王宇 尹鵬 蘇慶軍 李哲 伍宇軒 朱世琪 海涌

老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折是臨床常見的骨折類型，研究顯示我國(guó)肱骨近端骨折患者中 70%以上為 ≥ 60 歲的老人[1]。與骨密度正常的患者相比，骨質(zhì)疏松性骨折患者較難獲得生物力學(xué)穩(wěn)定，從而發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)，斷裂及脫出等并發(fā)癥[2-4]。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的提高，老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折的手術(shù)療效顯著提高。對(duì)于Neer 分型二部分和三部分老年肱骨近端骨折，鎖定加壓鋼板 ( locking compression plate，LCP ) 與帶鎖髓內(nèi)釘 ( locked intramedullary nail，IMN ) 是目前常用的內(nèi)固定技術(shù)，均取得良好的療效[3,5-7]，但目前鮮有關(guān)于 LCP 與 IMN 內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折療效對(duì)比的報(bào)道，且尚缺乏術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療及康復(fù)鍛煉對(duì)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響的研究。因此，本研究比較我院 2010 年 12 月至 2014 年12 月，采用 LCP 或 IMN 內(nèi)固定治療的 Neer 分型二部分和三部分老年肱骨近端骨折患者的療效，以探討是否抗骨質(zhì)疏松治療及康復(fù)鍛煉有助于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2010 年 12 月至 2014 年 12 月我院收治的骨折患者；( 2 ) 年齡＞60 歲者；( 3 ) 經(jīng)雙光子 X 線測(cè)定骨密度 ( bone mineral density，BMD )＜-2.5 者；( 4 ) 按照 Neer 系統(tǒng)分類，二部分或三部分移位的肱骨近端骨折者；( 5 ) 術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)治療且獲得 3、6、12 個(gè)月的隨訪數(shù)據(jù)者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 開放骨折并發(fā)臂叢神經(jīng)或血管損傷者；( 2 ) 病理骨折、陳舊性骨折或二次骨折者；( 3 ) 無(wú)同側(cè)肢體其它部位合并傷者；( 4 ) 無(wú)精神疾患者；( 5 ) 同側(cè)肢體既往無(wú)傷病史及肩關(guān)節(jié)手術(shù)史者。

二、一般資料

本組共納入 47 例，男 39 例，女 8 例根據(jù)內(nèi)固定方式不同，分為 LCP 組 ( 29 例 ) 和 IMN 組 ( 18 例 )( 表 1 )，兩組患者的一般資料相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 2 )。然后又根據(jù)是否進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松及康復(fù)鍛煉進(jìn)行分組，具體如圖 1 所示，抗骨質(zhì)疏松組為規(guī)律服藥進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松進(jìn)行治療的患者，非抗骨質(zhì)疏松組為未進(jìn)行相關(guān)骨質(zhì)疏松治療的患者。致傷原因：3 例為車禍，其余均為摔倒所致。LCP 組 6 例伴有合并損傷，其中合并肩關(guān)節(jié)脫位2 例、肱骨干骨折 1 例、尺骨骨折 1 例、髕骨骨折2 例；IMN 組 2 例伴有合并損傷，其中合并肩關(guān)節(jié)脫位 1 例、肩袖損傷 1 例。

三、手術(shù)方法

1. 麻醉和體位：全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，一般選擇沙灘椅位，要保證肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動(dòng)不受限制，并在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中使肩部及肱骨近端區(qū)域可進(jìn)行前、后位和軸位的清晰透視。

2. LCP 組：肱骨近端鎖定鋼板由 Zimmer 公司提供。取三角肌胸大肌間隙入路，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，將頭靜脈連同一束胸大肌向內(nèi)側(cè)牽開，三角肌向外側(cè)牽開，顯露肱骨近端，骨折端經(jīng)間接復(fù)位后用數(shù)枚克氏針臨時(shí)固定，C 型臂機(jī)透視下見骨折端對(duì)位對(duì)線滿意后選擇合適的鎖定鋼板。鋼板置于肱骨近端外側(cè)，鋼板的上緣略低于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)以防肩峰下撞擊。鋼板遠(yuǎn)端先用 1 枚 3.5 mm 的皮質(zhì)骨螺釘固定，使鋼板緊貼于肱骨近端，然后近端鉆孔 ( 勿鉆透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì) )，測(cè)深后擰入 4～6 枚螺釘鎖定，遠(yuǎn)端予 3～4 枚鎖定螺釘固定。有肩袖損傷者需進(jìn)行肩袖修補(bǔ)，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)檢查有無(wú)肩峰撞擊及是否穩(wěn)定。C 型臂機(jī)透視確定骨折端對(duì)位對(duì)線、內(nèi)固定牢固后，沖洗切口，置皮管引流，逐層縫合。

