曹怡 張少茹 張?zhí)烊A 蔣華林 任丹 李艷 任靜 劉海妮 華中秋

2015年，我國結核病的發(fā)病率和死亡率在所有法定傳染病中位居第二位，結核病疫情仍很嚴重[1]。由于人口密集，人員流動性大，學生處于內分泌系統(tǒng)變化較大的青春后期等因素，導致學校成為結核病暴發(fā)的重要場所[2]。近年來，學校結核病暴發(fā)時有發(fā)生[3-4]；文獻相關數(shù)據(jù)顯示：2009—2013年全國共報告學校結核病暴發(fā)疫情21起[5]，對學生身體健康、學校正常教學秩序及社會穩(wěn)定均造成了不良影響。學生結核病防治知識和行為缺乏是導致學校疫情頻發(fā)的重要原因之一[6]。

目前，“知信行(KAP)”理論已經(jīng)廣泛應用于結核病領域并開展了大量研究[7-9]，多為描述性研究和運用單因素或多因素分析的影響因素研究，從理論作用機制方面出發(fā)進行研究的文獻報道甚少。結構方程模型(structural equation modeling, SEM)是基于變量的協(xié)方差矩陣來分析變量之間關系的一種統(tǒng)計方法，它將一些無法直接觀測、由多個可以直接測量的變量(觀察變量)反映的指標稱為潛變量，相較于傳統(tǒng)的統(tǒng)計分析方法，SEM分析不僅能夠處理測量誤差，而且能夠探求無法直接觀測的潛變量之間的關系[10]，定量評估潛變量間的直接和間接作用[11]，已逐漸應用于醫(yī)學研究領域[12-14]。因此，本研究擬通過SEM調查西安市高校學生結核病防治KAP現(xiàn)狀，并根據(jù)KAP理論建立SEM(KAP模型)，分析其基本信息、個人史、知識、態(tài)度、行為之間的作用機制，為相關部門開展和調整高校結核病防治策略提供依據(jù)。

對象和方法

一、調查對象及抽樣方法

SEM分析要求樣本量為條目數(shù)的10～20倍[15]，本次調查共包括36個條目，考慮20%的失訪率和無效率，樣本量應為432～864名。于2016年12月至2017年3月，采用分層整群抽樣的方法進行抽樣調查，首先將西安市非醫(yī)學一類本科、二類本科、三類本科及?？圃盒＿M行編號，并通過隨機數(shù)字表法在各類型院校中隨機選取1所作為研究現(xiàn)場；西安市一類本科、二類本科、三類本科及?？品轻t(yī)學院校分別有15、10、17、20所，根據(jù)每個層次抽取一所學校的原則進行抽取，最初抽取的院校為陜西師范大學、西安財經(jīng)學院、西安建筑科技大學華清學院、西安航空學院，再通過抽簽法，在各所高校中抽取2個學院，并按照班號在所選學院的各年級隨機抽取1個班級，對班級內所有在校學生進行調查，共調查了30個班級851名在校學生，符合樣本量要求。共回收有效問卷808份，有效率為94.9%。

調查對象的納入標準：(1)西安市非醫(yī)學專業(yè)大學生；(2)知情同意。排除標準為：患過結核病的學生。

二、研究方法

1. 現(xiàn)場調查：采用問卷調查法收集數(shù)據(jù)。問卷包括：(1)自行設計的一般情況調查問卷，主要包括調查對象的基本信息(性別、年齡等)及個人史(是否接受過結核病健康教育、親朋好友中是否有人患過結核病)，共11個條目；(2)中國疾病預防控制中心設計的全國公眾結核病防治知識信念行為調查問卷，包括結核病防治知識、態(tài)度、行為三部分內容，共25個條目，其中知識部分包括衛(wèi)生知識(結核病病因、傳播途徑、預防及治療等)和政策知識(結核病定點醫(yī)院及免費政策等)；具體見參考文獻[16]。該問卷曾用于包括大學生群體在內的公眾結核病KAP調查。調查對象現(xiàn)場自行閱讀并填寫問卷，問卷當場發(fā)放，當場回收。本研究對問卷信度進行考評，其Cronbach’α系數(shù)為0.706，符合α系數(shù)大于0.7的要求，問卷內部一致性較好。Cronbach’α系數(shù)是常用的衡量量表可靠性的方法，用于評估測驗內部一致性，常作為信度的評價指標之一。Cronbach’α系數(shù)達到0.7或更高認為一致性信度較好，達到0.8或更高即認為一致性信度很好。

