蔣艷， 曹勤洪， 還向坤， 吳曉宇

同步新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)已成為局部進(jìn)展期直腸癌標(biāo)準(zhǔn)治療模式。術(shù)前放化療能顯著增加局部進(jìn)展期直腸癌患者外科手術(shù)治療的機(jī)會，但接受術(shù)前放化療的直腸癌患者切口愈合不良較未行放化療患者明顯增高[1]。直腸癌切除術(shù)后手術(shù)切口感染發(fā)生率為14%～46%[2]。因此有必要采取更有效的措施以提高直腸癌手術(shù)切口的Ⅰ期愈合率。

表1 集束化干預(yù)組及對照組一般臨床資料[例(%)]

臨床資料年齡性別高血壓糖尿病手術(shù)方式輸血腫瘤大小浸潤深度TNM分期<60歲≥60歲男女無有無有開腹腹腔鏡有無≤5 cm>5 cmT1+T2T3+T4Ⅰ+ⅡⅢ+Ⅳ集束化干預(yù)組(n=55)23(41.8)32(58.2)35(63.6)20(36.4)13(23.6)42(76.4)12(21.8)43(78.2)15(27.3)40(72.7)7(12.7)48(87.3)30(54.5)25(45.5)34(61.8)21(38.2)32(58.2)23(41.8)對照組(n=50)20(40.0)30(60.0)25(50.0)25(50.0)7(14.0)43(86.0)9(18.0)41(82.0)19(38.0)31(62.0)8(16.0)42(84.0)28(56.0)22(44.0)27(54.0)23(46.0)26(52.0)24(48.0)χ2值0.0361.9891.5770.2391.3760.2290.0220.6580.405P值0.8500.1580.2090.6250.2410.6320.8810.4170.525

手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)指術(shù)后發(fā)生于手術(shù)切口涉及的皮膚和皮下組織，與手術(shù)有關(guān)并涉及切口的深部軟組織(深筋膜和肌肉)，及與手術(shù)有關(guān)的器官或腔隙感染[3]。根據(jù)我國原衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]將SSI分為3類：淺部切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。SSI是外科患者術(shù)后常見并發(fā)癥，在醫(yī)院感染中最常見、花費(fèi)最高。美國每年有160 000～300 000例SSI病例，醫(yī)院感染中約占20%。一旦發(fā)生SSI會嚴(yán)重影響患者預(yù)后、延長住院時間、增加治療費(fèi)用、甚至導(dǎo)致死亡。因此，研究如何預(yù)防SSI具有社會效益，而手術(shù)室是控制SSI的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2001年由美國健康研究所 (the institute for healthcare improvement， IHI)提出的集束化干預(yù)理念受到重視。集束化干預(yù)措施是指一系列有循證依據(jù)、相互關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施組合形成護(hù)理方案。通常一個集束化措施包含3～6項(xiàng)措施，這些元素共同執(zhí)行比單獨(dú)執(zhí)行能更好地改善患者預(yù)后[5]。本研究探討集束化干預(yù)措施對手術(shù)部位感染發(fā)生的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2016年12月在江蘇省中醫(yī)院行直腸癌根治術(shù)的105例患者為研究對象，術(shù)后切除標(biāo)本均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為直腸腺癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行新輔助放化療；②所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前即存在感染部位；②因出血、梗阻、感染等各種原因行二次手術(shù)治療。男60例，女45例；其中合并糖尿病21例，合并高血壓20例。開腹手術(shù)34例，腹腔鏡手術(shù)71例。術(shù)中有輸血25例。術(shù)后切除腫瘤標(biāo)本按NCCN結(jié)直腸癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期8例，Ⅱ期50例，Ⅲ期33例，Ⅳ期14例。按是否采取干預(yù)方式分為集束化干預(yù)組(55例)和對照組(50例)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 集束化干預(yù)組 在常規(guī)規(guī)范化護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上加用以下集束化干預(yù)措施：樹立正確的?？评砟睿瑢？婆浜?，熟練掌握手術(shù)流程及主刀醫(yī)生手術(shù)操作習(xí)慣；在術(shù)中使用保溫墊及加蓋恒溫毯等措施預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生；在切口處使用3M保護(hù)膜，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)；嚴(yán)格控制參觀人員<3人，避免無關(guān)人員進(jìn)出；嚴(yán)格執(zhí)行外科洗手消毒；合理應(yīng)用抗生素藥物。

