朱桂云 李曉霞 康麗菲 陳寧 楊永輝

隱球菌為一種多糖莢膜包被的圓形或卵圓形酵母菌，可以感染人體的任何組織和臟器，最常見的部位是中樞神經系統(tǒng)、肺部和皮膚[1]。肺隱球菌病是發(fā)病率僅次于肺曲菌病的肺部真菌病，易被誤診為肺結核，肺隱球菌病并發(fā)結核病的報道卻并不多見，尤其值得重視。筆者通過對1例臨床誤診的肺隱球菌病并發(fā)縱隔淋巴結結核患者的診治過程進行分析討論，旨在提高臨床醫(yī)師及病理醫(yī)師對肺隱球菌病的認識和診治能力，特別是肺隱球菌病并發(fā)結核病的診治水平。

臨床資料

患者，女，55歲，主因胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右肺下葉腫物超過2周，于2018年5月30日入省內一家綜合醫(yī)院(簡稱“綜合醫(yī)院”)治療?；颊哂?018年5月14日在省內一家腫瘤?？漆t(yī)院體檢時發(fā)現(xiàn)右肺腫物，并于2018年5月18日在該院進行胸部CT復查，CT平掃顯示縱隔出現(xiàn)多發(fā)軟組織結節(jié)及腫塊；縱隔發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結，右側心膈角出現(xiàn)稍大淋巴結；右肺下葉基底段出現(xiàn)軟組織結節(jié)；右肺中葉節(jié)段性不張；左肺上葉下舌段見條索狀陰影；左肺下葉存在模糊影，考慮為炎性病變；脾大。建議行增強掃描。2018年5月21日在腫瘤?？漆t(yī)院行胸部增強CT掃描復查，顯示右肺下葉外基底段軟組織結節(jié)，考慮肺癌可能性大；縱隔多發(fā)軟組織結節(jié)及腫塊，考慮為肺癌轉移；縱隔、右側心膈角發(fā)現(xiàn)增大淋巴結；右肺中葉呈節(jié)段性膨脹不全；左肺上葉下舌段發(fā)現(xiàn)條索狀影；慢性膽囊炎、膽囊結石；脾大?；颊咴V咯血1 d，遂于2018年5月30日急診于綜合醫(yī)院，胸部CT檢查后以“右肺腫物”(圖1～3)收住入院?；颊呷朐汉缶裆锌?，食欲正常，睡眠正常，大便正常，排尿正常，體質量無明顯變化。

圖1 2018年5月30日，綜合醫(yī)院CT檢查顯示右肺下葉結節(jié)，實性 圖2 2018年5月 30日，綜合醫(yī)院CT檢查顯示右肺中葉病變 圖3 2018年5月30日，綜合醫(yī)院CT檢查顯示縱隔腫大的淋巴結 圖4 2018年5月31日，患者入綜合醫(yī)院行縱隔淋巴結切除術，楔形切除病變的右肺下葉組織，切面可見灰白色實性結節(jié)

