段立斌 韓艷敏 昂英

摘要 目的：探討雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊暫時阻流術(shù)在預防剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者剖宮產(chǎn)或流產(chǎn)術(shù)后大出血的應用價值。方法：收治剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者8例，采用雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊暫時阻流術(shù)，觀察應用效果。結(jié)果：8例患者手術(shù)均成功，隨訪3～6個月無出血。結(jié)論：雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊暫時阻流術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者剖宮產(chǎn)或引流產(chǎn)術(shù)前應用是安全和有效的，無嚴重并發(fā)癥。

關鍵詞 球囊暫時阻流術(shù)；瘢痕妊娠；產(chǎn)后大出血

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠大出血是產(chǎn)科常見急癥，產(chǎn)婦在生產(chǎn)或引產(chǎn)過程中極易引起產(chǎn)道大出血而危及生命，或因保全產(chǎn)婦性命而不得不切除子宮喪失再次生育能力，因此，如何預防因剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠而導致的大出血是一個非常重要的問題。本文回顧分析了我院8例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者選擇性雙側(cè)髂內(nèi)動脈臨時球囊置入再行剖宮產(chǎn)或流產(chǎn)術(shù)的資料，發(fā)現(xiàn)該法能有效防止剖宮產(chǎn)或引流產(chǎn)術(shù)中乃至術(shù)后產(chǎn)道大出血，降低切除子宮的風險，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

8例均為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者，均為單胎妊娠，年齡20～ 34歲，孕周14～ 36周。

介入器材：數(shù)字減影機型號美國GELCE+；球囊導管為5F雙腔取血栓球囊導管，美國愛德華生命公司生產(chǎn)；導絲為0.035英寸260 cm超滑導絲；6F動脈鞘；C2動脈導管；三通；造影劑為碘海醇，寧波天衡藥業(yè)有限公司。

方法：剖宮產(chǎn)或流產(chǎn)術(shù)當天在介入室行雙側(cè)髂內(nèi)動脈臨時球囊置入術(shù)。采用雙側(cè)股動脈Seldinger穿刺術(shù)并置入6F動脈鞘，用C2導管插至對側(cè)髂內(nèi)動脈并行DSA造影明確位置，用導絲交換出C2導管將5F球囊導管沿導絲插入對側(cè)髂內(nèi)動脈主干內(nèi)，同種方法完成對側(cè)髂內(nèi)動脈球囊置入。將球囊的體外段兩個尾端均接三通管并關閉三通管，證實球囊位置后排空球囊內(nèi)氣體，用稀釋的造影劑0.5～1 mL充盈球囊。將球囊固定于體表，立即送手術(shù)室行剖宮產(chǎn)或流產(chǎn)術(shù)。術(shù)后經(jīng)仔細止血后即用注射器抽出球囊內(nèi)造影劑，觀察患者有無出血情況，若有出血，立即再次充盈球囊，再次保留4～ 24 h；若無出血，觀察30 min，拔出球囊及動脈鞘，雙下肢股動脈穿刺點加壓包扎6h，制動24 h。在球囊留置過程中及拔出球囊24 h囑護士嚴密觀察患者雙下肢皮膚顏色，足部動脈搏動。記錄剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血情況，以評價預防性雙側(cè)髂內(nèi)動脈臨時球囊置入在防止剖宮產(chǎn)或引流產(chǎn)術(shù)中乃至術(shù)后產(chǎn)道大出血的應用價值。

結(jié)果

本組8例病例均為一次性手術(shù)成功，所有病例術(shù)后無1例大出血，無嚴重并發(fā)癥。術(shù)后3～5d少許血水樣物流出。所有病例隨訪6個月無復發(fā)，子宮復舊好，月經(jīng)均正常來潮。

討論

近年來剖宮產(chǎn)手術(shù)的泛濫，二胎政策的放開，子宮瘢痕妊娠的患者越來越多。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠大出血以前沒有一種被認為完全有效的治療方法，因為此種病例一旦出現(xiàn)，出血嚴重，多數(shù)患者常由于失血過多而進入休克狀態(tài)，難于承受麻醉和手術(shù)，即使此時采取緊急手術(shù)治療，也常由于出血多，解剖位置關系不清等因素難以做到有效止血，部分患者不得不切除子宮，嚴重的甚至危及生命。在處理此類患者時，臨床常采取的措施有雙髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)或次全子宮切除術(shù)，其中雙髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)對患者造成的損傷相對較小，但手術(shù)的難度大，并且有效止血率只有42%[1]，而次全子宮切除術(shù)雖能達到有效止血的目的，但患者會喪失子宮，對其產(chǎn)生的創(chuàng)傷大，會在術(shù)后一定程度上影響患者的生活質(zhì)量。

瘢痕部位妊娠病因尚不明確，目前，多數(shù)學者認為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的發(fā)生是由于受精卵通過切口瘢痕處的微小裂隙植入子宮肌層。這一微小通道的形成可由于既往剖宮產(chǎn)手術(shù)或其他子宮手術(shù)造成子宮內(nèi)膜缺損[2]。

自1979年經(jīng)導管動脈栓塞用于產(chǎn)后出血治療以來，此法被認為是治療婦產(chǎn)科出血疾病中取代手術(shù)的首選方法，栓塞方法為雙側(cè)髂內(nèi)動脈、子宮動脈栓塞。髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)被認為是挽救患者生命的唯一最有效方法[3]。但該方法為術(shù)后干預，通過術(shù)前干預可以減少或者避免出血，避免次全子宮切除術(shù)甚至全子宮切除。近年來國內(nèi)學者采用雙側(cè)髂內(nèi)動脈預留球囊后引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)阻斷血流取得了較好的效果。本組8例患者采用雙側(cè)髂內(nèi)動脈預留球囊阻斷血流后引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)取得了較好的效果。同時可避免子宮動脈栓塞造成的疼痛、發(fā)熱、異位栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠大出血患者行雙側(cè)髂內(nèi)動脈預留球囊阻斷血流后引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，可避免子宮切除，保留生育功能，從心理上解除患者的痛苦。該法具有創(chuàng)傷小、安全有效、能保留臟器功能等優(yōu)點，為搶救此類急診危重患者贏得了時間，具有良好的臨床效果，是一種安全有效的治療手段，應大力推廣使用。

參考文獻

[1]周琦，趙友萍.產(chǎn)后出血血管性介入治療進展[J]實用婦產(chǎn)科雜志，2005，21（4）：197-199.

[2] Cheng PJ，Chueh HY，Soong YK.Sonographicdiagnosis of auterine defect in a pregnancytage[J].Ultrasound Obstet Cynec01，2003，21（5）：501-503.

[3] 陳春林，劉萍.婦產(chǎn)科放射介入治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.