張宏偉 許靜 鄧亞麗 張?zhí)烊A

隨著醫(yī)療改革(簡稱“醫(yī)改”)的深入推進和全民醫(yī)療保險(簡稱“醫(yī)保”)體系的不斷完善，醫(yī)保支付方式改革成為醫(yī)改的新內(nèi)容。按照單病種付費已經(jīng)成為醫(yī)療機構支付方式改革的主要做法之一[1]。已有研究表明，單病種定額付費有利于控制醫(yī)療費用過快增長，促使醫(yī)療服務供方依據(jù)規(guī)范的標準進行診療，降低就醫(yī)門檻，減輕患者的疾病經(jīng)濟負擔[2]。本研究通過對漢中市肺結核患者不同結算方式下門診診療費用分析，為制定結核病單病種支付政策提供參考。

資料和方法

一、研究對象

通過《肺結核患者診療費用月報表》，收集陜西省漢中市2014年1月至2015年6月期間，治療管理并完成療程的1388例肺結核患者的門診診療費用，其中初治患者1204例，復治患者184例。診療相關變量包括患者每次就診日期、門診診療總費用、醫(yī)保支付、民政醫(yī)療救助和個人負擔醫(yī)療費用額度，以及醫(yī)保類型、實際結算與報銷類型等?；颊咧委煼诸?、療程完成情況信息源于《全國結核病患者信息管理系統(tǒng)》。

二、漢中市肺結核患者門診診療籌資支付政策簡介

根據(jù)中國疾病預防控制中心《關于制定中蓋結核病項目二期綜合模式試點地區(qū)結核病患者診療籌資與支付方案的通知》[3]要求，漢中市政府四部門出臺了《關于印發(fā)漢中市肺結核病患者診療相關費用籌資與支付細則(試行)的通知》[4],明確了結核病患者單病種定額籌資支付政策的定額標準、分擔比率、結算流程等。

1. 服務包測算內(nèi)容包括：肺結核可疑者篩查服務包、結核病患者門診治療前和治療期間相關檢查、抗結核藥物治療；住院前和住院期間相關檢查和抗結核藥物治療；治療期間不良反應檢查及治療處置、并發(fā)癥檢查和治療處置，不同臨床癥狀對癥治療等。

2. 單病種定額籌資支付標準：初治肺結核全療程單純門診治療定額標準為3000元，復治患者為4000元。具體分擔比率為：非民政救助對象，醫(yī)保承擔定額的70%，患者承擔定額標準以內(nèi)實際診療總費用的30%。民政救助對象，醫(yī)保部門承擔定額的30%，民政部門承擔定額的20%，患者承擔定額標準以內(nèi)實際診療總費用的10%；診療總費用超過定額標準由醫(yī)院墊付，患者最多承擔定額標準相應比例。

三、 醫(yī)療費用實際結算與報銷方式

1. 單病種定額結算：指按照單病種定額標準，醫(yī)保部門和民政部門按照定額與醫(yī)院根據(jù)患者例數(shù)結算費用；在定額范圍內(nèi)，患者按分擔比率與醫(yī)院結算費用；超過定額標準部分費用由醫(yī)院承擔。

2. 單病種據(jù)實結算：指醫(yī)保部門、民政部門和患者個人按照患者全療程診療總費用，根據(jù)各自承擔的比率與醫(yī)院據(jù)實結算；超過定額部分由醫(yī)保、民政和個人按規(guī)定的比例分擔，醫(yī)院不墊付費用。

3. 非單病種結算：即按照服務項目結算的方式，扣除起報點額度和不合規(guī)費用，剩余費用由醫(yī)保、民政按照原有分擔比率與醫(yī)院結算費用，其余費用由患者個人承擔。

4. 自費：患者所有診療費用由個人承擔。

四、統(tǒng)計學處理

利用Excel 2010對結核病患者醫(yī)療費用數(shù)據(jù)進行整理，使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。采用描述性統(tǒng)計方法對患者的就診天數(shù)、就診次數(shù)、次均診療費、診療總費用等變量進行描述；采用秩和檢驗分析不同治療分類、醫(yī)保類型、費用報銷類型患者就診天數(shù)、就診次數(shù)、次均診療費、診療總費用的差異，采用卡方檢驗分析不同報銷方式下的患者自付比率的差異，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、不同類別患者門診費用情況

