趙軒， 孫晶

結(jié)直腸惡性腫瘤在我國很常見，其新發(fā)病例數(shù)及死亡例數(shù)居惡性腫瘤前五位[1]。雖然隨著腫瘤綜合治療理念飛速進展，術(shù)前及術(shù)后放化療、靶向藥物等治療手段取得一定進展，但對結(jié)直腸惡性腫瘤仍以手術(shù)治療為核心環(huán)節(jié)。隨著全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)及完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)理念的提出及廣泛應(yīng)用，結(jié)直腸惡性腫瘤局部復(fù)發(fā)率及5年生存率得到了顯著提高[2]。目前在廣泛應(yīng)用TME及CME原則基礎(chǔ)上，東西方國家對于局部進展期直腸癌和乙狀結(jié)腸癌(簡稱直乙結(jié)腸癌)的手術(shù)治療理念仍存差異。西方國家以新輔助綜合治療加上遵循TME原則的手術(shù)治療為金標準，亞洲地區(qū)，以日本為代表的國家則以TME手術(shù)+D3淋巴結(jié)清掃為標準治療方案[3]。針對東西方差異，術(shù)中是否需要按照日本等國經(jīng)驗完成直乙結(jié)腸癌根治術(shù)的D3淋巴結(jié)清掃術(shù)，至今仍存爭議。本文針對D3淋巴結(jié)清掃的關(guān)鍵點—腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery，IMA)根部淋巴結(jié)的臨床意義及清掃的價值進行探討，回顧國內(nèi)外現(xiàn)有研究及報道，結(jié)合筆者自身經(jīng)驗，從預(yù)后相關(guān)性、術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤學(xué)價值等多方面出發(fā)，概述直乙結(jié)腸癌根治術(shù)中IMA根部淋巴結(jié)清掃的潛在價值及弊端，為臨床決策提供參考。

1 IMA根部淋巴結(jié)

IMA起自腹主動脈中下段，至左結(jié)腸動脈(left colonic artery， LCA)發(fā)出處分叉，該段動脈周圍淋巴結(jié)即為IMA根部淋巴結(jié)，亦被稱作直乙結(jié)腸的第3站淋巴結(jié)。日本JSCCR指南中則將此區(qū)域淋巴結(jié)命名為第253組淋巴結(jié)。目前對IMA根部淋巴結(jié)邊界的定義一般遵從日本JSCCR指南：內(nèi)側(cè)至IMA，外側(cè)至腸系膜下靜脈(inferior mesenteric vein，IMV)，尾側(cè)至LCA根部，頭側(cè)至IMA根部。直腸的淋巴引流分上中下3段，直腸上三分之一及乙狀結(jié)腸通過所屬血管旁淋巴循環(huán)引流至IMA根部淋巴結(jié)[4]，而直腸中下段的部分淋巴引流也經(jīng)直腸上動脈最終流經(jīng)IMA根部淋巴結(jié)[4-5]，因此，IMA根部淋巴結(jié)在直腸與乙狀結(jié)腸的淋巴循環(huán)中具有重要意義。見圖1。

圖1 腔鏡視角下IMA根部淋巴結(jié)與IMA及其分支的位置關(guān)系

20世紀由于腫瘤綜合治療理念尚未形成以及對IMA根部淋巴結(jié)邊界定義不清，關(guān)于IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(0.3%～11.1%)的報道差異較大[3-8]，而近20年來報道顯示，直腸癌及乙狀結(jié)腸癌患者的IMA根部淋巴結(jié)陽性率為3.6%～8.6%[9-11]，其中Ⅲ期、Ⅳ期患者相比Ⅰ期、Ⅱ期患者陽性率明顯升高[12-13]，直腸癌患者陽性率低于乙狀結(jié)腸癌患者[9]，中低位直腸癌患者陽性率則低于直乙結(jié)腸癌患者總陽性率[14]。

2 IMA根部淋巴結(jié)清掃術(shù)式

根據(jù)全直腸系膜切除原則，為保證系膜的完整性，進行IMA根部淋巴結(jié)清掃時需在IMA血管根部結(jié)扎并完整切除周圍系膜，而在左結(jié)腸動脈分支遠端結(jié)扎則無法切除IMA根部淋巴結(jié)區(qū)域系膜；因此，對于是否清掃IMA根部淋巴結(jié)的研究主要集中在結(jié)扎位置不同，即高位還是低位結(jié)扎。應(yīng)用高位結(jié)扎可增加局部系膜切除范圍，以增加IMA根部淋巴結(jié)的清掃個數(shù)，同時增大殘留腸段的游離度，有助于減少吻合口縱向張力；而采用低位結(jié)扎雖然減少了系膜切除面積，卻可保留左結(jié)腸動脈血供，最大程度保護術(shù)后吻合口周圍腸段血供[15]，理論上可減少術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率，并減少因高位結(jié)扎游離過深帶來的出血及盆神經(jīng)損傷的風(fēng)險[16]。過去西方國家常規(guī)行TME+IMA低位結(jié)扎，在IMA根部淋巴結(jié)術(shù)前提示可疑陽性淋巴結(jié)時進行高位清掃，而日本等國家則主要行遵循TME原則的D3切除，常規(guī)清掃血管根部淋巴結(jié)。此外，對于實際手術(shù)操作中，高位結(jié)扎后IMA根部淋巴結(jié)清掃的頭側(cè)邊界定位目前也無明確定論，我們常規(guī)向頭側(cè)清掃至距離屈氏韌帶下端1 cm，見圖2。

