò)位明顯。入院后行“右足清創(chuàng)探查術(shù)+跖跗關(guān)節(jié)固定+跗骨間關(guān)節(jié)固定+跟骨切復(fù)內(nèi)固定術(shù)”、“右足清創(chuàng)+VSD覆蓋+異體皮植皮術(shù)”、“右足清創(chuàng)+左背闊肌肌皮瓣游離移植+左大腿取皮右足創(chuàng)面整復(fù)手術(shù)”、“清創(chuàng)+右足局部肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面+左大腿取皮植皮術(shù)”、“右足移植皮瓣修整術(shù)”。2019年6月2日行右足底皮瓣修薄術(shù)。出院診斷：右足毀損傷。

二、法醫(yī)學(xué)檢查

方某于2019年8月25日委托本所進(jìn)行司法鑒定。查體見右足底跖骨頭部至右小腿下段后側(cè)可見一23.0×29.0cm植皮區(qū)，臃腫，足弓消失，右踝關(guān)節(jié)活動功能部分受限，右足趾活動功能喪失，右足背可見一9.0×6.0cm疤痕。（附圖1）

2018年1月23 日某醫(yī)院的X線片見右足多發(fā)骨折，關(guān)節(jié)脫位，右跟骨毀損（附圖2）。2018年1月25日的X線片見右足多發(fā)骨折伴關(guān)節(jié)脫位克氏針內(nèi)固定術(shù)后，右跟骨可見小骨片分離，右踝關(guān)節(jié)在位。2019年5月30日某醫(yī)院的X線片見右足第一跖骨近段、多發(fā)跗骨、跟骨、距骨部分骨質(zhì)缺如，跗骨處可見三枚克氏針。

三、鑒定意見的分歧

根據(jù)上述病史資料記載、影像學(xué)片顯示、法醫(yī)學(xué)活體檢查結(jié)果，對于這類案件存在以下幾種觀點(diǎn)：①根據(jù)足弓結(jié)構(gòu)破壞程度進(jìn)行定級；②根據(jù)足趾活動功能喪失情況進(jìn)行定級；③由于右足毀損傷經(jīng)植皮手術(shù)后，足底皮膚結(jié)構(gòu)破壞，根據(jù)其遠(yuǎn)距離活動受限進(jìn)行定級。

四、討論

（一）足部皮膚解剖及功能

足是人體的一個(gè)重要器官,足底皮膚軟組織的缺損在足部創(chuàng)傷中較為常見,其中燒傷、機(jī)械創(chuàng)傷以及慢性疾病導(dǎo)致的潰瘍（如糖尿?。┦窃斐勺愕灼つw軟組織缺損及功能喪失的主要原因。從組織學(xué)結(jié)構(gòu)上看,足底皮膚軟組織和人體其他部位的皮膚軟組織存在一定的差異。足底皮膚致密,具有較厚的角質(zhì)層,皮下組織結(jié)實(shí)并有脂肪墊,可緩沖足底壓力對神經(jīng)和血管的壓迫。足底皮膚組織中有垂直走形的纖維與足底肌肉的腱膜相連,可有效地限制皮膚過度移動,形成“皮膚連接”。同時(shí),足底皮膚組織中的脂肪墊內(nèi)充滿了散在的細(xì)小而強(qiáng)韌的結(jié)締組織纖維束,可固定皮膚,限制脂肪移位,它們的排列方向與承受的主要壓力方向相適應(yīng)。因此,足底皮膚具有耐磨、耐壓、承重的功能,并且有不打滑和不同部位厚度不同的特點(diǎn),有利于行走和負(fù)重時(shí)的穩(wěn)定。目前國內(nèi)、外對足底皮膚軟組織缺損主要是通過皮瓣移植來進(jìn)行修復(fù)。利用患者的健康部位來修復(fù)足底皮膚軟組織的缺損,雖然對足底皮膚的感覺恢復(fù)、足底厚度及耐磨、耐壓方面有一定改善,但是移植皮瓣(除足底內(nèi)、外側(cè)皮瓣)愈合后缺少足底皮膚組織的特有結(jié)構(gòu),易造成移植修復(fù)后足底皮膚出現(xiàn)反復(fù)潰瘍和移植皮瓣在行走負(fù)重時(shí)出現(xiàn)的“足底打滑”現(xiàn)象。

（二）傷殘等級評定

（1）足跟、足外側(cè)緣、拇趾基底部為身體重力的支持點(diǎn)，也是構(gòu)成足部內(nèi)側(cè)縱弓、外側(cè)縱弓和橫弓的組成骨，足弓是維持身體平衡的重要結(jié)構(gòu)，足弓具有彈性，吸收震蕩、負(fù)重，完成行走、跑跳等工作。復(fù)讀2019年5月30日的X線片可見右足第一跖骨近段、多發(fā)跗骨、跟骨、距骨部分骨質(zhì)缺如。由此可知，其足弓已完全破壞，并且足底部身體重力的支持點(diǎn)也破壞，故而其行走、跑跳等動作將受到明顯影響。

（2）被鑒定人足底皮膚脫套經(jīng)植皮修復(fù)后，其足底皮膚原有結(jié)構(gòu)已經(jīng)破壞，原有的耐磨、耐壓、承重功能喪失，對其行走和負(fù)重時(shí)的穩(wěn)定造成明顯的影響，并且容易出現(xiàn)反復(fù)潰瘍和在行走負(fù)重時(shí)出現(xiàn)的“足底打滑”現(xiàn)象，故而其遠(yuǎn)距離活動能力明顯受限。

（3）被鑒定人目前右足趾活動功能喪失，可由于右足第一跖骨近段、多發(fā)跗骨、跟骨、距骨部分骨質(zhì)缺如、右足底及足背皮膚脫套傷后所致。

五、結(jié)束語

綜上所述，被鑒定人發(fā)生交通事故時(shí)，傷勢比較嚴(yán)重，醫(yī)生為保留其右足的功能及形態(tài)，進(jìn)行了皮膚移植修復(fù)等手術(shù)治療，但是，由于進(jìn)行足底移植皮瓣手術(shù)的自身特點(diǎn)所限，故無法恢復(fù)它原有組織學(xué)特點(diǎn)。并且損傷時(shí)足部組成骨損傷嚴(yán)重，骨質(zhì)缺損較多，故而其足弓結(jié)構(gòu)完全破壞。再者，在上述損傷基礎(chǔ)的影響下，又造成其右足趾活動功能喪失。在上述因素影響下，雖然右足的形態(tài)得以保留，但是其右足的功能已完全喪失，而且不可逆，造成其今后遠(yuǎn)距離活動受限。因此，依照我國《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)附則6.1條，比照附錄A.8）條之規(guī)定，綜合評定為八級傷殘。

附圖：

附圖1

附圖2