馮德宏 王凌 丁育健 郭宇

全股骨置換治療股骨惡性腫瘤國(guó)內(nèi)報(bào)道不多，國(guó)外Friesecke 等[1]曾報(bào)道全股骨假體植入手術(shù) 100 例，其中用于股骨惡性腫瘤切除后置換僅 4 例，且均為轉(zhuǎn)移性腫瘤。筆者于 2011 年 6 月收治 1 例股骨中心型高分化軟骨肉瘤，隨訪 7 年無(wú)臨床復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移征象，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

一、一般資料

患者，女，44 歲，因“右大腿痛 4 個(gè)月加重半月”入院。體檢：一般情況好，心肺腹未見異常。右大腿中下段叩痛未及腫塊，腹股溝淋巴結(jié)未及腫大。X 線片發(fā)現(xiàn)右股骨中下段髓腔蟲蝕狀骨破壞，MRI 提示右股骨中下段髓內(nèi)惡性骨腫瘤并累及上段髓腔，超過(guò)股骨全長(zhǎng) 3 / 4，股骨下段外側(cè)骨皮質(zhì)破壞。切開病理活檢提示“高分化軟骨肉瘤”，Ennecking 分期 IB 期 ( G1，T2，M0 )。全身 ECT 及胸、腹、腦 MRI 未見轉(zhuǎn)移征象。

二、治療方法

1. 假體定制：假體由北京春立正達(dá)醫(yī)療器械公司提供，參照 X 線片與健側(cè)股骨體表標(biāo)志 ( 大粗隆，股骨外側(cè)髁 ) 測(cè)量結(jié)果，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心至內(nèi)外側(cè)股骨髁遠(yuǎn)端中心點(diǎn)設(shè)計(jì)長(zhǎng)度為 38 cm。髖、膝關(guān)節(jié)分別采用雙極股骨頭和旋轉(zhuǎn)軸心式全膝關(guān)節(jié)假體，股骨髁選用鈷鉻鉬材料，平臺(tái)墊片為超高分子聚乙烯，髖關(guān)節(jié)和脛骨平臺(tái)選用鈦合金。

2. 手術(shù)方法：2011 年 7 月全麻行“右側(cè)全股骨根治性切除定制人工全股骨及髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”，患者取側(cè)臥位，髖后外側(cè)入路并向遠(yuǎn)側(cè)延伸至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)長(zhǎng)40 cm，將股骨全長(zhǎng)及骨皮質(zhì)破壞區(qū)域周圍肌肉和軟組織包括活檢切口完整切除。安裝髖關(guān)節(jié)和股骨假體時(shí)注意重建大粗隆肌肉起止點(diǎn)，并將臀大肌止點(diǎn)殘端與髂脛束編織縫合，脛骨側(cè)假體植入后以大腿肌群及軟組織完整覆蓋假體。置入假體前后均用 16 萬(wàn)單位慶大霉素加入 0.9%生理鹽水 500 ml 沖洗 3 次，無(wú)張力關(guān)創(chuàng)，于切口上、下端深部置負(fù)壓引流各一。手術(shù)時(shí)間為 3.5 h，術(shù)中出血量為 500 ml，術(shù)中和術(shù)后輸血量共 1200 ml。術(shù)后病理確診高分化右股骨軟骨肉瘤 ( G1 )，X 線片顯示假體安放位置理想。術(shù)后 2 天即行 CPM 機(jī)輔助和康復(fù)師指導(dǎo)下直腿抬高鍛煉股四頭肌肌力。術(shù)后 1 周開始髖膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉，活動(dòng)限制在膝關(guān)節(jié) 0° ( 伸 )～60° ( 屈 )，髖關(guān)節(jié)0° ( 伸 )～45° ( 屈 )，幅度逐日增加。術(shù)后 2 周持單拐部分負(fù)重，術(shù)后 5 周棄拐行走。

術(shù)后 8 個(gè)月和術(shù)后 84 個(gè)月隨訪術(shù)肢功能情況 ( 表 1 )。術(shù)后 8 個(gè)月隨訪，臀中肌步態(tài)，MSTS93 評(píng)分 18 分，效果良，功能恢復(fù) 60.0%。術(shù)后 84 個(gè)月隨訪，膝關(guān)節(jié) 0°( 伸 )～105° ( 屈 )，髖關(guān)節(jié)后伸 10°～屈曲 110°，步態(tài)輕微異常，MSTS93 評(píng)分 25 分，效果優(yōu)，功能恢復(fù) 83.3%。CT、X 線片結(jié)合局部體檢無(wú)復(fù)發(fā)征象，術(shù)肢力線好，假體無(wú)脫位和松動(dòng)，肺腦 CT 檢查無(wú)轉(zhuǎn)移 ( 圖 1 )。