圖2 IMA根部253組淋巴結(jié)清掃范圍

除單純高位結(jié)扎及低位結(jié)扎外，近年許多研究者多采用低位結(jié)扎+保留左結(jié)腸動脈的IMA根部淋巴結(jié)清掃術(shù)式(低位結(jié)扎+高位清掃)，理論上可在保證左結(jié)腸動脈血供的同時，增加第3站淋巴結(jié)清掃數(shù)目，其安全性也得到研究支持[17-18]。一方面保留血管的淋巴結(jié)清掃方式并不符合TME完整切除系膜的原則，另一方面尚無研究表明低位結(jié)扎+高位清掃相比高/低位清掃有明顯的預(yù)后差異，但更確切結(jié)果需進一步探索。

3 IMA根部淋巴結(jié)清掃的臨床意義

針對是否進行IMA根部淋巴結(jié)清掃，相關(guān)研究主要集中在患者術(shù)后的生理功能、術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤學(xué)預(yù)后方面。

3.1 生理功能 主要涉及患者的排便功能、排尿功能及性功能。IMA根部淋巴結(jié)清掃是否會對患者的排便功能產(chǎn)生影響尚無定論。Adachi等[19]研究發(fā)現(xiàn)，直腸前切除術(shù)中高位結(jié)扎IMA患者出現(xiàn)排便功能異常率較高，而Matsuda等[16]隨機對照試驗100例患者的研究則認為高/低位結(jié)扎患者之間的排便功能及習(xí)慣改變差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在排尿及性功能方面，IMA高位結(jié)扎顯示出一定劣勢。Mari等[20]發(fā)表的涉及214例患者的隨機對照試驗顯示，IMA高位結(jié)扎患者在尿儲量、最大尿流速、排尿時間等多方面均明顯弱于低位結(jié)扎患者，高位結(jié)扎患者的術(shù)后性功能評估也明顯劣于低位結(jié)扎患者。造成術(shù)后生理功能差異的主要原因，多數(shù)學(xué)者認為可能來源于IMA根部淋巴結(jié)清掃同時增大損傷盆自主神經(jīng)的風(fēng)險，但尚無研究詳細評估術(shù)中神經(jīng)損傷情況與術(shù)后生理功能的直接相關(guān)性。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥 關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥與清掃IMA根部淋巴結(jié)的相關(guān)性爭議較大，主要在于能否減少吻合口瘺發(fā)生概率。理論上保留左結(jié)腸動脈血供可能對減少吻合口瘺有積極影響，但現(xiàn)有研究結(jié)論并不統(tǒng)一，有的支持高位結(jié)扎增加吻合口瘺概率[21]，有的認為無影響[22-25]，仍需進一步研究。

3.3 腫瘤學(xué)預(yù)后 清掃IMA根部淋巴結(jié)能否提高直乙結(jié)腸癌患者預(yù)后目前有爭議。部分研究顯示，清掃IMA根部淋巴結(jié)對患者預(yù)后有積極作用。Kanemitsu等[26]研究了1 188例高位結(jié)扎的直乙結(jié)腸癌，患者5年與10年生存率均高于已報道的低位結(jié)扎生存率，認為高位結(jié)扎具有預(yù)后優(yōu)勢。Slanetz等[27]報道2 409例的研究結(jié)果，IMA根部淋巴結(jié)清掃對于Ⅱ期直腸癌患者生存期有延長作用，但對于Ⅲ期患者的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與此同時，也有研究認為是否清掃IMA根部淋巴結(jié)對預(yù)后并無顯著影響。Uehara等[14]報道285例Ⅱ/Ⅲ期低位直腸癌患者隨機對照試驗顯示，高/低位結(jié)扎兩種術(shù)式預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對于早期腫瘤進行預(yù)防性清掃IMA根部淋巴結(jié)也未體現(xiàn)出任何腫瘤學(xué)預(yù)后優(yōu)勢。Zeng等[28]對已有研究的系統(tǒng)綜述及Meta分析顯示，高位結(jié)扎與低位結(jié)扎5年生存率及總復(fù)發(fā)率均無顯著差異。

在腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)方面，清掃IMA根部淋巴結(jié)未顯現(xiàn)優(yōu)勢。多項研究均表明，清掃IMA根部淋巴結(jié)后患者的局部復(fù)發(fā)率、總體復(fù)發(fā)率均與低位結(jié)扎患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義[10，29]。在現(xiàn)有研究中，通過高位結(jié)扎清掃IMA根部淋巴結(jié)能否提高預(yù)后或減少復(fù)發(fā)，都缺乏有說服力的證據(jù)。高位結(jié)扎有循證醫(yī)學(xué)證實的優(yōu)勢僅在于術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)目增加，有利于術(shù)后病理分期[8，30]。目前外科醫(yī)生采用何術(shù)式仍多根據(jù)術(shù)者自身習(xí)慣。