表 1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間的比較 (± s )Tab.1 Operation time, intraoperative blood loss, and hospitalization time comparison between the 2 groups (± s )

表 1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間的比較 (± s )Tab.1 Operation time, intraoperative blood loss, and hospitalization time comparison between the 2 groups (± s )

組別 手術(shù)時(shí)間 ( min ) 術(shù)中出血量 ( ml ) 術(shù)后住院時(shí)間 ( 天 )LCP 組 136.7± 6.9 191.4±15.9 7.1±0.7 IMN 組 110.6±10.1 106.1±11.8 3.4±0.5 P 值 0.01 0.0001 ＜0.0001

表 2 兩組一般資料的比較Tab.2 Basic characteristics of the patients in the LCP group and IMN group

圖 1 病例分組Fig.1 Patients were classified by different group criteria

3. IMN 組：鎖定型肱骨近端髓內(nèi)釘 ( TRIGEN )由 Smith & Nephew 公司提供。取肩峰前外側(cè)切口，長(zhǎng)約 3～5 cm，遠(yuǎn)端一般不超過(guò)腋神經(jīng)平面。沿肌纖維方向在前、中肌纖維之間分開三角肌及三角肌近端纖維，捫及大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)，探查肩袖聯(lián)合腱，沿纖維方向切開，閉合復(fù)位骨折，以導(dǎo)鉆在大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)進(jìn)針，置入定位針后須在透視下確定位于肱骨干正側(cè)位 X 線片的解剖軸線上，如果位置不良，必須進(jìn)行調(diào)整。置入導(dǎo)針直至骨折遠(yuǎn)側(cè)段髓腔，順定位針擴(kuò)開肱骨頭后，插入髓內(nèi)釘，髓內(nèi)釘近端既要盡量貼近堅(jiān)硬的軟骨下骨，又不能外露于軟骨外，一般末端須進(jìn)入軟骨下 2～3 mm。透視確定復(fù)位及主釘位置正確后，通過(guò)透光的瞄準(zhǔn)手柄導(dǎo)向器分別置入近端和遠(yuǎn)端鎖定螺釘。近端螺釘深度應(yīng)達(dá)到軟骨下骨，但切勿穿入關(guān)節(jié)，應(yīng)用影像增強(qiáng)器在各個(gè)位置確認(rèn)。近端一般要求至少有 3 枚鎖定螺釘。遇有內(nèi)翻不穩(wěn)定、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎缺損的骨折最好置入斜向的骨矩螺釘。常規(guī)置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘。仔細(xì)縫合切開的肩袖、三角肌等組織。在閉合切口前再次確認(rèn)螺釘長(zhǎng)度、二頭肌腱活動(dòng)度以及整個(gè)固定的穩(wěn)定性等。

4. 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素 ( 術(shù)后24 h )，防止患者出現(xiàn)術(shù)后感染導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。給予懸吊帶或外展架固定預(yù)防骨折移位及肩關(guān)節(jié)半脫位。

四、肢體康復(fù)訓(xùn)練

根據(jù)手術(shù)過(guò)程中對(duì)骨折內(nèi)固定后穩(wěn)定性的評(píng)估，對(duì)患者術(shù)后活動(dòng)予以指導(dǎo)。術(shù)后患肢恢復(fù)無(wú)明顯疼痛時(shí)，可對(duì)患肢未固定部位進(jìn)行功能鍛煉。功能鍛煉應(yīng)早期進(jìn)行尤其是內(nèi)固定穩(wěn)定的患者，患者術(shù)后 3 天即可進(jìn)行被動(dòng)外旋等肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，同時(shí)注意加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉。術(shù)后 1 周肩關(guān)節(jié)前后擺動(dòng)以加大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，1～2 周內(nèi)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，2 周后可逐步進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后 6～8 周行 X 線片檢查確認(rèn)骨折端骨痂形成后可去除懸吊帶或外展架逐步加大主動(dòng)功能鍛煉?；颊咝g(shù)后 3 個(gè)月、半年、1 年隨訪行X 線片檢查并指導(dǎo)進(jìn)行進(jìn)一步康復(fù)鍛煉。

