劉繼軒 崔倪 劉亞芳 宋玉娥 邊曉磊 董欣潔 陳曉帥 倪勁松

圖1～4 患者，女，64歲，發(fā)現(xiàn)右耳前下腫物6個(gè)月。圖1顯示腫物呈囊實(shí)性，實(shí)性區(qū)由上皮成分和淋巴樣組織構(gòu)成，腫瘤界限清楚，有纖維包膜，周圍可見正常的腮腺組織(HE ×40)。圖2顯示在Warthin瘤的淋巴間質(zhì)中可見干酪樣壞死(HE ×40)。圖3顯示高倍鏡下見干酪樣壞死周圍有類上皮細(xì)胞增生(HE ×100)。圖4顯示在部分區(qū)域可見到典型的朗格漢斯巨細(xì)胞(HE ×100)

患者，女，64歲。發(fā)現(xiàn)右耳前下腫物6個(gè)月，于2015年11月入院。入院后體格檢查：于右耳廓前下方腮腺區(qū)可觸及2.0 cm×1.8 cm大小腫物，質(zhì)韌，活動(dòng)度尚可，無壓痛，胸部X線攝影未見異常。腮腺彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)耳前腮腺近下極囊實(shí)性低回聲，考慮腮腺腫物。在局部麻醉下行腫塊完整切除。

病理檢查：肉眼所見褐色類圓形腫物1個(gè)，體積2.0 cm×1.8 cm×1.5 cm，包膜完整，切面呈囊實(shí)性，灰褐色、質(zhì)軟，切面局灶區(qū)域呈淡黃色。鏡下觀察：腫瘤邊界清楚，可見纖維包膜，其外圍為正常腮腺組織，實(shí)性區(qū)由雙層上皮和淋巴樣成分構(gòu)成乳頭狀結(jié)構(gòu)(圖1)，腔面細(xì)胞呈嗜酸性、高柱狀，細(xì)胞表面有頂漿分泌泡，偶爾可見纖毛結(jié)構(gòu)，深部為一層扁平的基底層細(xì)胞，含少量嗜酸性胞質(zhì)，兩層細(xì)胞均無明顯的不典型性，未見核分裂象，間質(zhì)的淋巴樣組織內(nèi)可見大量的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞，部分區(qū)域可見生發(fā)中心形成；局灶區(qū)域可見結(jié)核性肉芽腫形成，其中央?yún)^(qū)見干酪樣壞死，周圍上皮樣細(xì)胞增生(圖2，3)，并見朗格漢斯巨細(xì)胞(圖4)，周圍可見纖維結(jié)締組織。病理診斷為淋巴乳頭狀囊腺瘤(Warthin瘤)，局部伴結(jié)核病變。腫物切除后進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療6個(gè)月[6R-H-E方案：異煙肼(0.3 g/d)、利福平(0.45 g/d)、乙胺丁醇(0.75 g/d)，每日1次，6個(gè)月]。隨訪2年，局部無復(fù)發(fā)，患者肺部及全身影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

討論腮腺Warthin瘤內(nèi)并發(fā)結(jié)核病的病例罕見，檢索國外近年文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)報(bào)道有9例[1-2]，而國內(nèi)未見類似報(bào)道。分析國外文獻(xiàn)報(bào)道的9例患者及筆者報(bào)告患者，可見絕大部分患者為老年人，男性居多。患者常表現(xiàn)為腮腺區(qū)域的光滑腫物，界限清楚，可伴或不伴腫脹，部分患者會(huì)出現(xiàn)低熱、盜汗及乏力等結(jié)核病相關(guān)癥狀。但是上述幾例患者的胸部X線攝影并未見異常，本例患者也沒有發(fā)現(xiàn)異常。