既往史：患者自訴20年前于當?shù)蒯t(yī)院行甲狀腺手術(具體術式不詳)，6年前行甲狀腺二次手術(具體術式不詳)，術后診斷為頸部淋巴結結核，未進一步給予抗結核藥物治療?！奥阅懩已住辈∈?年，間斷口服藥物控制病情(具體用藥不詳)?！肮谛牟　笔?年，否認“高血壓”等疾病病史，否認“肝炎”等傳染病病史，預防接種史不詳，否認藥物、食物過敏史，否認外傷史，否認輸血史。2018年5月30日在綜合醫(yī)院血常規(guī)檢查顯示：白細胞計數(shù)2.92×109/L[正常值(3.5～9.5)×109/L]，嗜酸性粒細胞百分比為0.092(正常值0.004～0.080)；肝腎功能顯示：丙氨酸氨基轉移酶48.03 U/L(正常值9～50 U/L)，天冬氨酸氨基轉移酶67.40 U/L(正常值9～60 U/L)，堿性磷酸酶251.77 U/L(正常值40～125 U/L)，γ谷氨酰氨基轉移酶255.92 U/L(正常值10～60 U/L)。2018年5月31日入綜合醫(yī)院后于胸腔鏡下行右肺下葉結節(jié)及縱隔淋巴結切除術。術后標本大體所見：右肺下葉病變組織體積約5 cm×2.5 cm×1.5 cm，切面可見一處直徑約1.5 cm的灰白病變區(qū)，質地細膩；切除縱隔淋巴結1枚，體積約4 cm×3 cm×2 cm，切面灰白及灰褐色，實性，質地柔軟(圖4)。2018年6月1日綜合醫(yī)院術后病理顯示：右肺下葉切除標本可見類上皮細胞、多核巨細胞，不除外結核；縱隔淋巴結切除標準可見不典型上皮樣結節(jié)，不除外結核病(圖5～10)。因術前臨床診斷與術后病理診斷結果差異較大，遂于2018年6月6日來河北省胸科醫(yī)院病理科會診。

病理科會診過程及會診結果

楊永輝(河北省胸科醫(yī)院病理科)：患者右肺下葉結節(jié)HE切片鏡下可見肺組織內多個小到中等大小的肉芽腫結節(jié)，未見壞死，見較多散在的多核巨細胞。多核巨細胞的核靠近中心，高倍鏡下在多核巨細胞內及間質中可見淡藍色圓形真菌孢子，未見真菌菌絲，從形態(tài)特點傾向肺隱球菌病。縱隔淋巴結內可見多個大小不等的肉芽腫性病變，肉芽腫中心見少量壞死。肉芽腫互相融合，高倍鏡下未見真菌孢子，形態(tài)上更傾向于淋巴結結核。為明確診斷，建議分別對右肺下葉結節(jié)及縱隔淋巴結石蠟切片進行抗酸染色、PAS染色、黏液卡紅染色及PCR方法進行結核分枝桿菌DNA檢測。

朱桂云(河北省胸科醫(yī)院病理科)：該例患者肺部病變及縱隔淋巴結均為肉芽腫性病變，肉芽腫性病變又分為感染性和非感染性，其中感染性肉芽腫性病變又以結核最為常見，其次為真菌。本例患者中肺部病變可見真菌孢子，同意初步診斷為肺隱球菌病。同時鑒于該例患者有結核病病史，同意楊永輝主任醫(yī)師的意見，進行上述檢查除外結核病。

檢查結果顯示：右肺下葉結節(jié)抗酸染色陰性，病變區(qū)內PAS染色及黏液卡紅染色均清晰顯示大量真菌孢子。結核分枝桿菌DNA檢測陰性，縱隔淋巴結抗酸染色陰性，PAS染色及黏液卡紅染色陰性。結核分枝桿菌DNA檢測陽性。結合HE切片鏡下所見及上述檢查結果，最后病理診斷為：(1)右肺下葉肺隱球菌?。?2)縱隔淋巴結結核。

治療：患者經明確診斷后，回到原就診的綜合醫(yī)院治療。鑒于其肝功能較差，且肺部病變?yōu)殡[球菌病，未見肺結核，故先行抗真菌藥物治療，之后再行抗結核藥物治療。具體方案為：口服氟康唑，200 mg/d，治療6個月后再行復查?；颊咦允龇幤陂g狀態(tài)良好，無不適癥狀，目前仍處于治療中。

圖5～8 2018年6月1日，患者在綜合醫(yī)院進行的術后病理檢查圖片。圖5顯示肺結節(jié)為肉芽腫性病變(HE ×100)，圖6 顯示肺結節(jié)內可見淡藍色真菌孢子(HE ×400)，圖7顯示縱隔淋巴結為肉芽腫性病變(HE ×100)，圖8顯示縱隔淋巴結內未見真菌孢子(HE ×400)圖9，10 為在河北省胸科醫(yī)院的特殊染色切片，圖9可清晰地顯示隱球菌菌體(PAS染色)，圖10可清晰地顯示隱球菌菌體(黏液卡紅染色)

