焦赫娜 任 飛

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科，長沙 410078）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(primary trigeminal neuralgia,PTN)是在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域反復(fù)發(fā)作、短暫的、陣發(fā)性劇烈疼痛，好發(fā)于成年及老年人。三叉神經(jīng)三支分支中，上頜神經(jīng)痛發(fā)生率最高[1,2]。溫控射頻熱凝術(shù)是治療該病有效的方法之一[3,4]。目前，上頜神經(jīng)痛的治療主要采取前入路穿刺卵圓孔行半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)。但該穿刺方法存在需反復(fù)調(diào)整針尖位置，熱凝時容易同時損傷上、下頜神經(jīng)及眼支等問題[5,6]。影像引導(dǎo)側(cè)方入路經(jīng)下頜骨髁突冠突間切跡上穿刺圓孔外口行溫控射頻熱凝上頜神經(jīng)干是一種新的趨勢[7,8]。該方法規(guī)避Hartel前入路穿刺卵圓孔行半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)的風險，且其只會熱凝三叉神經(jīng)第二支，不會有損傷三叉神經(jīng)第一支和第三支的可能，因此該穿刺入路安全性更高[9,10]。本研究使用該穿刺路徑于X線引導(dǎo)下治療上頜神經(jīng)痛取得了比較滿意的效果。然而臨床中仍有部分病人可能因為解剖變異等因素導(dǎo)致穿刺針無法到達圓孔外口或影像到位后不能誘發(fā)出相應(yīng)病變部位三叉神經(jīng)痛癥狀。對該穿刺路徑進行分析研究，探索出了一種新的改良穿刺入路-側(cè)方入路經(jīng)下頜骨冠突與上頜骨之間穿刺圓孔外口，臨床尚無文獻報道。本研究選取2015年10月至2017年2月間我科室收治的80 例原發(fā)性三叉神經(jīng)上頜支痛病人，分別采用兩種穿刺技術(shù)進行治療并比較了臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)匯報如下：

方 法

1.一般資料

選取2015年10月至2017年2月間我科室收治的80例原發(fā)性三叉神經(jīng)第Ⅱ支痛病人，男36例，女44例，年齡65～82歲，平均年齡72.5歲，病程6個月～7年，平均病程4.1年。按入院順序單雙號分為兩組，每組各40 例，單號組（A 組）雙號組（B 組）。A組（傳統(tǒng)穿刺入路，經(jīng)側(cè)方入路經(jīng)下頜骨髁突冠突間切跡上穿刺圓孔外口），行上頜神經(jīng)干溫控射頻熱凝術(shù)。B組（改良穿刺入路，經(jīng)側(cè)方入路下頜骨冠突與上頜骨之間穿刺圓孔外口），行上頜神經(jīng)干溫控射頻熱凝術(shù)。通過醫(yī)院倫理委員會審批，病人及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

入選標準：①具有典型的三叉神經(jīng)第二支神經(jīng)痛癥狀及體征；②疼痛部位在三叉神經(jīng)Ⅱ支支配區(qū)域，不合并三叉神經(jīng)其它分支疼痛，疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分4分以上，經(jīng)過正規(guī)藥物治療無效或不能耐受藥物不良反應(yīng)者；或者行開顱微血管減壓術(shù)后效果欠佳或復(fù)發(fā)，病人不愿再次手術(shù)者；③影像學(xué)資料排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；④無嚴重心、肺、腦疾病。

排除標準：①手術(shù)進針部位有感染者；②不愿意配合行 VAS 評分及術(shù)后隨訪者；③交流困難不能良好配合手術(shù)者；④有嚴重心肺功能不全者，有出血傾向或嚴重凝血功能不全者；⑤精神、意識障礙或智力障礙者； ⑥不能接受術(shù)后神經(jīng)損毀區(qū)域麻木者。

2.治療方法

病人仰臥位于 DSA設(shè)備檢查床上，頭下墊薄枕，頭后仰 15°，約束帶固定，紗塊護雙眼并輕度固定，鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測生命體征，開放靜脈通路。消毒，鋪無菌巾，X線正側(cè)位定位翼腭窩，以翼腭窩頂部圓孔外口所在位置為穿刺靶點。A組皮膚穿刺點定位方法：患側(cè)，以手觸摸下頜骨冠突髁突間切跡，以切跡與顴弓之間為皮膚穿刺進點。0.5% 利多卡因局麻后，取 10 cm×5 mm 彎頭射頻套管穿刺針（在距針頭 10 mm 處折成與針體約 15°彎角），進針針尖朝向DSA設(shè)備定位的穿刺靶點。當穿刺針尖到達翼腭窩頂部附近時，病人上頜神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)電擊樣刺痛，側(cè)位和前后位影像確定針尖位于圓孔外口附近。插入射頻電極測試，感覺測試頻率50 Hz、測試電壓0.1～0.3 V時，誘發(fā)疼痛性質(zhì)及范圍與術(shù)前一致，無眼部不適，運動測試頻率2 Hz、 測試電壓0.5 V時，無下頜支支配區(qū)域跳動。明確針到位后經(jīng)穿刺針注射2%利多卡因0.5 ml，測試麻醉平面出現(xiàn)并位于上頜神經(jīng)分布區(qū)， 然后開啟射頻熱凝模式，參數(shù)65℃ 60 s，一個周期，75℃90 s，2個周期。如穿刺不到位誘發(fā)不出相應(yīng)臨床表現(xiàn)，改B組穿刺方法直到成功，結(jié)果記入B組。

