陳胎琴， 李英俊， 樸美慈

黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤(MALT淋巴瘤)是一種結(jié)外淋巴瘤，占所有B細(xì)胞來源淋巴瘤的7%～8%，多見于肺、胃、皮膚等器官[1-3]。因眼部缺乏淋巴系統(tǒng)，發(fā)生于眼瞼的MALT淋巴瘤非常少見。2016年7月，延邊大學(xué)附屬醫(yī)院病理科診斷2例原發(fā)于左眼瞼MALT淋巴瘤，并行免疫組化染色及病理分析明確診斷，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病例1，女，27歲，發(fā)現(xiàn)左眼無痛性腫物并逐漸增大6個月于2016年6月18日至延邊大學(xué)附屬醫(yī)院眼科住院。眼科情況：左眼下眼瞼腫脹，可見1.5 cm×0.8 cm腫物，表面皮膚顏色正常，無觸痛；腫物質(zhì)硬，邊界不清，不能推動；左眼結(jié)膜略充血，角膜透明，前房深度正常，瞳孔大小及形態(tài)正常，對光反射(+)，晶狀體透明，眼底未見明顯異常。即在全麻下行“左眼眶腫物切除術(shù)+結(jié)膜瓣移植術(shù)”。術(shù)中見左眼下眼瞼腫物，1.5 cm×0.8 cm，顳側(cè)2/3瞼結(jié)膜及球結(jié)膜大片狀隆起，表面皮膚顏色正常。送檢病理肉眼所見：左眼眶腫物灰褐色，1.0 cm×1.0 cm，不整形組織，無包膜，質(zhì)地中等。

圖2 腫物組織病理學(xué)及免疫組化特征2A：腫瘤細(xì)胞浸潤至瞼板腺周圍，細(xì)胞小，胞質(zhì)少，細(xì)胞核呈類圓形及圓形，核深染，核仁不明顯(HE ×100)；2B：殘存的瞼板腺周圍腫瘤細(xì)胞CD20彌漫陽性(×200，EnVision 法)；2C：腫瘤細(xì)胞彌漫表達CD20 (×400，EnVision 法)；2D： 腫瘤細(xì)胞彌漫表達CD79a(×200，EnVision 法)

病例2，女，79歲，發(fā)現(xiàn)左眼瞼腫物并逐漸增大1年，異物感3個月，于2016年6月29日至延邊大學(xué)附屬醫(yī)院眼科住院。眼科情況：左眼上瞼顳側(cè)可觸及一腫物，2.2 cm×2.5 cm，質(zhì)硬，境界欠清，活動度良好，觸痛(-)；雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房略深，瞳孔大小及形態(tài)正常，對光反射(+)，人工晶狀體在位，居中，后囊膜鈣化混濁，眼底模糊不清。即在全麻下行“左眼眶腫物切除+眼瞼成形術(shù)”。術(shù)中見左眼上瞼顳側(cè)腫物，質(zhì)硬，境界欠清，切除完整腫物，腫物大小3.0 cm×2.0 cm。送檢病理肉眼所見：腫物2.5 cm×2.0 cm×1.0 cm，包膜不完整，切面灰白，質(zhì)地中等。

病理結(jié)果：腫物在低倍鏡下見小圓形腫瘤細(xì)胞，呈結(jié)節(jié)狀或彌漫浸潤生長，腫瘤細(xì)胞浸潤至橫紋肌組織及瞼板腺周圍，并見淋巴上皮病變，部分區(qū)域見濾泡植入現(xiàn)象。高倍鏡下腫瘤細(xì)胞較成熟淋巴細(xì)胞稍大，細(xì)胞大小不等，細(xì)胞核呈類圓形及圓形，核凹陷或扭曲，核深染，染色質(zhì)分布不均，核仁不明顯，胞質(zhì)少，淡染或部分處呈透明狀。見圖1。

圖1 腫物組織病理1A：小圓形腫瘤細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生，核深染，胞質(zhì)缺如(HE ×100)；1B：細(xì)胞核呈圓形或類圓形，核成空泡狀，染色質(zhì)分布不均(HE ×400)

免疫組化：CD20彌漫(+)、CD79a彌漫(+)，Bcl-2 1例陽性、1例弱陽性，Ki-67(10%～20%+)，CD21FDC網(wǎng)(+)，CyclinD1(-)，Bcl-6(-)，CD10(-)，CD5(-)，CD3(-)，CD38(-)。見圖2。

病理診斷：眼瞼黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤(MALT淋巴瘤)，請?zhí)旖蚰[瘤醫(yī)院病理科會診同意此診斷。