表 1 術(shù)后 8 個(gè)月和 84 個(gè)月術(shù)肢 MSTS93 評(píng)分 ( 分 )Tab.1 MSTS93 limb scores at 8 and 84 months after operation( points )

討 論

本例 X 線片提示髓內(nèi)腫瘤位于股骨下段，MRI 顯示實(shí)際已侵犯中段和部分上段髓腔，而反應(yīng)區(qū)已靠近粗隆下。根據(jù)腫瘤根治切除須超過(guò)反應(yīng)區(qū)至少 3 cm 的原則[2]，預(yù)計(jì)瘤段骨截除至少須至小粗隆水平。若按股骨中下段假體設(shè)計(jì)，則殘留股骨近端不足以把持假體柄部，髖關(guān)節(jié)難以保留，因而選擇全股骨根治性切除后假體植入重建肢體。

術(shù)中測(cè)量發(fā)現(xiàn)定制股骨假體自股骨頭旋轉(zhuǎn)中心 ( 標(biāo)準(zhǔn)頸試模 ) 至內(nèi)外側(cè)股骨髁遠(yuǎn)端中心點(diǎn)較原股骨長(zhǎng) 1.0 cm，提示術(shù)前 X 線片結(jié)合對(duì)側(cè)肢體測(cè)量與原股骨長(zhǎng)度仍有偏差。筆者選擇最短頸人工股骨頭后縮短了約 0.5 cm 長(zhǎng)度，但注意調(diào)整股骨大粗隆骨塊高度至臀中肌張力適當(dāng)為止。

全股骨切除時(shí)肌群起止點(diǎn)破壞較多，其修復(fù)應(yīng)著重于髖外展肌尤其是臀中肌的重建以保留髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和平衡假體負(fù)荷而避免早期松動(dòng)[1]。本例術(shù)中在完整切除骨腫瘤的前提下，保留了股骨大粗隆全部及其與臀中小肌、梨狀肌和股外側(cè)肌的連接，以求為臀肌中、深層止點(diǎn)的修復(fù)帶來(lái)便利，而臀中小肌、梨狀?。蟠致。赏鈧?cè)肌間連續(xù)性的維持也有利于大粗隆骨塊的縱向力學(xué)穩(wěn)定。Friesecke等[2]也認(rèn)為如果大粗隆由于某種原因缺失，仍應(yīng)盡力保留臀中肌與股外側(cè)肌間的連續(xù)性以利于術(shù)后功能的恢復(fù)。臀大肌股骨上段止點(diǎn)游離后，筆者將其殘端與髂脛束編織縫合，以保留髖三角肌的完整以利髖外展功能的恢復(fù)。

圖 1 a～b：術(shù)前患側(cè)股骨正側(cè)位 X 線片；c：術(shù)前雙側(cè)股骨和髖關(guān)節(jié) MRI 示右股骨中下段髓內(nèi)惡性骨腫瘤并股骨下段外側(cè)骨破壞；d：假體植入后修復(fù)伸膝裝置；e～f：術(shù)后 84 個(gè)月膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片中的軟組織鈣化陰影提示部分大腿肌群止點(diǎn)在假體周圍的重新包裹固定 ( 雙紅色箭頭 )，聚乙烯墊片無(wú)變形和明顯磨損 ( 單紅色箭頭 )，脛骨假體柄部無(wú)松動(dòng)；g：術(shù)后 66 個(gè)月術(shù)肢全長(zhǎng) X 線片F(xiàn)ig.1 a -b : Preoperative X-ray AP and lateral views of the affected femur; c: Preoperative MRI of the bilateral femur and hip showed intramedullary malignant tumor in the middle and lower femur with bone destruction; d: The extensor device was repaired after prosthesis implantation; e - f: X-ray of the knee joint at 84 months after operation: the soft tissue calcification shadow suggested that a part of stops of the thigh muscle groups have stopped on the scar round the prosthesis (double red arrows). No deformation or obvious wear of polyethylene gasket ( single red arrows ). No loosening of the tibial prosthetic stem; g: Full-length X-ray of the operative limb at 66 months after operation