討 論

隱球菌屬于環(huán)境腐生菌，引起人類感染的主要是新型隱球菌和格特隱球菌。隱球菌在環(huán)境中無處不在，在鴿糞、土壤和腐爛的木材中常見。隱球菌隨呼吸進入人體，可長期潛伏在肺泡巨噬細胞內，在機體抵抗力降低時，隱球菌孢子大量繁殖，引起肺隱球菌病，也可經血液系統(tǒng)感染身體其他器官，最常見的是中樞神經系統(tǒng)[2-3]。隱球菌在全球范圍內均有分布，主要感染基礎免疫缺陷的患者。近年來，發(fā)生于免疫功能正常宿主的隱球菌病得到越來越多的關注，尤其是肺隱球菌病[4-6]。本例患者無鴿糞接觸史，但其白細胞計數(shù)低，身體長期免疫功能低下，屬于隱球菌病的易感因素。但結核病的發(fā)生、發(fā)展也與機體的免疫功能相關，也是此例患者漏診肺隱球菌病的原因之一。

肺隱球菌感染的臨床表現(xiàn)多種多樣, 從無癥狀的結節(jié)到嚴重的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[7]。主要表現(xiàn)為咳嗽、咳少量黏液痰或血痰伴發(fā)熱, 部分患者可出現(xiàn)胸痛、咯血、乏力、盜汗等[8-9]。肺隱球菌感染患者的胸部X線及CT檢查表現(xiàn)多種多樣，通常分為單發(fā)或多發(fā)結節(jié)塊狀影、片狀浸潤影和彌漫混合病變等3種類型[10-11]，且肺隱球菌病無明顯好發(fā)部位，雙肺各葉均可累及，但一般見于胸膜下端[12]。免疫功能正常者以結節(jié)或腫塊型、外周簇狀分布為主；免疫抑制者以混合型、外周、隨機分布為主[13]。也有研究表明，肺隱球菌病CT掃描以單側、單部位受累多見，具有肺外周分布、多發(fā)結節(jié)、暈征及胸膜增厚等特點[14]。表現(xiàn)為肺內孤立結節(jié)的肺隱球菌病，病變多位于胸膜下，邊緣模糊，伴支氣管氣象、空泡征及暈征，鄰近胸膜多有增厚，增強掃描呈輕度強化伴斑片狀低密度區(qū)[15]。無論從臨床癥狀還是影像學表現(xiàn)，肺隱球菌病都缺乏明顯的特異性，故很容易誤診為肺癌、肺結核、肺炎、轉移癌等。本例患者臨床癥狀為少量咯血，肺部CT表現(xiàn)為右肺下葉胸膜下單發(fā)結節(jié)，不管從臨床癥狀還是胸部CT都極易被誤診為肺癌或肺結核。本例患者除肺部病變外，同時伴有縱隔淋巴結腫大，這也是導致影像學誤診其為肺癌伴淋巴結轉移，繼而進行胸腔鏡手術的原因。