本文例2患者放棄治療，例1患者已行局部放射治療，預(yù)后良好。

2 討論

眼附屬器淋巴瘤(ocular adnexal lymphoma，OALs)是發(fā)生于眼瞼、結(jié)膜、淚腺、眼眶組織的惡性淋巴瘤，占整個結(jié)外淋巴瘤7%～8%，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性眼附屬器淋巴瘤最常見類型是黏膜相關(guān)結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤(MALT)、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)、濾泡性淋巴瘤(FL)、套細(xì)胞淋巴瘤(MCL)，其中MALT占眼附屬器淋巴瘤50%～70%[4-8]。原發(fā)性眼附屬器MALT常發(fā)生于成人，中位年齡61歲，女性多于男性。眼眶被累及最多，其次是結(jié)膜、淚腺、眼瞼。原發(fā)于眼瞼MALT淋巴瘤罕見。本文原發(fā)性眼瞼MALT患者年齡為27歲和79歲，均為女性，經(jīng)術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)其他臟器病變及淋巴結(jié)腫大。原發(fā)性眼瞼MALT淋巴瘤臨床表現(xiàn)為眼瞼水腫、眼瞼下垂、可觸及無痛性腫物，與眼瞼其他疾病的臨床表現(xiàn)相似。組織病理有5個方面重要特征：①淋巴樣腫瘤細(xì)胞彌漫性或結(jié)節(jié)狀增生，浸潤周圍軟組織；②瘤細(xì)胞較成熟的淋巴細(xì)胞稍大，核型類似于中心細(xì)胞樣或單核樣B細(xì)胞，細(xì)胞核呈類圓形、圓形，細(xì)胞質(zhì)較豐富，淡染或呈透明狀；③部分腫瘤細(xì)胞常見核偏位的車輪狀細(xì)胞核，細(xì)胞質(zhì)雙染色，向漿細(xì)胞分化，并可見較多假包涵體樣杜氏小體；④瘤細(xì)胞和眼瞼腺管共同形成淋巴上皮樣病變；⑤腫瘤細(xì)胞增生最初常見于生發(fā)中心及帽帶外側(cè)，與邊緣區(qū)分布一致，隨著腫瘤擴散形成濾泡植入現(xiàn)象。眼瞼MALT淋巴瘤免疫組化腫瘤細(xì)胞表達CD20(+)、CD79a(+)、Bcl-2(+)、Ki-67(10%～20%+)、CD21FDC網(wǎng)(+)、CyclinD1(-)、Bcl-6(-)、CD10(-)、CD5(-)、CD3(-)、CD23(-)。眼瞼MALT淋巴瘤具有淋巴上皮病變的形成、漿細(xì)胞分化、單核樣B細(xì)胞等顯微鏡下特點時鑒別較容易，但腫瘤細(xì)胞彌漫及結(jié)節(jié)狀增生時需要與濾泡性淋巴瘤和套細(xì)胞淋巴瘤、小細(xì)胞性淋巴瘤鑒別，如果免疫組化表達CyclinD1和CD5時診斷套細(xì)胞淋巴瘤，表達CD10和Bcl-6時診斷濾泡性淋巴瘤，表達CD5、CD23時診斷小細(xì)胞性淋巴瘤。眼瞼MALT淋巴瘤還需與眼瞼部位反應(yīng)性淋巴組織增生性疾病鑒別，良性淋巴組織增生時淋巴細(xì)胞大小一致，以成熟小淋巴細(xì)胞增生為主，見反應(yīng)性淋巴濾泡形成，免疫組化B細(xì)胞和T細(xì)胞抗體均彌漫陽性表達。MALT淋巴瘤相關(guān)染色體異位包括t(11，18)(q21；q21)、t(1；14)(p22；q32)、t(14；18)(q32；q21)和t(3；14)(p14.1；q32)。其中t(14；18)(q32；q21)存在于眼附屬器/眼眶病變。有研究提出部分眼附屬器MALT淋巴瘤的發(fā)生分別與鸚鵡衣原體、空腸彎曲桿菌及伯氏疏螺旋體的抗原刺激作用有關(guān)[9-10]。Adachi等[11]研究顯示，眼附屬器MALT淋巴瘤58%表達bcl10基因，目前bcl10基因認(rèn)為是MALT淋巴瘤特征性蛋白，其在MALT淋巴瘤發(fā)病機制中有重要作用。原發(fā)性眼瞼MALT淋巴瘤與其他部位的MALT淋巴瘤相似，具有惰性臨床過程，病程緩慢，暫無共識的治療方案，但外科手術(shù)切除及局部放療是常用的治療方法。Medeiros等[12]研究表明，MALT淋巴瘤Ki-67和P53的免疫組化標(biāo)記物與預(yù)后密切相關(guān)，Ki-67>20%、突變型P53陽性者預(yù)后差[13-15]。