1.2.2 對照組 常規(guī)規(guī)范化護(hù)理干預(yù)，包括積極完善術(shù)前相關(guān)化驗(yàn)和檢查，根據(jù)患者的具體病情及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果給予相應(yīng)的支持護(hù)理措施。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生率，感染標(biāo)準(zhǔn)按照我國原衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 手術(shù)部位感染與臨床因素多因素分析

因素分類回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤WalsP值OR95%CI集束化干預(yù)有無-2.090.699.300.0020.120.03～0.47糖尿病有無1.940.737.160.0076.991.68～29.01輸血有無2.110.787.360.0078.271.80～38.10浸潤深度T3+T4T1+T20.900.602.230.1362.450.76～7.95TNM分期Ⅲ+ⅣⅠ+Ⅱ1.780.696.590.0105.931.52～23.10

2 結(jié)果

2.1 集束化干預(yù)組及對照組SSI發(fā)生率比較

集束化干預(yù)組SSI發(fā)生率9.1%(5/55)，對照組SSI發(fā)生率為34.0%(17/50)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。

2.2 單因素分析SSI與臨床因素的關(guān)系

合并糖尿病、術(shù)中輸血、腫瘤浸潤超出肌層(T3+T4)、TNM分期較晚(Ⅲ+Ⅳ期)及未采用集束化干預(yù)是SSI發(fā)生的危險因素(均P<0.05)；而年齡、性別、合并高血壓、手術(shù)方式、腫瘤大小與SSI發(fā)生無明顯關(guān)系(均P>0.05)。見表2。

表2 手術(shù)部位感染與臨床因素單因素分析[例(%)]

因素例數(shù)感染未感染χ2值P值年齡0.9600.327 <60歲437(31.8)36(43.4) ≥60歲6215(62.8)47(56.6)性別0.4790.489 男6014(63.6)46(55.4) 女458(36.4)37(44.6)高血壓0.0140.907 有204(18.2)16(19.3) 無8518(81.8)67(80.7)糖尿病7.6050.006 有219(40.9)12(14.5) 無8413(59.1)71(85.5)手術(shù)方式2.1730.140 開腹3410(45.5)24(28.9) 腹腔鏡7112(54.5)59(71.1)輸血6.9870.008 有157(31.8)8(9.6) 無9015(68.2)75(90.4)腫瘤大小0.3090.578 ≤5 cm5811(50.0)47(56.6) >5 cm4711(50.0)36(43.4)浸潤深度5.3990.020 T1+T2618(36.4)53(63.9) T3+T44414(63.6)30(36.1)TNM分期6.1740.013 Ⅰ+Ⅱ期587(31.8)51(61.4) Ⅲ+Ⅳ期4715(68.2)32(38.6)干預(yù)措施9.8120.002 有555(22.7)50(60.2) 無5017(77.3)33(39.8)

2.3 多因素分析SSI與臨床因素的關(guān)系

未采用集束化干預(yù)、合并糖尿病、術(shù)中輸血、TNM分期較晚(Ⅲ+Ⅳ期)是SSI發(fā)生的獨(dú)立危險因素(均P<0.05)。見表3。

3 討論

SSI是直腸癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)，如何有效預(yù)防SSI發(fā)生是臨床難題之一。手術(shù)室作為手術(shù)操作的主要場所，改進(jìn)術(shù)中護(hù)理是降低術(shù)后SSI發(fā)生的關(guān)鍵。本研究105例中共發(fā)生SSI 22例(21%)，同徐建峰等[6]報(bào)道的Miles術(shù)后會陰部切口感染發(fā)生率19.7%大致相同。新輔助放化療直腸癌根治術(shù)后SSI比例相對較高，需引起重視。我們采用單因素及多因素分析對比了感染組及未感染組的臨床因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并糖尿病、術(shù)中輸血、TNM分期較晚(Ⅲ+Ⅳ期)是SSI發(fā)生的獨(dú)立危險因素。這與Goertz與Biondo等[7-8]的研究結(jié)果一致。故術(shù)中應(yīng)注意避免損傷血管，減少術(shù)中輸血，提高手術(shù)安全性，降低術(shù)后SSI發(fā)生。合并糖尿病的直腸癌患者，應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期血糖管理，避免血糖波動引起切口細(xì)菌感染。同時對于術(shù)前評估為Ⅲ、Ⅳ期的患者，更應(yīng)注意圍手術(shù)期切口的管理及預(yù)防術(shù)中感染。本研究顯示，集束化干預(yù)組的術(shù)后SSI比例比對照組顯著降低(9.1%比34%)，未采用集束化干預(yù)也是SSI發(fā)生的另一獨(dú)立危險因素。

