艾雅娟 劉向東 畢娜 張穎 張亞茹 代麗敏 羅小波

老年脊柱結(jié)核是由于循環(huán)障礙或結(jié)核感染引發(fā)椎體病變導(dǎo)致脊柱受累，主要表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞或壞死，呈干酪樣病變或有膿腫形成[1]。隨著社會老齡化趨勢，老年骨關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率不斷增加[2]。脊柱結(jié)核為慢性消耗性疾病，嚴重影響老年人身心健康，造成脊柱行動受限并嚴重影響患者的行為能力，嚴重影響患者的生活自理。以減輕脊髓壓迫、恢復(fù)神經(jīng)功能、提高治愈率為目的，臨床常常采取脊柱結(jié)核病灶清除植骨固定術(shù)進行治療。但有文獻報道術(shù)后要求絕對臥床時間需要達到1周以上[3-4]，從而增加了并發(fā)癥發(fā)生率，延長了住院時間，增加了患者費用。移乘訓(xùn)練是指利用患者的自身力量，通過主動或被動方式，使患者獲得全身或局部運動功能恢復(fù)的訓(xùn)練方法[5]。本研究基于早期移乘訓(xùn)練(床-輪椅)干預(yù)促進患者康復(fù)，從而減少住院時間、降低患者的住院費用，茲報道如下。

對象和方法

一、臨床資料

選擇2015年2月至2018年3月入住解放軍第三○九醫(yī)院骨科中心脊柱微創(chuàng)科室的80例患者。將入院時間2015年2月至2016年8月收治的40例患者作為對照組，2016年9月至2018年3月收治的40例患者作為觀察組。兩組患者在年齡、性別、患病部位、病灶節(jié)段數(shù)、骨質(zhì)疏松、血清白蛋白、血紅蛋白、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)中時間(術(shù)中麻醉用藥至出手術(shù)室)的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)，具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會批準，所有研究對象均知情同意。

入選標準：(1)經(jīng)臨床診斷確珍為脊柱結(jié)核；(2)采取病灶清除植骨固定手術(shù)方式治療；(3)年齡范圍為60～70歲；(4)術(shù)后返回病房均無并發(fā)癥發(fā)生。

注表中括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比或比率(%)”

排除標準：術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護治療的患者；入院時并發(fā)其他疾病(精神疾病、心血管系統(tǒng)疾病、嚴重肝腎功能異常、凝血功能障礙)。

二、方法

1.對照組： 患者全麻術(shù)后返回病房，患者處于清醒狀態(tài)，囑患者做屈伸踝關(guān)節(jié)運動，以及進行趾屈、內(nèi)翻、背伸、外翻組合運動。根據(jù)王大壽等[6]報道，要求術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進行雙下肢直腿抬高運動訓(xùn)練，角度由離開床面開始，逐步增加抬腿幅度，抬腿持續(xù)3～5 min再放下，雙腿交替進行1次為一組訓(xùn)練完成，每天早、中、晚進行3次訓(xùn)練，10 min/次；術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進行雙下肢對抗性直腿抬高運動訓(xùn)練，運動時給予腿部施加阻力，雙腿交替進行1次為一組訓(xùn)練完成，每天早、中、晚進行3次訓(xùn)練，10 min/次；術(shù)后第12天進行“五點支撐法”(取仰臥位，以足跟、雙肘、頭部作為支點，將臀部抬高)運動，運動時由主管醫(yī)生和家屬同時幫助患者完成此動作，同時并給予其臀部輔助支撐，每天早、中、晚進行3次訓(xùn)練，每次3～4個動作。術(shù)后第16天之后佩戴合適支具協(xié)助進行負重站立訓(xùn)練，如起臥姿勢、屈膝屈髖運動、下蹲運動、倒腿緩慢行走訓(xùn)練、斜坡行走訓(xùn)練，以患者承受程度為宜。以上每個階段運動訓(xùn)練時要注意患者避免出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛引起的病情惡化，根據(jù)患者術(shù)后康復(fù)情況和耐受能力而制定訓(xùn)練的強度，以患者不感到疲勞為宜，并且應(yīng)循序漸進、持之以恒[7-8]。

2.觀察組：在對照組上述訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，術(shù)后第3天在患者生命體征平穩(wěn)、CT檢查顯示鋼板固定良好、血紅蛋白檢測結(jié)果>110 g/L、患者無主訴頭暈癥狀的情況下，協(xié)助患者進行移乘(床-輪椅)運動。運動30 min前遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸50 mg口服，由家屬協(xié)助患者在床上佩戴好支具，松緊度適宜，不影響患者呼吸。緩慢搖高床頭90°，患者處于端坐臥位5 min，如果患者無不適癥狀，可協(xié)助患者雙腿移置床沿以下，雙人協(xié)助患者站立2 min，然后移坐于輪椅上，患者雙手緊握扶手、背靠輪椅，主動行踝關(guān)節(jié)環(huán)繞運動、抬腿運動。移乘訓(xùn)練中每天患者站立時間遞增，輪椅抬腿運動角度遞增。訓(xùn)練過程中保持脊柱穩(wěn)定性，做好防跌倒、管道(深靜脈置管、引流管、尿管)防脫保護措施及嚴密觀察患者生命體征，詢問患者有無不適。

三、觀察指標

1.血清白蛋白、血紅蛋白、體質(zhì)量指數(shù)：觀察兩組患者入院時及術(shù)后2周血清白蛋白、血紅蛋白、體質(zhì)量指數(shù)。在測量體質(zhì)量時盡可能空腹、著病房衣服、免穿鞋。血清白蛋白、血紅蛋白檢測采用全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特有限公司)。

