朱偉明 李金英

[摘要] 目的 研究并調(diào)查老年人患者萬(wàn)古霉素的血藥濃度、腎功能與給藥劑量之間的關(guān)系，分析萬(wàn)古霉素血藥濃度對(duì)老年患者腎功能的影響，為老年患者合理應(yīng)用萬(wàn)古霉素提供參考。方法 方便選取2016年1月—2018年1月在該院靜脈應(yīng)用萬(wàn)古霉素的老年住院患者70例，對(duì)其給藥劑量、腎功能、血清谷濃度等監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 該次獲得的有效病例共70 份，共監(jiān)測(cè)140 例次萬(wàn)古霉素的谷濃度，在日劑量為1.0 g時(shí)，45.00%的患者萬(wàn)古霉素谷濃度可以維持在是（18.83±1.10）mg/L的有效的治療濃度范圍內(nèi)，其中谷濃度為10～15 mg/L的 占24.6%，15～20 mg/L的 占27.7%，給藥日劑量與谷濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.342，P=0.580>0.05）。此外，不同慢性腎功能不全的老年患者的分期的萬(wàn)古霉素谷濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.088，P=0.009<0.05），慢性腎功能不全的3、4期的老年患者血清谷濃度分別為（20.77±1.95）mg/L和（27.62±1.77）mg/L，均大于20 mg/L。結(jié)論 該院大多數(shù)使用萬(wàn)古霉素的老年患者可以達(dá)到有效治療濃度，日劑量1.0 g為萬(wàn)古霉素相對(duì)安全且有效的給藥劑量。對(duì)于感染耐甲氧西林金葡球菌的老年患者，在通過(guò)萬(wàn)古霉素進(jìn)行治療時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須檢測(cè)其腎功能。臨床上需要結(jié)合患者疾病、谷濃度水平等因素調(diào)整劑量，對(duì)于慢性腎功能不全四期的老年患者應(yīng)酌情減少日劑量，以防對(duì)老年患者造成腎臟功能的損傷。

[關(guān)鍵詞] 萬(wàn)古霉素；血藥濃度；老年患者；腎功能

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）10（b）-0089-03

[Abstract] Objective To study and investigate the relationship between blood drug concentration， renal function and dose of vancomycin in elderly patients， and to analyze the effect of vancomycin blood concentration on renal function in elderly patients， and to rationally apply phytophthora in elderly patients and to provide a reference. Methods A total of 140 elderly inpatients who received vancomycin intravenously in the hospital from January 2016 to January 2018 were convenient enrolled. The monitoring results of dosing dose， renal function and serum trough concentration were analyzed. Results A total of 70 valid cases were obtained， and a total of 140 cases of vancomycin were monitored. At a daily dose of 1.0 g， 45.00% of patients had a vancomycin trough concentration of （18.83 ± 1.10）mg/L. Within the effective therapeutic concentration range， 24.6% of the cereal concentration was 10 to 15 mg/L， and 27.7% of the 15 to 20 mg/L. There was no significant difference between the daily dose and the trough concentration （χ2=0.342， P=0.580>0.05）. In addition， the staging of vancomycin troughs in elderly patients with different chronic renal insufficiency was significantly different （F=4.088， P=0.009<0.05）. The serum trough concentrations of elderly patients with stage III and IV of chronic renal insufficiency were（20.77±1.95）mg/L and （27.62±1.77）mg/L， both greater than 20 mg/L. Conclusion Most elderly patients who use vancomycin in the hospital can achieve effective therapeutic concentrations. The daily dose of 1.0 g is a safe and effective dose for vancomycin. For elderly patients infected with methicillin-resistant staphylococcus aureus， medical staff must test their renal function when treated with vancomycin. Clinically， it is necessary to adjust the dose according to factors such as the patient's disease and trough concentration. For elderly patients with chronic renal insufficiency， the fourth dose should be reduced as appropriate to prevent kidney function damage to elderly patients.

