李世杰， 吳斌， 陳小楠

應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺腫瘤始于1992年[1]。由于腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，同開放式手術(shù)相比有明顯優(yōu)勢(shì)，已成為治療腎上腺腫瘤首選手術(shù)方法[2-3]。通常認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)適用于直徑<6 cm的腎上腺良性腫瘤[4]，隨著技術(shù)不斷發(fā)展，實(shí)踐證明，>6 cm的腎上腺腫瘤在腹腔鏡下同樣可以安全成功實(shí)施手術(shù)[5]。但選擇經(jīng)腹腔還是經(jīng)腹膜后手術(shù)入路目前有爭(zhēng)議。我們對(duì)經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后腹腔鏡及開放手術(shù)3種方式治療>6 cm腎上腺腫瘤進(jìn)行比較，總結(jié)腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月至2017年12月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院泌尿外科收治的88例>6 cm腎上腺腫瘤患者資料。本研究對(duì)象為影像學(xué)和病理均提示為巨大(直徑>6 cm)腎上腺腫瘤患者，單側(cè)，且無(wú)轉(zhuǎn)移證據(jù)。雙側(cè)病變、腎上腺轉(zhuǎn)移癌及影像學(xué)提示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者不包括在本研究中。

術(shù)后均經(jīng)病理檢查診斷，最常見病理類型是無(wú)功能性皮質(zhì)腺瘤，其次是原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、髓樣脂肪瘤。腫瘤直徑6.2～11.2 cm，平均8.5 cm。其中，65例患者行腹腔鏡手術(shù)治療，根據(jù)手術(shù)入路不同分為經(jīng)腹腔組(39例)與經(jīng)腹膜后組(26例)，同期23例接受開放途徑腎上腺腫瘤切除的患者作為對(duì)照組?；颊咴敿?xì)資料見表1。3組患者年齡、性別、腫瘤大小、部位及病理類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 患者臨床資料

臨床資料組別經(jīng)腹腔入路組經(jīng)腹膜后入路組開放手術(shù)組P值病例數(shù)392623性別(男/女)18/2111/1511/120.745年齡(歲)43.5±12.542.1±10.543.8±11.40.682腫瘤直徑(cm)8.5±1.98.7±2.58.5±2.10.613腫瘤部位(左/右)18/2115/1111/120.851病理類型0.712 原發(fā)性醛固酮增多癥865 皮質(zhì)醇增多癥612 嗜鉻細(xì)胞瘤864 髓樣脂肪瘤655 無(wú)功能皮質(zhì)腺瘤976 其他腫瘤(囊腫等)211

1.2 圍手術(shù)期準(zhǔn)備

1.2.1 常規(guī)準(zhǔn)備 88例患者于門診或病房常規(guī)行雙側(cè)腎上腺彩超，腎上腺內(nèi)分泌相關(guān)指標(biāo)化驗(yàn)，腎上腺平掃+增強(qiáng)CT檢查，6例患者行腎上腺M(fèi)RI檢查。通過(guò)仔細(xì)閱片，了解腫瘤與周圍大血管及鄰近組織器官的解剖關(guān)系。