2. 軀體活動能力：運用美國Braden和Bergstrom共同制定的Braden評分量表的標準，將軀體活動能力分為臥床、坐椅子、偶爾步行、經(jīng)常步行4個等級[9]。臥床：被限制在床上；坐椅子：不能步行或者步行時活動嚴重受限，不能承受自身的體質(zhì)量導(dǎo)致活動時必須借助椅子或輪椅；偶爾步行：白天偶爾步行且步行距離非常短，同時需借助輔助設(shè)施獨立行走，大部分時間在床上或椅子上；經(jīng)常步行：白天清醒時在病房走廊步行每日至少2次，每次15 min。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組血清白蛋白、血紅蛋白、體質(zhì)量指數(shù)指標比較

兩組患者術(shù)后2周進行血清白蛋白、血紅蛋白、體質(zhì)量指數(shù)指標評估，觀察組與對照組在血清白蛋白、血紅蛋白、體質(zhì)量指數(shù)的比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 兩組患者術(shù)后2周血清白蛋白、血紅蛋白、體質(zhì)量指數(shù)等指標的比較

表3 兩組患者術(shù)后2周軀體活動能力比較

注表中括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

二、兩組患者軀體活動能力比較

術(shù)后2周對兩組患者軀體活動能力程度進行評定，觀察組能夠經(jīng)常步行的患者比率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

三、 術(shù)后住院時間比較

對兩組患者術(shù)后返回病房至患者出院時間天數(shù)進行評定，觀察組術(shù)后住院時間為(17.3±2.0) d，明顯少于對照組的(18.6±0.8) d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.82，P=0.000)。

討 論

老年人由于機體重要器官應(yīng)激及儲備能力差，常選擇保守或有限手術(shù)干預(yù)治療[10]。但老年脊柱結(jié)核患者并發(fā)癥多，危險性高，采取保守治療不易治愈，復(fù)發(fā)率高，影響患者生活質(zhì)量[11]。而脊柱結(jié)核病灶清除植骨固定術(shù)目的是徹底清除病灶，解除神經(jīng)的壓迫，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，來提高老年患者治愈率[12]。

移乘訓(xùn)練是運動功能障礙患者日常生活活動及康復(fù)訓(xùn)練中經(jīng)常使用的技能，可使患者加快康復(fù)[13]。由于患者術(shù)后腸道功能抑制，臥床時消化道瘀血，腸蠕動減弱，傷口疼痛，常致食欲減退[14]。同時脊柱結(jié)核是慢性消耗性疾病，大多數(shù)老年患者術(shù)后有不同程度的食欲不振，甚至飲食減少、不進食，導(dǎo)致貧血、消瘦[15]。而營養(yǎng)狀況好壞會直接影響結(jié)核病患者的病程和預(yù)后，能量攝入不足、體質(zhì)量指數(shù)降低、血清白蛋白降低均會延長痰菌陰轉(zhuǎn)時間[16]。有文獻報道，如果沒有良好的營養(yǎng)護理，治療脊柱結(jié)核的其他方式是無效的[17]。因此，術(shù)后臥床會延緩術(shù)后恢復(fù)過程。通過早期離床運動可增加胃腸蠕動、腸袢間的摩擦力，從而降低了胃腸蠕動與腸系膜、腹膜、大血管三者之間的阻力，促進腸蠕動，使腹腔內(nèi)各臟器相互適應(yīng)維持內(nèi)臟活動，減輕各種腸道不適癥狀，增加消化液的分泌，不僅增進食欲，還加快機體各項機能恢復(fù)[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2周血清白蛋白、血紅蛋白、體質(zhì)量指數(shù)等各項檢測指標的恢復(fù)程度優(yōu)于對照組?？梢姡缙谝瞥擞?xùn)練(床-輪椅)有利于血清白蛋白、血紅蛋白、體質(zhì)量指數(shù)等檢測指標的恢復(fù)，促進患者康復(fù)。

脊柱結(jié)核患者由于結(jié)核分枝桿菌感染導(dǎo)致了維生素D水平的急劇下降，同時長期臥床導(dǎo)致胃腸道吸收鈣質(zhì)減少等因素，將使患者的骨密度下降，可能增加脊柱內(nèi)固定松動的概率，影響內(nèi)固定術(shù)后病灶的愈合與轉(zhuǎn)歸[19]。因此，術(shù)后長期臥床會延緩術(shù)后恢復(fù)過程。而負重和運動可刺激骨的生長和再建，同時骨骼肌肌肉收縮可以提高骨生長速度和骨礦物質(zhì)含量。因此，通過早期協(xié)助患者移乘訓(xùn)練(床-輪椅)，對術(shù)后患者恢復(fù)可起到積極作用。文獻介紹，早期移動訓(xùn)練過程中主動、被動活動可恢復(fù)患者的肌肉強度和耐力，同時減輕軟組織水腫，可增強背伸肌肉和韌帶力量，從而改善脊柱穩(wěn)定性[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組軀體活動能力偶爾步行例數(shù)少于對照組，經(jīng)常步行例數(shù)大于對照組。可見，早期移乘訓(xùn)練(床-輪椅)有利于患者活動能力恢復(fù)，促進康復(fù)。

綜上所述，老年脊柱結(jié)核病灶清除植骨固定術(shù)后通過早期進行移乘訓(xùn)練(床-輪椅)可促進患者康復(fù)、減少住院時間，從而降低患者的住院費用，具有臨床推廣價值。