肺隱球菌病的確診主要依靠組織病理學檢查和病灶內膿液穿刺標本的病原學涂片和培養(yǎng)，肺隱球菌病所致的組織學改變多樣，從無反應到壞死性肉芽腫性炎癥。HE染色時，隱球菌表現(xiàn)為淡藍色或灰色的圓形酵母態(tài)，大小不一，平均直徑為4～7 μm，?？梢妴蝹€窄頸芽孢(出芽現(xiàn)象)。在高倍鏡下仔細尋找，可在肉芽腫的多核巨細胞及間質中見圓形或卵圓形淡藍色孢子，具有診斷意義[16]。壞死碎屑中常見含不染色透明區(qū)的真菌，其為厚黏蛋白莢膜回縮所致的假象。當其位于細胞內時常可見相似的透明區(qū)，低倍鏡時，這一特征對隱球菌具有診斷意義。肺隱球菌病形成肉芽腫性病變時很容易誤診為結核病，尤其在伴有壞死時。隱球菌病的肉芽腫中的多核巨細胞具有一定的形態(tài)學特點，其大小類似于郎罕細胞，但郎罕細胞的核多位于周邊，而隱球菌病的多核巨細胞胞核則多位于細胞中央或散亂分布。此外，肺隱球菌病也可表現(xiàn)為化膿性病變或炎癥反應不明顯，此時尤其需要仔細尋找隱球菌。當病理醫(yī)師缺乏診斷經驗，孢子數(shù)量少或在低倍鏡下觀察時，則極易漏診或誤診，本例患者因此漏診肺隱球菌病，且干擾結核病診斷。鑒別診斷時，需輔以抗酸染色、結核分枝桿菌DNA檢測、PAS染色、六胺銀染色、黏液卡紅染色[17-18]。前兩者用于和肺結核相鑒別，后三者則可以清楚顯示隱球菌孢子，避免漏診。典型的結核性干酪樣壞死在病理形態(tài)上有一定的特征性，不容易誤診。但當患者伴有免疫缺陷時，結核病也有其臨床病理特點，即肉芽腫不是十分典型，少見干酪樣壞死及結核結節(jié)形成[19]。本例患者長期免疫功能低下，其縱隔淋巴結也有一定的病理形態(tài)學特點，肉芽腫不是十分典型，未見干酪樣壞死及結核結節(jié)形成。主要呈現(xiàn)增生性肉芽腫的特點，即以肉芽腫性病變?yōu)橹鳎匆姼衫覙訅乃?。但從HE染色上可以看出，其肉芽腫的形態(tài)與肺部病變的肉芽腫形態(tài)有所不同，肉芽腫中多核巨細胞的核基本都位于細胞周邊。活檢后的病理診斷是縱隔淋巴結病變的重要確診手段[20]，本例縱隔淋巴結病變和肺部病變性質不同是該例患者的另一個診斷難點，且兩處病變均為肉芽腫性病變，是在日常病理診斷工作中極易混淆的兩種疾病。單獨診斷結核病或者隱球菌病對于有一定診斷經驗的病理醫(yī)師來說一般不會出現(xiàn)錯誤，但兩者伴發(fā)的情況比較少見，很容易漏診其中一個。同時也提醒臨床醫(yī)師，在有多處病變時，一定要廣泛多處獲取標本，本例患者同時進行了肺部病變和縱隔淋巴結活檢，最終通過病理診斷得到了確診，如果單獨進行一處活檢，必然會導致漏診。

隱球菌病和結核病雖同為感染性疾病，但致病病原體不同，治療方案也完全不同。當兩者伴發(fā)時，其治療方案的制定也極其重要。肺隱球菌病首選藥物治療，根據(jù)是否伴有HIV感染而有所不同，HIV陰性患者肺隱球菌病在治療時不管選擇何種方案，均建議進行腰椎穿刺檢查以排除伴發(fā)中樞神經系統(tǒng)感染的可能。根據(jù)病情，用藥一般選擇氟康唑、伊曲康唑或兩性霉素B等；對于肺部病灶局限、而內科治療效果不佳的患者，可考慮手術治療。因剖胸探查或誤診為腫瘤或其他病變行病灶手術切除者，建議術后常規(guī)應用抗真菌藥物治療，療程至少2個月[21]。如肺隱球菌病并發(fā)結核病，應以藥物治療為主，可根據(jù)具體情況同時或先后開始抗真菌治療和抗結核治療[22]。本例患者經明確診斷后，考慮其肝功能較差，不能同時耐受抗結核藥和抗真菌藥，同時肺部未見結核病變，故先口服抗真菌藥，獲得了良好的療效。