五、抗骨質(zhì)疏松治療

術(shù)后給予鈣劑 ( 碳酸鈣片，吉林萬(wàn)通藥業(yè)有限公司，0.4 g Bid )＋活性維生素 D3 ( 羅蓋全，羅氏制藥有限公司，0.25 μg Bid )＋阿侖磷酸鹽 ( 福善美，默沙東制藥有限公司，70 mg 每周 1 次 ) 長(zhǎng)期治療，并給予鮭魚降鈣素 ( 密蓋息，諾華制藥有限公司，50 IU ) 肌肉注射治療 4 周。囑患者合理膳食加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)在陽(yáng)光充足的天氣進(jìn)行戶外活動(dòng)。

六、隨訪評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。分別于術(shù)后 3、6、12 個(gè)月隨訪患肩的功能，肩關(guān)節(jié)的術(shù)后功能采用 Constant-Murley 評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后并發(fā)癥和骨折愈合情況通過(guò)每次隨訪的 X 線片進(jìn)行評(píng)估并記錄。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 GraphPad Prism 5.0 軟件作圖并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以x-±s表示，組間比較采用 Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者手術(shù)均順利進(jìn)行，術(shù)中無(wú)血管或神經(jīng)損傷，術(shù)后 2 周拆線傷口愈合良好無(wú)感染。LCP 組的手術(shù)平均時(shí)間 ( 136.7±6.9 ) min，顯著長(zhǎng)于 IMN 組的平均手術(shù)時(shí)間 ( 110.6±10.1 ) min (P＝0.01 )；LCP組的手術(shù)出血量 ( 191.4±15.9 ) ml，顯著多于 IMN組的術(shù)中出血量 ( 106.1±11.8 ) ml (P＝0.0001 )；LCP 組的術(shù)后平均住院日為 ( 7.1±0.7 ) 天，顯著長(zhǎng)于 IMN 組的術(shù)后平均住院日為 ( 3.4±0.5 ) 天 (P＜0.0001 )。

術(shù)后 X 線片顯示，復(fù)位均滿意，本組均骨性愈合，愈合時(shí)間 10～12 周。早期無(wú)鋼板斷裂及螺釘松動(dòng)、骨不連等情況發(fā)生。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)鋼板松動(dòng)、肱骨頭缺血性壞死征象和盂肱關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化等。隨訪結(jié)束時(shí)，骨折均得到愈合。無(wú)一例出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷及肱骨頭壞死，所有患者均能完成日常生活動(dòng)作。

未完成隨訪的 5 例中，2 例在術(shù)后 1 年內(nèi)死于肱骨近端骨折無(wú)關(guān)疾病，3 例失訪。在完成隨訪的42 例中，在隨訪期間發(fā)生半脫位 1 例 ( LCP 組 )；肩關(guān)節(jié)粘連 2 例 ( LCP 組、IMN 組各 1 例 )。未出現(xiàn)骨折不愈合、骨壞死和關(guān)節(jié)螺釘斷裂等并發(fā)癥。兩組總體的 Constant-Murley 評(píng)分從手術(shù)到術(shù)后 12 個(gè)月逐漸升高。術(shù)后 3 個(gè)月隨訪結(jié)果分析顯示兩組功能結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，IMN 組較 LCP 組更優(yōu)，而隨訪第 6 和 12 個(gè)月時(shí)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.12，0.31 ) ( 表 3 )。Neer II 型骨折術(shù)后 3 個(gè)月的肩關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)于 Neer III 型 (P＝0.02 )，然而在術(shù)后 6 個(gè)月和術(shù)后 12 個(gè)月隨訪時(shí)，不同 Neer 骨折類型對(duì)肩功能 Constant-Murley 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.57，0.13 ) ( 表 4 )。兩組手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖 2～3。