1.2.2 特殊準(zhǔn)備 針對(duì)懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥的患者，術(shù)前使用螺內(nèi)酯配合口服鉀片或靜脈補(bǔ)鉀，糾正低鉀血癥，控制血壓相對(duì)平穩(wěn)；針對(duì)懷疑皮質(zhì)醇增多癥患者，糾正水電解質(zhì)紊亂，術(shù)前12～24 h靜脈給予氫化可的松，術(shù)后根據(jù)患者癥狀應(yīng)用并逐漸減量；針對(duì)懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤的患者術(shù)前給予充分準(zhǔn)備時(shí)間7～10 d，對(duì)功能性較強(qiáng)的嗜鉻細(xì)胞瘤需準(zhǔn)備2周以上，術(shù)前常規(guī)口服鹽酸特拉唑嗪片等α受體阻滯劑或鈣離子阻滯劑擴(kuò)管降壓，對(duì)合并心動(dòng)過(guò)速者同時(shí)口服β受體阻滯劑，積極擴(kuò)容，特殊病例適當(dāng)輸血；針對(duì)無(wú)功能性的大體積腎上腺腫瘤，術(shù)前仍適當(dāng)擴(kuò)容以防術(shù)中血壓突然變化。術(shù)前常規(guī)灌腸及適當(dāng)備血。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 經(jīng)腹膜后組 氣管插管全身麻醉，常規(guī)行頸靜脈穿刺、中心靜脈置管，術(shù)中建立多個(gè)輸液通道，予以心電及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)?；颊呓?cè)臥位，于髂嵴上方、腋中線與腋前線間做3 cm切口，逐層切開加鈍性分離至腹膜外間隙，先以手指從上到下、從后向前順序推開腹膜，分離出一腔隙，置入自制橡膠手套作為氣囊進(jìn)行擴(kuò)張，注氣500～600 ml， 30 s退出氣囊，建立氣腹成功。經(jīng)此口置入10 mm Trocar，插入腹腔鏡，以7號(hào)絲線縫合切口防止漏氣。在腋前、腋后線分別切開皮膚，于腹腔鏡監(jiān)視下，分別插入5 mm，10 mm Trocar。第一步觀察腹膜后間隙，直視下剪開有張力筋膜，推開脂肪組織，辨認(rèn)腰大肌緣，向頭側(cè)端游離，從側(cè)后方打開腎周筋膜和脂肪組織，沿腎上腺3個(gè)相對(duì)無(wú)血管區(qū)由下向上緊貼腎背面進(jìn)行分離至腎上極，找到腫瘤后，沿其邊緣用吸引器、電鉤或超聲刀進(jìn)行游離，較細(xì)血管利用鈦夾夾閉，較粗血管用鈦夾及Hem-o-lock夾雙重夾閉并切斷，亦可在邊游離邊電凝中切斷，充分分離，做到完整切除及取出腎上腺腫瘤，檢查腎上腺腺窩，徹底電凝止血，把腺體放入袋中從臍部通道移出體外[6]。確認(rèn)術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血后，留置腹膜后引流管，退出腔鏡及Trocar，關(guān)閉切口。引流管留置1～2 d。

1.3.2 經(jīng)腹腔組 與經(jīng)腹膜后組不同的是，鎖骨中線肋緣下切口多被選做第一穿刺點(diǎn)，在腹直肌旁臍上方采用10 mm Trocar穿刺，于腹腔鏡監(jiān)視下于氣腹建立點(diǎn)及臍水平患側(cè)腋前線至腋中線處分別置入Trocar，建立操作通道。如為右側(cè)腎上腺腫瘤常需于劍突下再建立一個(gè)操作通道，由此通道助手可進(jìn)操作器械并輔助向上擋肝，充分暴露手術(shù)視野。

表2 三組不同手術(shù)方式的術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

統(tǒng)計(jì)指標(biāo)手術(shù)方式經(jīng)腹腔入路組經(jīng)后腹腔入路組開放手術(shù)組t/χ2值P值手術(shù)時(shí)間(min)143.2±12.8148.5±22.4150.2±26.80.9840.265術(shù)中出血量(ml)225.6±50.2242.6±60.5361.2±62.7*9.0860.012術(shù)中輸血(例)559*5.6540.024術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間(h)15.0±2.816.3±3.625.8±4.8*3.3750.035術(shù)后住院時(shí)間(d)7.8±1.27.6±1.48.9±2.2*3.2230.028中轉(zhuǎn)開放手術(shù)(例)45-0.8970.256引流管保留時(shí)間(d)4.5±1.54.6±2.04.8±1.60.0680.935術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(%)12.8(5/39)15.4(4/26)28.6(5/14)*3.1260.034

*：表示與經(jīng)腹腔入路組及經(jīng)腹膜后入路組比較，P<0.051.3.3 開放手術(shù)組 采用氣管插管全麻。健側(cè)臥位，腰部墊高，頭低足低位。取第10或第11肋間切口，按照層次進(jìn)入術(shù)野，剪開腎周筋膜后于腎上腺區(qū)域游離腎上腺腫瘤并切除之。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)時(shí)與麻醉醫(yī)師嚴(yán)密配合，監(jiān)測(cè)生命體征，做好血壓波動(dòng)準(zhǔn)備，必要時(shí)提前應(yīng)用循環(huán)藥物控制血壓，迅速剝離并切除瘤體。