[Key words] Vancomycin； Blood concentration； Elderly patients； Renal function

近年來(lái)根據(jù)臨床大數(shù)據(jù)顯示我國(guó)很多醫(yī)院內(nèi)獲得性感染者逐年增多，其中感染了（MRSA）耐甲氧西林金葡萄球細(xì)菌的患者比重更是明顯上升[1]。尤其是老年患者，因?yàn)樗麄冇性S多基礎(chǔ)疾病，住院周期很長(zhǎng)，體質(zhì)很弱，恢復(fù)時(shí)間漫長(zhǎng)，在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的革蘭陽(yáng)性球菌的一個(gè)感染，特別是（MRSA）耐甲氧西林金葡萄球細(xì)菌的感染的比例顯著上升。老年病患的各器官功能將會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而衰退，并且與年輕人相比，老年患者對(duì)攝入的藥物的攝取、分布、代謝和排泄過(guò)程也有明顯的差別[2]，臨床上顯示，老年病患對(duì)各種藥物的不良反應(yīng)也隨著其對(duì)藥物的清除率的普遍下降而增多。因此，該院定期監(jiān)測(cè)和分析老年患者使用萬(wàn)古霉素的老年患者的血藥濃度，不僅能有效預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，還能減少（MRSA）耐甲氧西林金葡萄球細(xì)菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥性的一個(gè)產(chǎn)生。據(jù)此，研究采用回顧分析法對(duì)該醫(yī)院70例在2016年1月—2018年1月期間使用萬(wàn)古霉素的老年患者萬(wàn)古霉素血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并且對(duì)患者腎功能的變化進(jìn)行分析和總結(jié)，旨在于為臨床上使用萬(wàn)古霉素提供參考數(shù)據(jù)和合理化建議，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該醫(yī)院使用了抗生素類藥物鹽酸萬(wàn)古霉素并對(duì)血清谷濃度進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)的老年患者，研究對(duì)象的年齡均不低于60 歲，對(duì)他們的一些相關(guān)指標(biāo)，包括血清肌酐（Scr）、萬(wàn)古霉素的給藥劑量、血尿素氮（BUN）、血清谷濃度定期監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。排除標(biāo)準(zhǔn)為以下幾點(diǎn)：①臨床資料記載不完善患者；②接受腎替代治療患者。該試驗(yàn)已經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)的審批。最后選取70例，男46例，女24例；患者的年齡范圍是60～96 歲，平均年齡（79.85±8.31）歲；患者來(lái)源的科室分布：ICU急診監(jiān)護(hù)病房 33例，老年患者科室25 例，8例來(lái)自急診科，普外科和消化科，4 例來(lái)自感染科、神精外科和血液科。研究得到了倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并且患者家屬都簽訂了知情同意書。

1.2 方法

服用3～4個(gè)維持劑量的萬(wàn)古霉素（國(guó)藥準(zhǔn)字J20050069）以達(dá)到監(jiān)測(cè)的血漿濃度，在再次給藥前30 min抽取給藥對(duì)象的需要的靜脈血[3]，萬(wàn)古霉素的血藥濃度通過(guò)化學(xué)發(fā)光微粒免疫法進(jìn)行檢測(cè)，儀器型號(hào)是Abbott ARCHITECT i2000（美國(guó)雅培公司），試劑盒是ARCHITECT Reagent Kit，1×100 測(cè)試/盒，使用“雅培萬(wàn)古霉素配套定標(biāo)液”作為標(biāo)準(zhǔn)品。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）來(lái)表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 萬(wàn)古霉素日劑量與濃度的關(guān)系

在萬(wàn)古霉素日劑量與血清谷濃度的實(shí)際監(jiān)測(cè)中，給藥日劑量分別有0.5、1.0、1.5 g和2.0 g，具體如下：0.5 g 1 次/d、0.5 g每12 h 1 次、0.5 g每8 h 1 次、1 g 1 次/d、0.5 g每6 h1 次和1 g每12 h 1 次，發(fā)現(xiàn)給藥日劑量與谷濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.342，P=0.580>0.05）。當(dāng)日劑量為1.0 g，萬(wàn)古霉素谷濃度在半數(shù)以上的老年病患體內(nèi)可以保持在10～20 mg/L的有效治療濃度范圍內(nèi)，見表1。