2014年1月至2015年6月，漢中市登記治療并完成療程的肺結核患者共計1388例。按照治療分類，其中初治患者占86.74%(1204/1388)，復治患者占13.26%(184/1388)；就診天數(shù)、就診次數(shù)和診療總費用間差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。按照醫(yī)保類型分類，新農(nóng)合醫(yī)?；颊哒?5.01%(1180/1388)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保占8.07%(112/1388)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保占4.97%(69/1388)，無醫(yī)?；颊哒?.95%(27/1388)。不同醫(yī)保類型患者就診天數(shù)和就診次數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)，次均診療費用由高到低依次為新農(nóng)合醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和無醫(yī)?；颊撸\療總費用由高到底依次為新農(nóng)合醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和無醫(yī)保患者，各醫(yī)保類型之間次均診療費用和診療總費用差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。按照患者實際結算與報銷類型分類：患者診療費用按單病種定額方式結算者占62.10%(862/1388)，按單病種據(jù)實結算者占34.08%(473/1388)，非單病種結算者占1.01%(14/1388)，自費者占2.81%(39/1388)；不同實際報銷類型患者就診天數(shù)、就診次數(shù)、次均診療費和診療總費用差異均有統(tǒng)計學意義(表1)。

二、患者門診診療費用區(qū)間分布情況

1204例完成療程的初治患者中，有94.35%(1136/1204)的患者門診診療總費用在定額標準3000元以下，僅有5.65%(68/1204)的患者超過定額標準而需要由醫(yī)院墊付超過部分費用，醫(yī)院平均為每例超定額患者墊付233.63元；184例完成療程的復治患者中，僅有4.35%(8/184)患者診療總費用超過了4000元定額標準，醫(yī)院平均為每例超過定額標準的患者墊付130.79元(表2)。

三、不同報銷類型門診費用補償情況

按照單病種定額的報銷方式，定點醫(yī)院非服務性補償占醫(yī)保報銷、民政醫(yī)療救助、個人自付總和的26.95%[663 741.64/(1 853 500.00+168 062.97+441 100.08)]，平均每例單病種定額報銷患者非服務性補償達到770.00元(663 741.64/862)；所有患者平均非服務性補償達到478.20元(663 741.64/1388)(表3)。

四、不同報銷方式患者負擔情況

對不同報銷方式個人負擔情況進行分析發(fā)現(xiàn)，實行單病種報銷方式(包括單病種定額報銷和單病種據(jù)實報銷)患者平均個人自付額度為409.65元(233.82元,702.15元)，個人自付比例占總費用的24.84%(619 580.87/2 494 194.76)；非單病種人均自付額度為483.90元(403.62元,587.25元)，個人自付比例為51.32%(8245.05/16 065.98)，非單病種報銷方式個人自付高于單病種報銷，兩種報銷方式下個人自付比率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5967.453，P=0.000)(表4)。單病種定額與單病種據(jù)實報銷比較，單病種據(jù)實結算平均個人自付額度低于單病種定額結算患者，個人自付比率略高于單病種定額，兩者差異有統(tǒng)計學意義(χ2=355.422，P=0.000)(表5)。

表1 不同類別肺結核患者診療及費用支付情況

表2 不同診療總費用在各類型肺結核患者中的分布情況

表3 1388例肺結核患者門診不同結算方式醫(yī)院補償情況分析

注非服務性補償=(醫(yī)保報銷+民政救助+個人自付)-總費用

表4 單病種與非單病種報銷方式患者個人負擔對比

注“單病種報銷方式”包括單病種定額報銷和單病種據(jù)實報銷兩種方式的數(shù)據(jù)

表5 單病種定額與單病種據(jù)實報銷方式患者個人負擔對比

討 論

我國現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式以按項目付費為主，對服務體系整合帶來諸多負面影響，比如導致醫(yī)療衛(wèi)生費用過快增長，加重患者經(jīng)濟負擔[5]?，F(xiàn)行的基本醫(yī)療保障制度對于結核病門診診療費用報銷覆蓋范圍很窄，報銷比例和額度較低，肺結核患者的經(jīng)濟負擔仍然嚴重[6]。單病種定額是按照定點醫(yī)療機構級別和不同病種制定不同定額標準，實行病種費用定額包干，低于定額包干基數(shù)的留歸定點醫(yī)療機構，超過定額包干基數(shù)的由定點醫(yī)療機構承擔[7]。單病種定額結算在住院患者中應用較多，能夠顯著降低平均住院費用，遏制醫(yī)療費用不合理增長，從而進一步減輕患者經(jīng)濟負擔[7-9]。湖南省對結核病門診輔助診療實行單病種付費可行性研究表明，單病種付費政策適宜在結核病門診患者中推廣[10]。而當前對于肺結核患者全療程門診診療總費用實行單病種定額結算的報道相對較少。