1.4 觀察指標(biāo)

以術(shù)中失血量、術(shù)中輸血患者例數(shù)、手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)例數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后保留引流管天數(shù)、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥等指標(biāo)作為比較項(xiàng)目，評(píng)價(jià)3種不同手術(shù)方式的手術(shù)效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

各組手術(shù)均成功實(shí)施，無(wú)死亡病例發(fā)生。結(jié)果詳見表2，經(jīng)腹腔組和經(jīng)腹膜后組在術(shù)中出血量、術(shù)中輸血例數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥方面少于開放手術(shù)組(P<0.05)，但在經(jīng)腹腔組與經(jīng)腹膜后兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者在手術(shù)時(shí)間和術(shù)后引流管保留時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。在兩組腹腔鏡手術(shù)患者中共有9例患者中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，其中經(jīng)腹腔組4例(10.3%)，經(jīng)腹膜后組5例(19.2%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中轉(zhuǎn)開腹原因包括術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與周圍粘連緊密，難以分離，發(fā)生腔鏡下難以控制的出血，以及術(shù)中血壓波動(dòng)劇烈。術(shù)后隨訪9～108個(gè)月，中位數(shù)54個(gè)月，失訪16例。隨訪患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)再次手術(shù)病例。其中，開放手術(shù)組2例患側(cè)出現(xiàn)輕度腎積水。術(shù)前有腰痛者22例，術(shù)后癥狀均消失。術(shù)前高血壓41例，術(shù)后血壓均恢復(fù)正常。

3 討論

目前，腎上腺開放手術(shù)已較少用于腎上腺腫瘤，腹腔鏡手術(shù)逐漸成為首選方法，隨著科技發(fā)展和醫(yī)師操作技術(shù)的成熟，腹腔鏡下切除>6 cm腎上腺腫瘤已成為可能。Kercher等[7]認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者完全能夠有效切除，且無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。

經(jīng)腹腔與經(jīng)腹膜后是最常用的兩種腹腔鏡腎上腺切除術(shù)入路方式[8]。兩種入路各有特點(diǎn)：經(jīng)腹腔者可較早處理腎上腺靜脈[9]、可同時(shí)處理雙側(cè)病變、手術(shù)空間大、視野較為清晰及解剖標(biāo)志清楚等[10]。對(duì)于>6 cm的腫瘤， 從腫瘤切除手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、標(biāo)本的取出等方面而言， 經(jīng)腹腔手術(shù)優(yōu)勢(shì)是明顯的[11]。缺點(diǎn)在于腔鏡下操作受到周圍臟器影響較多，需要打開腹膜，推開周圍腸管及臨近器官，容易損傷腹腔臟器及大血管；對(duì)腸道的刺激導(dǎo)致術(shù)后胃腸功能恢復(fù)受影響，產(chǎn)生術(shù)后腸梗阻、腸粘連等并發(fā)癥可能性較大。而經(jīng)腹膜后入路行腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，因腹膜遮擋，對(duì)腸道功能影響小，術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻的概率??；缺點(diǎn)是腹腔后空間有限，手術(shù)操作空間狹小，解剖標(biāo)記不清楚，游離暴露腫物時(shí)較為困難。兩種途徑腹腔鏡手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，具體選用哪種術(shù)式應(yīng)根據(jù)術(shù)前具體影像學(xué)結(jié)果及術(shù)者自身習(xí)慣而定。