B組皮膚穿刺點定位方法：患側(cè)，以手觸摸下頜骨冠突，于冠突前下方與上頜骨之間為穿刺點，大約位于冠突髁突間切跡前下方45°方向線與鼻翼水平線交叉點上。進針針尖朝向X線定位的穿刺靶點。其余操作過程同A組。如使用該方法穿刺不到位或誘發(fā)不出相應(yīng)臨床表現(xiàn)，改A組穿刺方法直到成功，結(jié)果記入A組。

兩組穿刺方法見圖1。

3.術(shù)后處理

術(shù)后臥床 4 小時，予以抗炎、止痛、消腫等支持治療1周。術(shù)后如殘留三叉神經(jīng)痛，VAS評分高于4分，繼續(xù)服用卡馬西平7天后，根據(jù)疼痛情況逐漸減量，直至停用。

4.觀察指標

所有病人行術(shù)前(T0) 、術(shù)后 1 天(T1) 、7天(T2)，1 月 (T3) 、3 月 (T4) 、6 月 (T5) VAS 評分。比較兩組病人術(shù)后不良反應(yīng)、 并發(fā)癥發(fā)生情況及6個月內(nèi)復(fù)發(fā)率。以上頜神經(jīng)支配區(qū)域再次發(fā)生疼痛且VAS評分 ＞ 4分或影響生活質(zhì)量定義為復(fù)發(fā)。

圖1 A圖顯示皮膚進針點，黃色圓為經(jīng)典穿刺入路，棕色三角形為改良穿刺入路；B圖黃色箭頭顯示經(jīng)典穿刺入路進針方向；C圖棕色箭頭顯示改良穿刺入路進針方向Fig.1 A shows the difference of the points of percutaneous puncturing.Yellow cycle shows classic entry in Group A and grown triangle shows modified entry in Group B.In the Figure 1B and picture 1 C, the yellow arrow and grown arrow show the difference of direction of puncturing between Group A and Group B.

5.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±SD)表示，組內(nèi)、組間計量資料采用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料采用X2檢驗，以P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人術(shù)前疼痛VAS評分、性別、年齡、病程比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

A組有2例穿刺不成功改為B組穿刺入路后成功，結(jié)果計入B組（見圖2）。B組所有病人均穿刺成功。兩組病人治療后疼痛均明顯緩解，治療后各時點 VAS評分較治療前明顯降低(P＜ 0.01)，術(shù)后組間各時間點 VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05，見表1）。

兩組病人術(shù)后均出現(xiàn)上頜神經(jīng)支配區(qū)域感覺減退和麻木。A組面部明顯腫脹3例，B組面部明顯腫脹2例，由術(shù)中反復(fù)穿刺所致，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞ 0.05)。A組病人9例術(shù)后半小時內(nèi)出現(xiàn)頭暈，7例出現(xiàn)嘔吐，B組病人11例術(shù)后半小時內(nèi)出現(xiàn)頭暈，5例出現(xiàn)嘔吐，給予吸氧、止吐等對癥處理后癥狀均在12 小時內(nèi)消失，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異 (P＞ 0.05)。

A組有4人術(shù)后第二天三叉神經(jīng)痛發(fā)作，疼痛VAS評分高于4分，B組有5人，繼續(xù)服用卡馬西平治療三叉神經(jīng)痛7天，然后逐漸減量，均于12天內(nèi)完全停藥，疼痛VAS評分4分以下，兩組術(shù)后需短期服用卡馬西平鎮(zhèn)痛的病例數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)差異 (P＞ 0.05)。

兩組在3個月后均無復(fù)發(fā)、6個月后復(fù)發(fā)率分別為A組2.6% (1/38)， B組為2.3% (1/42)。 A組與B組術(shù)后復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞ 0.05)。復(fù)發(fā)病人再次入院行射頻治療后疼痛消失，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