2. 質量控制：現(xiàn)場調查由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的研究生擔任調查員，調查過程中避免使用誘導性和暗示性的語言；數(shù)據(jù)錄入前檢查問卷填寫情況，剔除無效問卷，并采用雙人雙錄入法進行數(shù)據(jù)錄入，保證數(shù)據(jù)的準確性。

三、統(tǒng)計學處理

應用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 20.0軟件對調查對象的一般情況和KAP現(xiàn)狀進行描述性分析；選取基本信息、個人史，以及結核病防治知識、態(tài)度、行為作為潛變量，利用Amos 21.0軟件構建西安市大學生結核病防治KAP模型，分析潛變量間的相互作用機制，采用極大似然法進行參數(shù)估計，設置檢驗水準α=0.05，并采用漸進殘差均方和平方根(RMSEA)、適配度指數(shù)(GFI)、調整后適配度指數(shù)(AGFI)、比較適配度指數(shù)(CFI)、增值適配度指數(shù)(IFI)評價模型的擬合效果。

對象和方法

一、一般資料

本研究共調查西安市非醫(yī)學專業(yè)大學生851名，回收問卷851份，其中有效問卷808份。調查對象平均年齡為(21.58±1.68)歲。808例調查對象的一般資料見表1。

表1 社會人口學特征在808例調查對象中的分布a

續(xù)表1

注a：調查對象的社會人口學特征包括調查對象的基本信息(9個條目)和個人史(2個條目)兩部分內容，共計11個條目，其中基本信息中的年齡條目未在表中列出

二、學生結核病防治KAP現(xiàn)狀

結核病衛(wèi)生知識滿分為18分，政策知識滿分為4分，兩部分得分分別為(8.20±4.06)分和(1.69±1.27)分。防治知識部分中，結核病防治核心信息總知曉率為45.0%(1820/4040)，結核病防治知識單一知曉率見表2。學生結核病正性態(tài)度總持有率為70.8%(1715/2424)，正性態(tài)度持有率最低的條目是“假如你的鄰居或同事得了肺結核，你會怎樣對待他/她”，僅為19.3%。結核病防治正性行為總持有率為37.1%(600/1616)。具體見表3。

表2 結核病防治單一知識在808名大學生中的知曉情況

注a：結核病防治核心信息對應的條目

表3 結核病正性防治態(tài)度和正性防治行為在808名大學生中的持有情況

三、學生結核病KAP模型分析

1. 模型的構建和擬合：根據(jù)KAP理論和相關專業(yè)知識，確定基本信息、個人史、結核病防治知識、結核病防治態(tài)度、結核病防治行為作為潛變量，建立大學生結核病防治KAP的初始模型，具體賦值見表4。采用最大似然法進行參數(shù)估計，假設檢驗結果顯示，“基本信息”對“結核病防治知識”[臨界比(CR)=-0.68，P=0.500]、“結核病防治態(tài)度”(CR=-1.44，P=0.890)、“結核病防治行為”(CR=-1.96，P=0.500)，“個人史”對“結核病防治態(tài)度”(CR=-1.67，P=0.100)、“行為”(CR=-1.60，P=0.110)影響的路徑系數(shù)均無統(tǒng)計學意義，故刪除相應路徑。最終SEM達到適配的標準，RMSEA、GFI、AGFI、CFI、IFI等各項指標均達到標準，見表5。模式圖根據(jù)KAP理論構建，在Amos軟件的繪圖區(qū)域繪制，再通過設置相應參數(shù)進行計算，即可得到相應的路徑系數(shù)。模型各路徑的標準化系數(shù)見圖1。