4 IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后及復(fù)發(fā)的關(guān)系

對于已經(jīng)完成IMA根部淋巴結(jié)清掃的患者，淋巴結(jié)病理結(jié)果是否陽性與患者預(yù)后及復(fù)發(fā)同樣存在較強相關(guān)性。

4.1 IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后的關(guān)系 目前已有較多研究表明，IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌預(yù)后不佳的獨立因素。Huh等[31]對1 205例未接受新輔助治療的直乙結(jié)腸癌患者進行回顧性分析，所有患者未接受術(shù)前新輔助治療，根據(jù)術(shù)后病理接受輔助放化療，結(jié)果表明，陽性淋巴結(jié)的分布對于總體生存期(overall survival，OS)，無病生存期(disease-free survival，DFS)，無遠處轉(zhuǎn)移生存期(distant metastasis-free survival)等均有顯著影響，具體表現(xiàn)為陽性淋巴結(jié)越接近血管根部，生存期越短，而Ⅲ期直乙結(jié)腸癌合并IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的總體生存期與無病生存期與Ⅳ期患者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Sun等[32]研究接受新輔助放化療的1 167例患者術(shù)后IMA根部淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于總體生存期與無病生存期有顯著縮短效果，而接受術(shù)前新輔助放化療患者IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相比直接手術(shù)患者顯著下降。Yi等[33]回顧分析229例Ⅲ期直乙結(jié)腸癌患者，認為陽性IMA根部淋巴結(jié)會縮短直腸癌患者的無病生存期，而對于乙狀結(jié)腸癌患者的無病生存期影響則差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2018年，Rao等[17]進一步驗證了IMA根部淋巴結(jié)與總體生存期、無病生存期之間的相關(guān)性，并認為這種生存期差異主要來自術(shù)后分期為N2的患者，對N1期患者，血管根部淋巴結(jié)是否陽性與總體生存期、無病生存期無明顯相關(guān)性。綜上所述，術(shù)后病理提示IMA根部淋巴結(jié)陽性的直乙結(jié)腸癌患者生存期明顯低于陰性患者，但此差異可能并非存在于所有直乙結(jié)腸癌患者中，具體原因有待進一步研究。

4.2 IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)的關(guān)系 陽性IMA根部淋巴結(jié)對患者的復(fù)發(fā)也有一定影響。多項研究顯示，IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者與未轉(zhuǎn)移患者的復(fù)發(fā)部位存在差異[9-10，17，33-35]。Huh等[31]發(fā)現(xiàn)，根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的局部無復(fù)發(fā)生存期(local recurrence-free survival)與未轉(zhuǎn)移患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Yi等[33]研究顯示，IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不會增加局部復(fù)發(fā)率。此外，Wang等[35]對625例回顧性研究發(fā)現(xiàn)，IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的遠處復(fù)發(fā)率顯著高于未轉(zhuǎn)移患者，但局部復(fù)發(fā)率則無顯著差異。因IMA根部淋巴結(jié)陽性率較低，各研究陽性淋巴結(jié)患者個數(shù)較少，部分研究顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義；各研究結(jié)果間具有較好的一致性，IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的總復(fù)發(fā)率高于未轉(zhuǎn)移患者，該高復(fù)發(fā)率體現(xiàn)在遠處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，而局部復(fù)發(fā)率則無明顯差異。

綜上所述，對于已行IMA根部淋巴結(jié)清掃患者，其病理所示IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與患者預(yù)后有密切關(guān)系，表現(xiàn)為總體生存期與無病生存期縮短及遠處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率上升，局部復(fù)發(fā)率無明顯差異。上述Ⅲ期患者合并IMA根部淋巴結(jié)陽性患者與Ⅳ期患者預(yù)后相似，可見IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移從預(yù)后角度可被視作遠處轉(zhuǎn)移。

5 結(jié)語

在直乙結(jié)腸癌根治手術(shù)中，IMA根部淋巴結(jié)具有較重要的臨床意義。目前清掃IMA根部淋巴結(jié)的方式主要有高位結(jié)扎及低位結(jié)扎+高位清掃兩種，但現(xiàn)有研究尚無法證實清掃根部淋巴結(jié)對患者預(yù)后存在顯著延長。術(shù)后病理提示，陽性血管根部淋巴是預(yù)后不良的危險因素，陽性患者5年總體生存期與無病生存期均顯著低于陰性患者。血管根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的復(fù)發(fā)率顯著高于未轉(zhuǎn)移患者，高復(fù)發(fā)主要體現(xiàn)在遠處部位或臟器復(fù)發(fā)，而局部復(fù)發(fā)率相較未轉(zhuǎn)移患者并無顯著性差異。精準醫(yī)學(xué)及循證醫(yī)學(xué)對IMA根部淋巴結(jié)精確術(shù)后評估具有重要臨床價值，臨床決策也需要更多真實、高級別的臨床研究提供證據(jù)支持。