漢中市的結核病籌資支付政策分別確定了初、復治患者定額標準。本研究也進一步證明，不同治療分類患者全療程總費用比較差異均有統(tǒng)計學意義，提示應根據(jù)患者不同治療分類制訂定額標準。在不同醫(yī)保類型患者中，新農(nóng)合醫(yī)?；颊叽尉\療費和診療總費用高于其他醫(yī)保類型患者，原因可能與患者病情、定點醫(yī)院提供的診療服務項目及不同醫(yī)保類型對服務項目目錄的差異有關，需要進一步分析。就不同結算和報銷類型而言，按單病種定額結算患者次均診療費和診療總費用最高，原因為部分縣(區(qū))醫(yī)保部門認為患者實際診療費用低于定額標準而按照定額與定點醫(yī)院結算，將造成醫(yī)院獲取的非服務性補償過高，所以規(guī)定患者實際診療費用達到定額標準一定比例以上才按照單病種定額與醫(yī)院結算，對于實際診療費用較少患者采取了單病種據(jù)實結算的方式，這種做法誘導醫(yī)生提供較多的不必要的服務，比如用CT代替X線攝影、為患者提供療效相近而價格較高的輔助藥品及不必要的免疫制劑等。

醫(yī)院認為對于病情復雜的患者，診療費用超過定額標準的可能性加大，而按照單病種定額結算，會增加醫(yī)院的負擔。但從本研究來看，超過3000元定額標準的初治患者僅占5.65%，復治患者超過4000元定額標準的僅4.35%，數(shù)量相對較少。從總體上來說，醫(yī)院平均每例患者獲得的非服務性補償達到478.2元，醫(yī)院實際上并沒有為超過定額標準的患者墊付醫(yī)療費用。就不同的報銷方式而言，單病種定額結算是醫(yī)院獲得非服務性補償?shù)慕Y算方式，平均每例患者可獲得770.0元。但其中一個事實是，漢中市測算定額標準時包含了抗結核藥品的費用，而陜西省抗結核藥品由省級統(tǒng)一采購供應，由醫(yī)院免費提供給結核病患者，統(tǒng)計診療總費用時不包括抗結核藥品費用。按照陜西省藥品采購情況，平均每例患者全療程抗結核藥品費用約為400元，醫(yī)院從每例患者獲得的非服務性補償不足100元。所以，按照單病種定額結算方式結算患者的比例越大，醫(yī)院所獲得的非服務性補償就會越多，總體上不會造成醫(yī)院收益虧損，如果考慮藥品因素，確定的定額標準基本合適，沒有造成醫(yī)保部門對醫(yī)院的過度補償。

就患者實際報銷方式而言，進行單病種報銷的患者個人實際自付額度和比例低于非單病種報銷患者。單病種定額結算患者個人平均自付額度高于單病種據(jù)實結算患者，主要是因為按照單病種定額結算患者診療總費用高于按照單病種據(jù)實結算患者，但個人自付比例略低。說明單病種結算方式能有效減輕肺結核患者經(jīng)濟負擔，與張思源等[11]研究結果一致。

綜上所述，結核病患者門診診療費用實行單病種定額結算方式，不會增加醫(yī)院經(jīng)濟負擔；對于患者來說減輕了患者經(jīng)濟負擔；對于醫(yī)保部門來說，做到了醫(yī)保資金可控，而且并未為醫(yī)院提供過多的非服務性補償。同時，在制訂結核病患者單病種定額籌資支付政策時也應注意以下幾個方面：(1)要根據(jù)衛(wèi)生健康委員會下發(fā)的結核病診療相關臨床路徑[12]確定規(guī)范化診療服務包的服務項目，實事求是地根據(jù)服務包制定定額標準，留給定點醫(yī)院一定的利潤空間，同時根據(jù)實際診療情況更新擴展服務包，對于超出服務包的不合理用藥和檢查應加以限制[11]；(2)應考慮患者治療分類分別制定定額標準，比如初、復治肺結核，結核性胸膜炎，耐藥肺結核等；(3)在藥品統(tǒng)一采供情況下，可考慮在定額標準中扣減藥品費用；(4)對于未完成規(guī)定療程的患者，應制定合理的結算方式；(5)醫(yī)保部門應避免限制醫(yī)生診療服務最少花費，避免誘導醫(yī)務人員提供不必要的診療服務而增加患者經(jīng)濟負擔。