注 橢圓代表潛變量，長方形代表觀察變量；e1～e9為測量變量的誤差項，S1～S3為潛變量的殘差項；潛變量間的箭頭代表直接效應，箭頭起始點為因變量，指向果變量，箭頭上的系數(shù)為相應的路徑系數(shù)；D9～10、K1～2、A1～3、P1～2各項指代內容見表4圖1 西安市大學生結核病防治KAP模型

2. 結核病防治KAP影響因素的SEM分析：對模型各觀察變量與潛變量之間的回歸系數(shù)進行假設檢驗，結果顯示P值均<0.05，說明觀察變量能夠很好地反映各自的潛變量。SEM分析結果顯示：學生結核病防治知識對態(tài)度產生正向影響，直接效應值為0.31(CR=4.10，P=0.002)；學生結核病防治知識對防治行為的影響最大，總效應值為0.74，其中直接效應值為0.69(CR=8.38，P=0.003)，通過態(tài)度對行為產生影響的間接效應值為0.05(P=0.003)；個人史對行為的間接效應值分別為0.45(P=0.001)；態(tài)度對行為影響最小，其直接效應值為0.16(CR=2.79，P=0.007)。具體見表6。

表4 模型中的相關變量及賦值

注年齡、結核病防治衛(wèi)生知識、結核病防治政策知識以計量資料的形式進入模型，故賦值為其真實年齡或得分；“潛變量或實測變量”各項目括號中內容為相應測量變量在模型中的表示方式

表5 西安市大學生結核病防治KAP模型整體擬合效果

注RMSEA：漸進殘差均方和平方根；GFI：適配度指數(shù)、AGFI：調整后適配度指數(shù)；CFI：比較適配度指數(shù)；IFI：增值適配度指數(shù)

表6 大學生結核病防治KAP模型中個人史、知識、態(tài)度與行為間的作用機制

注影響路徑按照相應路徑的總效應大小進行排序；總效應=直接效應+間接效應；“-”表示相應的效應不存在；間接效應通過相應直接效應相乘得出，無CR值

討 論

西安市高校大學生結核病防治相關知識掌握程度不盡理想，結核病核心信息總知曉率為45.0%，遠低于2015年全國公眾結核病防治核心信息知曉率(74.5%)[17]，與《“十三五”全國結核病防治規(guī)劃》中公眾結核病防治知識知曉率達到85%的要求更是相差甚遠[18]。本研究發(fā)現(xiàn)：雖然所有學生均聽說過結核病，81.2%的學生知道肺結核是一種傳染病，但對于肺結核的傳播途徑、傳染性、危害、預防治療措施等細節(jié)問題的知曉率甚低，這提示西安市大學生對于結核病衛(wèi)生知識掌握較為片面、粗淺。另外，學生對結核病治療相關免費政策亦不夠了解。若不了解結核病防治衛(wèi)生知識和免費政策，在出現(xiàn)疑似結核病癥狀時，往往會由于不夠重視或經(jīng)濟顧慮導致就診和治療延誤，同時增加結核分枝桿菌傳播的時間[19]，加大了高校結核病防控工作的難度。因此，應重視大學生結核病防治知識的普及，積極開展高校結核病健康教育，加強衛(wèi)生知識和相關政策宣傳，豐富健康教育內容，創(chuàng)新健康教育方式，以學生的關注點和現(xiàn)實健康需求為導向，利用微信、微博、APP等新媒體，將結核病防治知識真正引入學生的日常學習和生活，提高健康教育實效。

