王展福

摘要 直腸癌是目前臨床中較為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)，且發(fā)病年齡逐漸變小，對(duì)患者的健康和生活造成嚴(yán)重的影響。手術(shù)治療是直腸癌的主要治療手段，手術(shù)方式較多，各有優(yōu)缺點(diǎn)。本文介紹腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)新進(jìn)展，為臨床提供探討。

關(guān)鍵詞 直腸癌；腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)；新進(jìn)展

近年來(lái)，直腸癌的發(fā)病率及死亡率均明顯上升，直腸癌患者中將近70%的患者較為年輕（< 50歲），且以男性為主。作為一種常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，直腸癌治療后期的目的除卻根治腫瘤外，還包括追求患者術(shù)后擁有相對(duì)較好的生活質(zhì)量。低位直腸癌根治術(shù)可以保留患者肛門(mén)，恢復(fù)其泌尿生殖系統(tǒng)功能，提升患者的生活質(zhì)量，減少術(shù)后對(duì)患者的心理情緒等負(fù)面影響，這種手術(shù)方式更加容易被患者接受^[1。與此同時(shí)，保肛手術(shù)在手術(shù)成功率和術(shù)后并發(fā)癥上相對(duì)都較為理想。因此，保肛手術(shù)已成為目前低位直腸癌外科治療的主要手術(shù)方式。腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）和直腸前切除術(shù)（Dixon術(shù)）是臨床治療直腸癌的經(jīng)典術(shù)式，另外還有Hartman等處理較為復(fù)雜的直腸癌手術(shù)方式。

近幾年學(xué)者對(duì)直腸癌的臨床表現(xiàn)和基本體征、人體直腸解剖結(jié)構(gòu)、淋巴和臟器轉(zhuǎn)移規(guī)律的了解更加深入，伴隨著現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備的不斷發(fā)展，將腹腔鏡應(yīng)用于低位直腸癌保肛術(shù)的技術(shù)已逐漸完善，患者接受度較好^[2]。為更好地發(fā)展和完善腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)，現(xiàn)就其發(fā)展與現(xiàn)狀做一綜述，旨在為提高直腸癌患者的生存狀況提供一定的理論依據(jù)。

腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：①腫瘤末端邊緣距肛緣>5 cm。②腫瘤直徑<2 cm。③Ⅱ、Ⅲ期為主的擇期手術(shù)患者和部分Dukes C期病例的擇期手術(shù)。④腫瘤為分化良好的腺癌等。⑤直腸周?chē)鷽](méi)有廣泛的腫瘤浸潤(rùn)^[3]。 禁忌證：①?gòu)V泛的直腸周?chē)?rùn)（包括肛周肌肉組織），或者累及遠(yuǎn)周臟器。②有明顯的淋巴組織遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移或者骨轉(zhuǎn)移。③患者年齡較大，有明顯的心肺功能不全或其他較為嚴(yán)重的慢性疾病。④凝血功能障礙。⑤腹腔粘連相對(duì)較為嚴(yán)重。

手術(shù)方式

直腸癌保肛術(shù)是建立在腫瘤根治的前提下，為防止腹腔造瘺后為患者帶來(lái)的生活質(zhì)量的下降和不便，盡可能達(dá)到真正意義上的保障通暢的排便功能，而不是僅僅保留肛門(mén)卻不能正常飲食、排便等。在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，我們會(huì)根據(jù)每個(gè)患者情況的不同而選擇較為適宜的保肛術(shù)式。而隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，在保留傳統(tǒng)的直腸癌根治性手術(shù)方式的情況下，目前腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)主要分以下幾種類(lèi)型^[4]。

腹腔鏡低位或超低位直腸切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)肛門(mén)括約肌間切除術(shù)：該項(xiàng)聯(lián)合手術(shù)主要針對(duì)部分肛管，內(nèi)括約肌未受到侵害的超低位直腸癌患者。由于早期直腸癌患者的病灶與齒狀線的距離<5 cm，而該項(xiàng)聯(lián)合手術(shù)可以較大程度地保留患者的遠(yuǎn)端切緣，使按標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)行Miles手術(shù)的患者術(shù)后保留部分正常的直腸功能。經(jīng)腹腔鏡下手術(shù)相對(duì)創(chuàng)傷更小，可以更快地愈合并且可以保留更多直腸功能^[5]。