2.2 不同慢性腎功能不全老人的日劑量和血清谷濃度關(guān)系

結(jié)果表明，有差異的慢性腎功能的慢性腎臟病分期老年患者的萬(wàn)古霉素的日劑量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= 3.534，P=0.019<0.05）。與慢性腎臟病的二期相比，慢性腎臟病一期的日劑量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.047<0.05），而與慢性腎臟病3期的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.003<0.05），與慢性腎臟病的4期差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.087>0.05）?？傊煌阅I功能不全的老年患者的分期的萬(wàn)古霉素谷濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.088，P=0.009<0.05），與慢性腎臟病的4期相比，慢性腎臟病的一期的老年患者萬(wàn)古霉素谷濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.001<0.05）。慢性腎臟病3～4期的老年患者血清谷濃度大于20 mg/L，臨床應(yīng)根據(jù)老年患者腎功能酌情減少給藥劑量。見表2。

3 討論

萬(wàn)古霉素是一類糖肽類化合物，在殺死革蘭氏陽(yáng)性菌上效果顯著。萬(wàn)古霉素在臨床上被廣泛用于治療耐甲氧西林金葡球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌等造成的嚴(yán)重的腎盂腎炎與肺部感染。由于早階段的萬(wàn)古霉素純度不高，雜質(zhì)多，因此容易產(chǎn)生許多諸如耳毒性、腎毒性、血液系統(tǒng)毒性等不良反應(yīng)，并且這些改變多是可逆的[4]。當(dāng)按照常規(guī)的劑量（15 mg/L，12 h 1 次）給藥萬(wàn)古霉素時(shí)，患者腎功能損傷率只有1%～5%，和其它常見的抗菌藥物基本相似[5]。臨床研究表明，萬(wàn)古霉素在一定程度上具有腎臟毒性[6]，對(duì)于有潛在的、而且可以加重萬(wàn)古霉素藥物的不良反應(yīng)的老年患者、以及腎臟功能不全等人群，推薦定期監(jiān)測(cè)其血藥濃度。在我們對(duì)140例萬(wàn)古霉素日劑量與谷濃度監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)給藥日劑量與谷濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.342，P=0.580>0.05）。當(dāng)日劑量為1.0 g，45.00%的患者萬(wàn)古霉素谷濃度可以維持在是（18.83±1.10）mg/L的有效的治療濃度范圍內(nèi)，其中濃度為10～15 mg/L的 占24.6%，15～20 mg/L的 占27.7%，這比曲丹等人[7]對(duì)萬(wàn)古霉素藥物的血藥濃度監(jiān)測(cè)的結(jié)果-谷濃度在10～20 mg/L占48.12%高，且未發(fā)現(xiàn)明顯的劑量相關(guān)性。在該次對(duì)不同腎小球率過(guò)濾的老年患者的日劑量和血清谷濃度研究中，有差異的慢性腎功能的慢性腎臟病分期老年患者的萬(wàn)古霉素的日劑量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.534，P=0.019<0.05）。通過(guò)多重比較分析，發(fā)現(xiàn)與慢性腎臟病的二期相比，慢性腎臟病一期的日劑量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.047<0.05），而與慢性腎臟病三期的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003<0.05），與慢性腎臟病的四期差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.087>0.05）?？傊?，不同慢性腎功能不全的老年患者的分期的萬(wàn)古霉素谷濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.088，P= 0.009<0.05），與慢性腎臟病的四期相比，慢性腎臟病的一期的老年患者萬(wàn)古霉素谷濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.001<0.05）。慢性腎臟病3～4期的老年患者血清谷濃度大于20 mg/L。該次納入研究群體都是老年患者，發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素谷濃度較高，與腎臟功能減退和藥物清除率降低有關(guān)。由于老年人腎功能處在代償狀態(tài)，對(duì)藥物的清除能力顯著減弱，因此會(huì)延長(zhǎng)體內(nèi)藥物的半衰期。為了保證藥物療效，減少不良反應(yīng)，臨床上需要對(duì)血藥濃度進(jìn)行檢測(cè)，以保證藥物的安全有效[8]。

總之，應(yīng)該監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素血藥濃度對(duì)老年患者腎功能的影響，針對(duì)性的調(diào)整劑量和隨時(shí)采取措施，有助于老年患者在腎臟功能的耗損。

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（收稿日期：2018-07-13）