Warthin瘤是發(fā)生在腮腺的第二常見的腫瘤，約占腮腺腫瘤的14%～30%[3]。Warthin瘤的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但一般認(rèn)為，這些腫瘤大部分是起源于之前就存在于腮腺內(nèi)淋巴組織或腮腺周圍淋巴組織內(nèi)的異位唾液腺導(dǎo)管上皮。有報(bào)道稱Warthin瘤的淋巴間質(zhì)可發(fā)生淋巴瘤及轉(zhuǎn)移瘤[4-5]，故有學(xué)者認(rèn)為Warthin瘤的淋巴間質(zhì)相當(dāng)于一個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)[6]。腮腺區(qū)域發(fā)生的結(jié)核病變較少見，且大部分為腮腺內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，腮腺實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)核病變極其少見。腮腺淋巴結(jié)結(jié)核感染途徑多為由口、鼻至扁桃體經(jīng)咽淋巴管、頸淋巴管至腮腺內(nèi)淋巴結(jié)[7]。本例腮腺Warthin瘤患者內(nèi)出現(xiàn)結(jié)核病灶，可能為結(jié)核分枝桿菌經(jīng)由上述途徑，最終進(jìn)入Warthin瘤內(nèi)的淋巴間質(zhì)內(nèi)而造成的結(jié)核感染。

結(jié)核病常表現(xiàn)典型或不典型的形態(tài)學(xué)特征，為了尋求和其他肉芽腫性疾病進(jìn)行鑒別診斷，需要進(jìn)一步進(jìn)行抗酸染色和結(jié)核分枝桿菌基因檢測。筆者在本例患者腮腺Warthin瘤間質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)了肉芽腫伴干酪樣壞死，外周有纖維結(jié)締組織和慢性炎細(xì)胞浸潤，周邊可見朗格漢斯巨細(xì)胞，這些典型的鏡下改變提示伴有結(jié)核病[8]。對患者進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療后，患者并沒有復(fù)發(fā)證實(shí)了結(jié)核病的診斷。

目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腮腺Warthin瘤可以采用腫塊連同周圍部分腺體及淋巴結(jié)區(qū)域性切除，這樣既可以徹底切除腫瘤、防止復(fù)發(fā)，又可以保留腺體功能，縮短手術(shù)時(shí)間，減少面神經(jīng)損傷[9]。而腮腺區(qū)域結(jié)核可采用病灶切除聯(lián)合規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療，從而減少復(fù)發(fā)[10]。綜上所述，腮腺Warthin 瘤并發(fā)結(jié)核可以采取腫物及周圍部分腺體及淋巴結(jié)區(qū)域性切除，術(shù)后給予規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療。

典型的Warthin瘤通常不會(huì)被誤診，但腮腺內(nèi)和腮腺周圍淋巴結(jié)的囊性轉(zhuǎn)移瘤常需要進(jìn)行鑒別，這些轉(zhuǎn)移瘤通常有明顯的異型性，核分裂象多見，并且常伴隨明顯的凝固性壞死。由于本例患者Warthin瘤并發(fā)結(jié)核病，在腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)了干酪樣壞死，在HE染色中，這種壞死與腫瘤性壞死難以鑒別，可以通過網(wǎng)狀纖維染色來判定壞死性質(zhì)，腫瘤內(nèi)的凝固性壞死中，網(wǎng)狀纖維明顯減少，而在干酪樣壞死中，網(wǎng)狀纖維完全消失[11]。由于本例患者Warthin瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)的上皮細(xì)胞溫和、一致，未見核分裂象，核仁不明顯，不存在惡性腫瘤的形態(tài)特征，所以筆者并沒有進(jìn)行網(wǎng)狀纖維染色來驗(yàn)證壞死性質(zhì)。另一個(gè)需要鑒別的腫瘤是Warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌，Warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺乳頭狀癌一種罕見亞型；Apel等[12]于1995年首次報(bào)道，腫瘤在形態(tài)學(xué)非常類似Warthin瘤。但Warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌中，上皮細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)明顯的乳頭狀癌的核特征，即“磨玻璃樣”核，核溝、核內(nèi)包涵體形成等形態(tài)特點(diǎn)，如果在組織學(xué)形態(tài)上難以鑒別，可以利用免疫組織化學(xué)染色，因?yàn)閃arthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌的上皮細(xì)胞表達(dá)甲狀腺球蛋白，而Warthin瘤不表達(dá)甲狀腺球蛋白。