將完成 12 個(gè)月術(shù)后隨訪的患者，按照是否依從規(guī)律的抗骨質(zhì)疏松藥物治療分為抗骨質(zhì)疏松治療組(n＝24 ) 和未抗骨質(zhì)疏松治療組 (n＝18 )。在術(shù)后3 個(gè)月和術(shù)后 6 個(gè)月隨訪時(shí)，各組的 Constant-Murley評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。然而在術(shù)后12 個(gè)月隨訪時(shí)抗骨質(zhì)疏松治療組的肩關(guān)節(jié)功能均明顯優(yōu)于未抗骨質(zhì)疏松治療組 (P＝0.0002 ) ( 表 5 )。

表 3 兩種術(shù)式對(duì)患側(cè)肩關(guān)節(jié) Constant-Murley 評(píng)分的影響 ± s )Tab.3 Shoulder functions were evaluated by Constant-Murley scoring system according to different operations ± s , points )

表 3 兩種術(shù)式對(duì)患側(cè)肩關(guān)節(jié) Constant-Murley 評(píng)分的影響 ± s )Tab.3 Shoulder functions were evaluated by Constant-Murley scoring system according to different operations ± s , points )

組別 術(shù)后 3 個(gè)月 術(shù)后 6 個(gè)月 術(shù)后 12 個(gè)月LCP 組 56.7±5.9 68.1±4.2 80.8±7.6 IMN 組 60.4±3.1 70.7±5.8 83.0±6.0 P 值 0.02 0.12 0.31

表 4 Neer 分型對(duì)患側(cè)肩關(guān)節(jié) Constant-Murley 評(píng)分的影響 ± s )Tab.4 Shoulder functions were evaluated by Constant-Murley scoring system according to Neer classification ± s , points )

表 4 Neer 分型對(duì)患側(cè)肩關(guān)節(jié) Constant-Murley 評(píng)分的影響 ± s )Tab.4 Shoulder functions were evaluated by Constant-Murley scoring system according to Neer classification ± s , points )

項(xiàng)目 術(shù)后 3 個(gè)月 術(shù)后 6 個(gè)月 術(shù)后 12 個(gè)月二部分骨折 59.8±4.0 69.6±4.4 83.4±4.5三部分骨折 56.4±6.0 70.0±7.2 79.8±8.7 P 值 0.02 0.57 0.13

表 5 術(shù)-后抗骨質(zhì)疏松治療對(duì)患側(cè)肩關(guān)節(jié) Constant-Murley 評(píng)分的影響 (± s ，分 )Tab.5 Shoulder functions were evaluated by C-onstant-Murley scoring system according to osteoporosis treatment (± s , points )

表 5 術(shù)-后抗骨質(zhì)疏松治療對(duì)患側(cè)肩關(guān)節(jié) Constant-Murley 評(píng)分的影響 (± s ，分 )Tab.5 Shoulder functions were evaluated by C-onstant-Murley scoring system according to osteoporosis treatment (± s , points )

項(xiàng)目 術(shù)后 3 個(gè)月 術(shù)后 6 個(gè)月 術(shù)后 12 個(gè)月抗骨質(zhì)疏松 58.8±3.9 70.5±5.0 85.0±5.5未抗骨質(zhì)疏松 57.4±6.7 68.8±6.8 77.2±6.4 P 值 0.76 0.08 0.0002

圖 2 患者，女，75 歲，摔傷致肱骨近端骨折，Neer 分型 III 部分骨折 a～b：術(shù)前正側(cè)位 X 線片；c～d：術(shù)后即刻正側(cè)位 X 線片；e～f：術(shù)后 3 個(gè)月正側(cè)位 X 線片；g～h：術(shù)后 12 個(gè)月正側(cè)位 X 線片，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，Constant-Murley 評(píng)分為 85 分Fig.2 A 75-year-old female, injured by falling, diagnosed as Neer III proximal humeral fractures a - b: The anteroposterior and lateral X-ray radiographs before the operation; c - d: The anteroposterior and lateral X-ray radiographs after the operation; e - f: The anteroposterior and lateral X-ray radiographs at 3 months after the operation; g - h: The anteroposterior and lateral X-ray radiographs at 12 months after the operation. Shoulder functions were good, and the Constant-Murley score was 85