但本例術(shù)后早期仍然出現(xiàn)明顯的異常步態(tài)，表現(xiàn)出髖外展肌和其它重要肌群股骨止點(diǎn)被切斷的后果，而恢復(fù)肌肉止點(diǎn)與假體的連接操作十分困難。Gorter 等[3]指出將肌肉固定在假體上的嘗試大多是失敗的，Patel 等[4]則認(rèn)為肌肉止點(diǎn)的破壞正體現(xiàn)了全股骨置換術(shù)的局限性。本例髖外展肌止點(diǎn)在術(shù)中作了重建，術(shù)后 84 個(gè)月隨訪時(shí) X 線片中的軟組織鈣化陰影提示部分大腿肌群止點(diǎn)在假體周圍重新包裹固定，患者步態(tài)和髖關(guān)節(jié)功能也較前明顯改善，顯示出髖關(guān)節(jié)功能在后期已經(jīng)有了很大程度的恢復(fù)。

本例股骨小粗隆因與腫瘤反應(yīng)區(qū)接近被切除且未作髂腰肌止點(diǎn)重建，但由于屈髖肌群股直肌、闊筋膜張肌和縫匠肌起止點(diǎn)在術(shù)中都能保留，所以術(shù)后患者未出現(xiàn)屈髖和抬腿無(wú)力。

Nakamura 等[5]報(bào)道 11 歲和 17 歲 2 例股骨惡性腫瘤切除后全股骨置換均用雙極股骨頭，本例選擇股骨頭設(shè)計(jì)主要是考慮雙極股骨頭較之于全髖置換有著更好的穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)活動(dòng)度以保證術(shù)后近期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。有些用人造韌帶修復(fù)破壞的關(guān)節(jié)囊[6-7]，如 Bickels 等[7]報(bào)道了 57 例接受股骨近端或全股骨假體置換術(shù)，其中雙極人工股骨頭置換 49 例，單極固定人工股骨頭置換 8 例，均加用滌綸帶修復(fù)假體頸部，平均隨訪 6.5 年，僅 1 例( 1.7% ) 出現(xiàn)脫位。本例腫瘤位于股骨中下段，故術(shù)中髖關(guān)節(jié)囊得以完整保留并在股骨頭植入后進(jìn)行了仔細(xì)修復(fù)，隨訪無(wú)髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生。本例膝關(guān)節(jié)選擇新軸心式設(shè)計(jì)，不存在韌帶重建的問(wèn)題，但術(shù)中仍然盡可能保護(hù)髖和大腿肌群的脛骨止點(diǎn)以防術(shù)后膝關(guān)節(jié)脫位，同時(shí)防止術(shù)后膝關(guān)節(jié)周圍應(yīng)力完全集中于脛骨假體柄部而導(dǎo)致早期松動(dòng)。假體膝關(guān)節(jié)部分選用半限制多向活動(dòng)型，脛骨假體柄部應(yīng)力相應(yīng)減少，骨水泥固定采用第三代技術(shù)，隨訪至今未見假體松動(dòng)。

有文獻(xiàn)報(bào)道下肢大型腫瘤假體置換術(shù)后感染率為8.7%～14%[1,8-10]。近端脛骨軟組織菲薄，防止切口不愈和感染十分重要。本例假體設(shè)計(jì)時(shí)特意將股骨髁和脛骨假體平臺(tái)額矢狀位徑分別較原骨骼縮小 15% 和 5%，以利切除股骨下端外側(cè)活檢切口后周圍軟組織仍能無(wú)張力覆蓋股骨髁與脛骨平臺(tái)假體。置入假體前后都用抗生素生理鹽水反復(fù)沖洗，患者術(shù)后切口一期愈合，未發(fā)生局部皮膚壞死、感染等并發(fā)癥。

本例髖、膝關(guān)節(jié)同時(shí)置換，除常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝外，術(shù)后 2 天康復(fù)師即根據(jù)患者全身情況、肌力及對(duì)疼痛耐受情況等進(jìn)行康復(fù)鍛煉以防止深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，出院后定期隨訪繼續(xù)指導(dǎo)患者行患肢功能鍛煉。