腹腔鏡直腸切除、結(jié)腸肛管吻合術(shù)：該手術(shù)可以較好地恢復(fù)患者的括約肌功能，主要適用于無(wú)法行結(jié)直腸正常吻合術(shù)或癌癥分化程度較高的直腸癌患者，但患者術(shù)后的排便控制能力會(huì)受到影響。隨著科技的發(fā)展，近年來(lái)臨床開(kāi)始通過(guò)腹腔鏡下重建結(jié)腸“J”形袋來(lái)增強(qiáng)患者術(shù)后的控便能力，進(jìn)而使排便過(guò)程變得更加有規(guī)律，使可控性增強(qiáng)。經(jīng)過(guò)6年的臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)格遵守直腸系膜周?chē)谐g(shù)的原則下^[6]，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)有良好的治愈率，并且并發(fā)癥的發(fā)病率和患者的死亡率較低，比傳統(tǒng)術(shù)式有更好的愈合效果，患者后期生活質(zhì)量有明顯提升。

腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)：病灶距齒狀線>5 cm且無(wú)癌腫浸潤(rùn)的患者，以及結(jié)直腸吻合在肛管直腸環(huán)上方位置的患者適用該術(shù)式，患者術(shù)后不僅可以有效保留其肛管括約肌功能，還可以獲得較好的生活質(zhì)量。該術(shù)式是目前臨床上較為常見(jiàn)的術(shù)式之一。在術(shù)后，吻合口側(cè)漏是較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，多南術(shù)后縫合同定過(guò)程中縫合不夠緊密或者患者術(shù)后腹內(nèi)壓增高導(dǎo)致。

并發(fā)癥

骶前靜脈叢破裂出血：為有效避免患者術(shù)中骶前靜脈叢發(fā)生破裂出血，應(yīng)注意沿骶前間隙完整分離直腸后，在患者盆筋膜臟壁間的疏松結(jié)締組織間隙中，完整切除患者含臟層盆筋膜的直腸系膜。如患者腫瘤過(guò)大損傷血管或人為失誤導(dǎo)致血管破裂則會(huì)造成較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。若不及時(shí)止血，會(huì)導(dǎo)致患者有明顯失血體征或休克體征^[7]。

吻合口出血：這是臨床上較為常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，主要原因如下：①手術(shù)過(guò)程中對(duì)殘端的處理不當(dāng)，導(dǎo)致有少量脂肪垂殘留因而形成出血隱患，在術(shù)后由于患者的活動(dòng)導(dǎo)致再次出血。②手術(shù)中吻合器閉合不全導(dǎo)致患者的直腸末端閉合不全，術(shù)后閉合不嚴(yán)密導(dǎo)致黏膜出血。③吻合釘恰巧釘在血管上造成出血。④患者術(shù)后腹腔積水或者腸道積氣，腹內(nèi)壓升高極易引發(fā)吻合口出血。若此時(shí)患者出血量較小，臨床常使用止血粉等藥物進(jìn)行保守止血，針對(duì)保守止血未見(jiàn)效的患者，則需要采用止血?jiǎng)⑩亰A等進(jìn)行局部經(jīng)內(nèi)鏡下止血。針對(duì)吻合口出血量較大的患者，要及時(shí)補(bǔ)液后行開(kāi)腹探查或經(jīng)會(huì)陰部另切口并使用凡士林紗布進(jìn)行止血等開(kāi)腹治療方法^[8]。

吻合口瘺：由于直腸癌患者術(shù)后會(huì)形成局部血供和腹內(nèi)高壓，導(dǎo)致吻合口形成新的瘺，造成非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)此，我們通常選擇術(shù)后預(yù)防性造瘺，主要針對(duì)以下患者：①術(shù)中、術(shù)后存在吻合困難或吻合程度不滿(mǎn)意的患者。②因腹內(nèi)高壓而吻合口張力過(guò)大的患者。③營(yíng)養(yǎng)不良或血運(yùn)不良的患者。④切割圈不完整的患者。⑤術(shù)前進(jìn)行長(zhǎng)期或短期放療的患者。針對(duì)較小的吻合口瘺，可以采用引流、沖洗或抗感染及支持治療等方法進(jìn)行治療。針對(duì)較大的吻合口瘺，可以采用腹腔引流術(shù)或過(guò)橫結(jié)腸造瘺等方法進(jìn)行治療^[9]。

腸陰道瘺：腸陰道瘺多由術(shù)后局部血供和腹內(nèi)高壓所導(dǎo)致，臨床常使用以下方法進(jìn)行預(yù)防：①術(shù)中分離患者直腸陰道間隔時(shí)應(yīng)盡量避免損傷患者陰道后壁，可以由助手在術(shù)中將示指伸入患者陰道挺直其陰道后壁，以使患者的直腸陰道間隔顯露清楚。②吻合器應(yīng)在手指確認(rèn)患者陰道后壁未進(jìn)入時(shí)再行激發(fā)，然后在直視狀態(tài)下進(jìn)行吻合。③為避免患者盆腔污染并發(fā)陰道后壁分離過(guò)薄或引流不暢等導(dǎo)致腸陰道瘺，手術(shù)全程均應(yīng)保持無(wú)菌操作。