圖 3 患者，女，72 歲，摔傷致肱骨近端骨折，Neer 分型 II 部分骨折 a～b：術(shù)前正側(cè)位 X 線片；c～d：術(shù)后 12 個(gè)月正側(cè)位 X 線片，患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，Constant-Murley 評(píng)分為 80 分Fig.3 A 72-year-old female, injured by falling, diagnosed as Neer II proximal humeral fractures a - b: The anteroposterior and lateral X-ray radiographs before the operation; c - d: The anteroposterior and lateral X-ray radiographs at 12 months after the operation. Shoulder functions were good, and the Constant-Murley score was 80

將所有患者按照是否接受 ≥ 8 周的主被動(dòng)康復(fù)鍛煉分為康復(fù)鍛煉組 (n＝29 ) 和未康復(fù)鍛煉組(n＝13 )。在術(shù)后 3 個(gè)月隨訪時(shí)，各組的 Constant-Murley 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。然而在術(shù)后 6 個(gè)月隨訪時(shí)，康復(fù)鍛煉組的肩關(guān)節(jié)功能均明顯優(yōu)于未康復(fù)鍛煉組 (P＝0.04 )。而在術(shù)后 12 個(gè)月隨訪時(shí)，康復(fù)鍛煉組的 Constant-Murley 評(píng)分仍優(yōu)于未康復(fù)鍛煉組，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.06 )( 表 6 )。

表 6 術(shù)后康復(fù)鍛煉對(duì)患側(cè)肩關(guān)節(jié) Constant-Murley 評(píng)分的影響(± s ，分 )Tab.6 Shoulder functions were evaluated by Constant-Murley scoring system according to rehabilitation exercise (± s , points )

表 6 術(shù)后康復(fù)鍛煉對(duì)患側(cè)肩關(guān)節(jié) Constant-Murley 評(píng)分的影響(± s ，分 )Tab.6 Shoulder functions were evaluated by Constant-Murley scoring system according to rehabilitation exercise (± s , points )

項(xiàng)目 術(shù)后 3 個(gè)月 術(shù)后 6 個(gè)月 術(shù)后 12 個(gè)月康復(fù)鍛煉 58.5±3.8 71.0±6.4 83.2±6.5未康復(fù)鍛煉 57.4±7.7 67.0±2.7 78.3±7.1 P 值 0.63 0.04 0.06

討 論

本研究對(duì)比了 LCP 和 IMN 內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折的療效，雖然兩者肩功能長(zhǎng)期療效及并發(fā)癥對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但 IMN 組肩功能短期療效及術(shù)中創(chuàng)傷程度要優(yōu)于 LCP 組。同時(shí)筆者還研究了術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療及康復(fù)鍛煉對(duì)患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，結(jié)果顯示術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療及康復(fù)鍛煉患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)要明顯優(yōu)于未進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療及康復(fù)鍛煉的患者。

大多數(shù)無(wú)移位或微小移位的老年肱骨近端骨折可以通過(guò)保守治療痊愈[8-9]，但對(duì)于有明顯移位的骨折大多需要手術(shù)治療，從而使患者可以早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉[10-12]。研究顯示，對(duì)于老年肱骨近端骨折的患者，LCP 和 IMN 是目前最常用的兩種固定方式，并且取得了令人滿意的療效[13-17]。有學(xué)者認(rèn)為髓內(nèi)固定更加符合生物力學(xué)的特點(diǎn)，并且具有手術(shù)切口小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中平均出血量少，閉合復(fù)位創(chuàng)傷少及操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，有利于保護(hù)骨折區(qū)的生物學(xué)環(huán)境，促進(jìn)骨折愈合[18]。但也有學(xué)者比較了肱骨鎖定鋼板和髓內(nèi)釘在抗彎抗扭轉(zhuǎn)能力的差異，認(rèn)為鎖定鋼板抗彎抗扭轉(zhuǎn)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，具有更好的生物力學(xué)性能[19]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板和髓內(nèi)釘在處理肱骨近端骨折時(shí)動(dòng)態(tài)抗扭轉(zhuǎn)和靜態(tài)抗扭轉(zhuǎn)性能無(wú)差異，兩種固定都能提供穩(wěn)定的生物力學(xué)固定以維持早期的骨折愈合[20]。本研究結(jié)果顯示在術(shù)后1 年時(shí)，IMN 組和 LCP 組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)并無(wú)顯著性差異，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也無(wú)差異，但考慮肩關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)及術(shù)中創(chuàng)傷程度，筆者認(rèn)為 IMN 組患者要明顯優(yōu)于 LCP 組患者。除了手術(shù)方式的影響外，術(shù)后對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療以及規(guī)律的康復(fù)鍛煉也是影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素[21]，本研究結(jié)果也驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)。