結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及我們臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)直腸癌根治術(shù)中集束化干預(yù)措施如下：①樹立正確的?？评砟?，全員培訓(xùn)，?？婆浜?，熟練掌握手術(shù)流程及主刀醫(yī)生手術(shù)操作習(xí)慣，流暢配合手術(shù)，避免因手術(shù)護(hù)士配合不熟練而延長手術(shù)時間。手術(shù)配合操作不熟練導(dǎo)致手術(shù)時間延長，可能增加SSI風(fēng)險。②術(shù)中體溫保護(hù)。術(shù)中低體溫十分常見，是直腸癌術(shù)后發(fā)生SSI的危險因素之一。根據(jù)WHO2016版指南建議，術(shù)中將患者中心體溫控制在36 ℃以上，通過使用加溫泵保證液體37 ℃的輸注及腹腔沖洗，同時使用保溫墊或恒溫毯等，保障患者機(jī)體體溫。③切口保護(hù)。抗菌貼膜對開腹手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)的切口保護(hù)及預(yù)防SSI都有效[9-10]，術(shù)中應(yīng)對切口常規(guī)使用3M抗菌保護(hù)膜保證切口無菌。④嚴(yán)格手術(shù)間管理，保證無菌技術(shù)有效執(zhí)行。嚴(yán)格控制手術(shù)間參觀人員<3人，避免無關(guān)人員的進(jìn)出；督促外科洗手消毒規(guī)范執(zhí)行。手術(shù)區(qū)域的備皮需注意術(shù)前在手術(shù)間用醫(yī)用剪將明顯毛發(fā)剪掉，避免剃毛破壞毛囊。按WHO 2016版指南推薦術(shù)前用清水或抗菌皂液沐浴。手術(shù)區(qū)域消毒至少15 cm且3遍；會陰部手術(shù)時需再次消毒，保持手術(shù)區(qū)域干燥，更換所有器械及敷料，重新鋪單。肛門部用碘伏棉球填塞縫線閉合，避免術(shù)中大便流出污染切口。接臺手術(shù)需清潔處理手術(shù)室的醫(yī)療廢物后，層流自凈30 min后再準(zhǔn)備接臺手術(shù)。研究表明，外科手術(shù)中常發(fā)生手套破損，尤其手術(shù)2 h后，手套穿孔概率在8%～50%[11]，手術(shù)時間較長時，手套破損成為SSI的潛在風(fēng)險。⑤ 使用抗菌藥物。根據(jù)原衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]38號)，術(shù)前0.5 h給予預(yù)防性抗生素。若手術(shù)時間>3 h或失血量>1 500 ml，術(shù)中可追加使用1次抗生素，保證抗菌藥物有效覆蓋整個手術(shù)過程[12]。⑥ 術(shù)中沖洗。在縫合手術(shù)切口前用大量無菌0.9%氯化鈉溶液對切口局部進(jìn)行徹底沖洗，減少組織碎片殘留，減輕局部組織反應(yīng)，有利于愈合，降低SSI。切口沖洗是降低SSI最直接有效的措施之一[13]。腫瘤位置過低過大，術(shù)前接受了新輔助放化療，患者機(jī)體組織脆性增大，術(shù)中發(fā)生直腸破裂時需加大沖洗量(≥6 000 ml)。⑦ 直腸破裂的處理。WHO 2016版指南推薦在關(guān)閉切口前用聚維酮碘溶液，不推薦用含抗菌藥物的0.9%氯化鈉溶液沖洗切口來預(yù)防SSI。但德國一項(xiàng)納入41個隨機(jī)對照試驗(yàn)共9 000例患者的薈萃分析顯示，局部切口沖洗是降低腹部手術(shù)SSI經(jīng)濟(jì)有效的方法，使用含有抗菌藥物的0.9%氯化鈉溶液比單獨(dú)使用0.9%氯化鈉溶液和聚維酮碘溶液進(jìn)行切口沖洗更有效[14]。

綜上所述，新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)治療給局部進(jìn)展期直腸癌患者增加了手術(shù)治療的機(jī)會，但SSI風(fēng)險也相應(yīng)提高。手術(shù)中的集束化干預(yù)對降低SSI發(fā)生率有益。