本研究88例中，圍手術(shù)期無(wú)死亡患者，腹腔鏡手術(shù)無(wú)論是經(jīng)腹腔還是經(jīng)后腹腔，術(shù)中及術(shù)后效果均好于開放手術(shù)。雖然本次研究?jī)煞N腹腔鏡途徑在幾項(xiàng)指標(biāo)中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但我們發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹腔途徑更受術(shù)者歡迎。對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤，經(jīng)腹腔途徑可對(duì)腎上腺中央靜脈進(jìn)行早期控制，減少了對(duì)瘤體的觸碰和刺激，從而降低了心血管等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。本組研究中，經(jīng)腹膜后途徑的26例患者中7例因腹膜后空間狹小，加之腫瘤粘連、出血無(wú)法有效止血而中轉(zhuǎn)開腹。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，注意事項(xiàng)總結(jié)如下：①在圍手術(shù)期各項(xiàng)準(zhǔn)備中>6 cm的腎上腺腫瘤要比<6 cm腎上腺腫瘤更加謹(jǐn)慎和完備，充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的前提。②術(shù)中處理腫瘤應(yīng)注意力度，尤其是嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)，分離時(shí)需小心謹(jǐn)慎，不能過(guò)度擠壓腫瘤導(dǎo)致兒茶酚胺釋放引起血壓劇烈波動(dòng)。密切觀察術(shù)中接觸腫瘤前后患者的血壓變化，如血壓波動(dòng)較大應(yīng)暫停手術(shù)，待血壓平穩(wěn)后再繼續(xù)手術(shù)。③對(duì)于術(shù)前高度懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤且腫瘤>6 cm，術(shù)中分離出中央靜脈后，勿急于切除，應(yīng)與麻醉醫(yī)師溝通并預(yù)阻斷中央靜脈，觀察生命體征，及時(shí)給藥糾正，避免血壓過(guò)度波動(dòng)。④游離腎上腺時(shí)，應(yīng)循序漸進(jìn)，不要鉗夾腫瘤組織或腺體，避免鈍性暴力牽拉，分離時(shí)盡量遠(yuǎn)離腎上腺腺體及腫瘤組織，以免造成出血或者滲血增加手術(shù)難度，充分利用超聲刀徹底止血，使手術(shù)更加安全。⑤當(dāng)腫瘤臨近腎門時(shí)，應(yīng)充分分離腎門區(qū)域，必須耐心、細(xì)致，要做到充分暴露大血管并鉗夾確切，避免因?yàn)槭中g(shù)操作不當(dāng)發(fā)生血管損傷。

目前腎上腺惡性腫瘤是否可實(shí)施腹腔鏡手術(shù)尚無(wú)定論，較一致意見是：體積較小、腫瘤無(wú)侵犯轉(zhuǎn)移、孤立的惡性腫瘤。要明確手術(shù)指征，術(shù)中注意瘤體的完整性，在保證根治性切除原則下，腹腔鏡手術(shù)是安全有效的，并且創(chuàng)傷更小[13-14]。本文未將腎上腺惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤納入研究，我們的經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)前或術(shù)中懷疑有周圍淋巴結(jié)、組織或器官轉(zhuǎn)移者，行腹腔鏡手術(shù)應(yīng)慎重。體積較大嗜鉻細(xì)胞瘤，應(yīng)考慮其惡性腫瘤可能，術(shù)前CT可能低估了與周圍組織的粘連程度，術(shù)中要做好中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的準(zhǔn)備。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤有惡性浸潤(rùn)表現(xiàn)，且與周圍臟器粘連明顯，無(wú)法在腔鏡下分離時(shí)，應(yīng)果斷轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，避免臟器進(jìn)一步損傷。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤不能手術(shù)患者，可采用介入、放化療、生物靶向治療或者使用抗血管生成藥物等治療[15]。

綜上所述，我們認(rèn)為無(wú)論是經(jīng)腹腔還是經(jīng)腹膜后途徑行>6 cm腎上腺腫瘤切除術(shù)都是安全有效的，選擇何種途徑手術(shù)應(yīng)依據(jù)腫瘤情況綜合考量。同時(shí)，手術(shù)醫(yī)師必須熟悉腎上腺局部解剖，積累經(jīng)驗(yàn)和提高手術(shù)技能。經(jīng)腹腔手術(shù)視野明顯優(yōu)于經(jīng)腹膜后途徑，且處理血管相對(duì)容易，故而對(duì)>6 cm腎上腺腫瘤的治療更具優(yōu)勢(shì)。