對(duì)于采用 LCP 和 IMN 內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折，筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)是：( 1 ) 使用LCP 進(jìn)行內(nèi)固定時(shí)，注意保護(hù)肱二頭肌肌腱長(zhǎng)頭及肱骨頭頸內(nèi)側(cè)軟組織，避免損傷二頭肌長(zhǎng)頭腱和肱骨頭關(guān)節(jié)面，顯露肱二頭肌間溝時(shí)避免對(duì)旋肱前動(dòng)脈上升支的損傷，特別是注意避免加劇旋肱前動(dòng)脈的前外側(cè)支血管損傷。操作中盡量保留肱骨頭各骨折塊附著的關(guān)節(jié)囊組織，所有操作避免在骨折斷裂面進(jìn)一步形成骨折碎片。注意保存骨量。接骨板頭端應(yīng)低于大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)，防止肩峰下撞擊發(fā)生。復(fù)位肱骨頭骨折塊時(shí)，應(yīng)使頭干角 ≥ 120°，避免內(nèi)翻。盡量在肱骨頭中心、下后方及上后方區(qū)域置肱骨頭鎖釘，因?yàn)檫@些區(qū)域的骨密度較高[22]。肱骨頭鎖釘固定至軟骨下骨，一般軟骨下 0.5 cm 為佳[23]，術(shù)中多角度透視，排除穿透關(guān)節(jié)面的可能。術(shù)中骨缺損嚴(yán)重者應(yīng)予自體骨或人工骨植骨。要注意修復(fù)肩袖損傷和保證內(nèi)側(cè)皮質(zhì)解剖復(fù)位；( 2 ) 使用髓內(nèi)釘固定時(shí)，通常取肩峰前外側(cè)切口長(zhǎng)約 3 cm，可根據(jù)骨折復(fù)位和固定需要 ( 如伴有結(jié)節(jié)骨折移位時(shí) ) 適當(dāng)延長(zhǎng)切口，但遠(yuǎn)端一般不超過(guò)腋神經(jīng)平面，腋神經(jīng)一般位于肩峰以遠(yuǎn) 5.58 cm 處的三角肌深層[24]，可用手指觸及，注意標(biāo)識(shí)和保護(hù)，切勿損傷。正確定位進(jìn)釘點(diǎn)至關(guān)重要，決定骨折的最終對(duì)線和固定情況。進(jìn)針點(diǎn)的選擇位于岡上肌前緣向后 1 cm、大結(jié)節(jié)與關(guān)節(jié)面交界處，位于肱骨頭頂點(diǎn)。置入定位針后須在透視下確定位于肱骨干正側(cè)位 X 線片的解剖軸線上，如果位置不良，必須進(jìn)行調(diào)整。置入髓內(nèi)釘，順定位針擴(kuò)開肱骨頭后，插入髓內(nèi)釘，髓內(nèi)釘近端既要盡量貼近堅(jiān)硬的軟骨下骨，又不能外露于軟骨外，一般末端須進(jìn)入軟骨下 2～3 mm。在三部分骨折時(shí)，對(duì)于結(jié)節(jié)骨折塊可通過(guò)腱骨結(jié)合處的縫線加強(qiáng)固定在鎖定螺釘頭尾部或周圍，以減少肩袖的張力、增加固定的穩(wěn)定性。

綜上所述，LCP 和 IMN 在治療老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折患者中均能取得良好療效，但使用IMN 內(nèi)固定的患者早期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。同時(shí)，術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療和規(guī)律康復(fù)鍛煉也是改善肩關(guān)節(jié)功能的重要因素。