腔鏡下保肛手術(shù)前沿發(fā)展

隨著微創(chuàng)科技概念的深入，在保肛的基礎(chǔ)上最大限度地減少直腸的創(chuàng)傷并且促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)，這種理念已成為外科新的挑戰(zhàn)。然而腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)操作難度大、配合要求高，還可能存在腫瘤的轉(zhuǎn)移和周?chē)M織浸潤(rùn)的情況，所以我們通過(guò)引進(jìn)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，在手術(shù)中憑借著圖像高清、操作穩(wěn)定靈活、手術(shù)部位的精準(zhǔn)等優(yōu)勢(shì)，將機(jī)器人手術(shù)廣泛用于結(jié)直腸腫瘤的治療當(dāng)中。

機(jī)器人手術(shù)的應(yīng)用原則：機(jī)器人低位直腸癌保肛手術(shù)的應(yīng)用原則包括以下幾大方面：①腫瘤組織的根治切除。②正常排便、生殖功能的完整保留。結(jié)構(gòu)的根治切除需要遵循腫瘤外科組織不切割、整塊切除以及檢查是否有周?chē)M織浸潤(rùn)原則。機(jī)器人手術(shù)的基本要求是徹底切除原發(fā)的病灶和區(qū)域淋巴結(jié)等組織。在此過(guò)程之中，我們還需要注意防止術(shù)中腫瘤細(xì)胞的脫落種植和較遠(yuǎn)距離的血行轉(zhuǎn)移，進(jìn)而達(dá)到根治的效果。對(duì)于保肛手術(shù)，我們強(qiáng)調(diào)的核心是保護(hù)肛門(mén)括約肌以維持正常的排便控制功能。而此外，低位直腸由人體自主神經(jīng)支配，壁內(nèi)含有較多的排便意識(shí)感受器，通過(guò)感覺(jué)支傳人大腦進(jìn)而控制排便的欲望。術(shù)中注意并避免損傷也是重要方面。

目前，對(duì)于低位直腸癌保肛手術(shù)的適應(yīng)證沒(méi)有明確的臨床指南規(guī)定。我們通常意義上認(rèn)為，患者的全身狀況、腫瘤浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移程度、腫瘤分化級(jí)別、腫瘤下切緣距齒狀線距離決定了是否需要進(jìn)行保肛手術(shù)。低位直腸癌以年輕患者居多，而且多可在直腸指診的時(shí)候觸及，詳細(xì)的病史采集和指診有助于了解患者全身狀況和腫瘤大小及周?chē)K器的侵犯情況。術(shù)前患者的直腸功能是否正常是能保肛的重要因素，對(duì)術(shù)前已有肛門(mén)功能障礙，如排便難以控制、既往肛門(mén)損傷史等患者，我們不予以保肛手術(shù)方案。

總結(jié)

經(jīng)過(guò)反復(fù)的臨床參考和實(shí)踐證實(shí)，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡直腸癌手術(shù)不僅可以達(dá)到同樣的根治效果和安全性，還具有明顯的微創(chuàng)治療優(yōu)勢(shì)。一味追求患者的生活質(zhì)量而選擇保肛手術(shù)的方式是錯(cuò)誤的，在引進(jìn)腹腔鏡下手術(shù)的同時(shí)，我們更加關(guān)注手術(shù)的方式和術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥情況。在選擇術(shù)式時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者病情與身體狀況，決定是否進(jìn)行或繼續(xù)進(jìn)行微創(chuàng)和保肛手術(shù)。腹腔鏡直腸癌手術(shù)不僅要求施術(shù)者必須具備扎實(shí)的腹腔鏡操作基礎(chǔ)，還要求其具有豐富的開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，且術(shù)中全程操作需保持無(wú)菌環(huán)境，并嚴(yán)格遵循全直腸系膜切除原則和腫瘤根治原則。在合理用藥的同時(shí)做到盡一切可能提升手術(shù)的成功率。在手術(shù)初期，手術(shù)者需要克服技術(shù)上和心理上的困難。在手術(shù)末期，手術(shù)者要嚴(yán)格觀察患者的生命體征，防止一切并發(fā)癥的發(fā)生，做到防患于未然。通過(guò)這種方式，相信腹腔鏡下低位直腸癌保肛手術(shù)會(huì)有全新的進(jìn)展和突破。

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