學生對待結核病患者仍持有不恰當?shù)膽B(tài)度，80.7%的學生不能正確對待結核病患者，與謝言等[20]的研究結果相似，這可能與非醫(yī)學生對結核病傳染性和危害認知不足，從而導致過度的恐懼心理有關。學生對待結核病防治知識和結核病防治宣傳活動的態(tài)度相對積極，但僅有40%左右的學生曾主動學習或傳播過結核病知識，正性行為持有率低，學生學習結核病防治知識、參與結核病防治活動的主動性不足，結核病防治行為亟需加強。在普及結核病知識的基礎上，還應注重培養(yǎng)學生對結核病的正確態(tài)度，使其能理性面對結核病和患者，進而采取正確的防治行為，以期達到KAP三方面的同步提高。

SEM分析結果顯示：基本信息對學生KAP影響不明顯，與曾令城等[21]研究結果一致，此次調查對象均為大學生，年齡差距較小，基本學習能力和基本知識積累差距較小，而本研究所調查的知識情況均較為基礎，因此學歷等基本信息對其KAP影響不明顯。學生個人史、知識、態(tài)度與行為有著密切聯(lián)系：總體來看，個人史、知識、態(tài)度對行為均有著積極正向的作用，同時，個人史和認知對態(tài)度也存在正向作用。研究表明：防治知識對行為的正向影響最大，個人史次之。知識既可直接影響行為，亦可通過影響態(tài)度而間接影響行為，與KAP理論相符。由此可見，高校結核病防治知識的普及是促進其建立正性防治態(tài)度和采取正性防治行為的關鍵，學生對結核病防治知識的掌握，有利于其正性態(tài)度的建立，進而促進學生采取積極的防治行為。個人史則通過直接作用于結核病防治知識而間接影響態(tài)度和行為：接受過結核病健康教育或認識過結核病患者的學生，其結核病防治知識、態(tài)度、行為得分均較高，說明健康教育是提高大學生KAP水平的有效手段[22]，同時提示結核病患者可能是結核病防治知識來源之一[23]，可幫助學生建立正確防治態(tài)度和行為，但仍需關注患者傳播過程中信息的準確，以防學生形成錯誤認知。

值得注意的是，SEM結果顯示：結核病防治態(tài)度對行為的總效應最小，結合描述性分析結果發(fā)現(xiàn)：雖然有超過90%的學生對學習和宣傳結核病知識持有正性態(tài)度，但實際上主動獲取和傳播結核病防治知識的比例僅約40%，說明態(tài)度對行為的影響較有限[24]。可能的原因有：(1)我國現(xiàn)階段健康教育方式缺乏與學生的互動性，我國目前高校常規(guī)的健康教育主要以知識講座、宣傳資料、宣傳欄、廣播等形式進行[25]，這種單向的傳播方式不能給學生提供足夠的主動參與學習和傳播結核病防治知識的機會，限制了學生的主動性，進而導致學生正性行為持有率低；(2)態(tài)度到行為的轉變是一個漫長而復雜的過程，當下正性態(tài)度引導的正性行為可能尚未形成，另外，在行為的轉變過程中也可能受其他因素的影響[26]。綜上，應拓展高校結核病防治干預形式，開展主題班會、同伴教育、病例分享等，并鼓勵學生向周圍人傳播正確的結核病知識，提高學生的主觀能動性；同時探索影響學生采取正性防治行為的其他因素，并給予針對性干預措施，促進其采取健康的結核病防治行為；另外，行為的轉變需要一定的時間，應結合長效干預和短效干預，定期評價并及時調整干預內容和形式，進而提高干預效果。

本研究以西安市高校學生作為研究對象，開展KAP現(xiàn)狀調查，并探索其間作用機制，今后研究中，可納入更廣泛的研究人群，如初高中生等，并對其KAP模型進行分組分析，以探索其KAP間作用路徑的差異，為開展科學有效的健康干預提供依據(jù)。