討 論

原發(fā)性三叉神經(jīng)是一種面部發(fā)作性劇烈疼痛，該疾患發(fā)病率高，其中第Ⅱ、Ⅲ支受累居多，通常為單側(cè)、嚴重的、短暫性疼痛，疼痛劇烈，嚴重影響病人的身心健康。 Kirchner于1931年首次采用經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)電凝法治療三叉神經(jīng)痛，Sweet等[11]改良為經(jīng)皮穿刺半月節(jié)射頻熱凝毀損術(shù)治療三叉神經(jīng)痛，取得了良好效果，該技術(shù)具有療效好、創(chuàng)傷小、風險低、可以重復(fù)治療等優(yōu)點，特別適用于不能耐受或不愿手術(shù)治療的年老體弱病人。

三叉神經(jīng)第Ⅱ支從顱底的圓孔出顱，顱底圓孔直徑明顯小于卵圓孔，且開口朝向前方，經(jīng)皮穿刺尚無直接路徑進入孔內(nèi)，穿刺定位難度較大。目前，上頜神經(jīng)痛的治療方法常用的有Hartel前入路經(jīng)卵圓孔行半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)或側(cè)方入路經(jīng)下頜骨冠突髁突間切跡上穿刺圓孔外口。Hartel前入路穿刺方法由于解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，可能出現(xiàn)定位第二支困難。因為此穿刺路徑必須經(jīng)過卵圓孔進入顱內(nèi)才能到達靶點位置，穿刺針要穿過第三支來調(diào)整穿刺深度和方向，調(diào)整穿刺針時病人疼痛劇烈無法耐受，且進入顱內(nèi)存在損傷顱內(nèi)血管、顱內(nèi)感染風險，同時因為半月節(jié)內(nèi)三叉神經(jīng)三支靠近，熱凝時容易損傷三叉神經(jīng)第一支和第三支[5,6]。

表1 兩組病人各時間點VAS評分比較(±SD)Table 1 Comparison of VAS before and after treatment (±SD)

表1 兩組病人各時間點VAS評分比較(±SD)Table 1 Comparison of VAS before and after treatment (±SD)

**P ＜ 0.01，與治療前相比，**P ＜ 0.01，compared with before treatment.

治療前Before treatment 治療后After treatment T0 T1 (1 d) T2 (7 d) T3 (1 m) T4 (3 m) T5 (6 m)A 38 8.02±0.84 1.49±1.07** 1.23±0.89** 1.35±0.74** 1.45±1.02** 1.68±1.32**B 42 8.21±0.88 1.41±1.01** 1.17±0.78** 1.30±0.78** 1.59±1.17** 1.62±1.09**組別Group例數(shù)(n)

圖2 A組有2例穿刺不成功改為B組穿刺入路成功。圖上標示顯示了兩種穿刺入路的差別。正位、側(cè)位顯示經(jīng)下頜骨冠突與上頜骨之間穿刺針尖位置更接近翼腭窩頂部和圓孔外口Fig.2 In group A, percutaneous puncturing were not successful in two cases of patients and changed to modified lateral entry of foramen rotundum, percutaneous puncturing through anterior inferior of coronoid process of mandible.

影像引導(dǎo)下側(cè)方入路經(jīng)冠突髁突間切跡上穿刺圓孔外口行溫控射頻熱凝上頜神經(jīng)干是一種新趨勢[9,10,12,13]。根據(jù)三叉神經(jīng)上頜支走行的解剖特點，圓孔外口就位于翼腭窩內(nèi)，該方法就是經(jīng)下頜骨冠突髁突間切跡上向翼腭窩頂部穿刺[9,10,12]。我們在X線導(dǎo)下使用該穿刺路徑取得了成功。側(cè)方入路經(jīng)下頜骨冠突髁突間切跡上穿刺圓孔外口，穿刺針無需進入顱內(nèi)，因此該穿刺入路安全性更高，已經(jīng)有較多報道該方法與前入路穿刺的比較[9,10]。

本研究使用側(cè)方入路經(jīng)冠突髁突間切跡上穿刺圓孔外口行溫控射頻熱凝上頜神經(jīng)，絕大部分病人均取得了成功，但在臨床中我們發(fā)現(xiàn)還有少部分病人穿刺難以到位，而改為前入路經(jīng)卵圓孔穿刺。這是因為側(cè)方入路經(jīng)下頜骨冠突髁突間切跡上穿刺圓孔外口，穿刺針方向是朝向前上方，而圓孔外口位于翼腭窩內(nèi)頂部，翼腭窩后外側(cè)的翼突外側(cè)板上寬下窄，如果翼突外側(cè)板寬大外翻，可阻擋從后外方的穿刺針進入翼腭窩頂部，即便使用特制的彎針，穿刺針前端彎曲一定角度，也有可能無法進入翼腭窩頂部。臨床還發(fā)現(xiàn)部分病人穿刺針影像顯示到位了，然而無法誘發(fā)出病人臨床癥狀，分析雖然影像上到位了，但病人解剖有變異，上頜神經(jīng)位于翼腭窩的后部，而翼突外側(cè)板前端寬大，穿刺針只是進入翼腭窩前部，無法接近位于后部的上頜神經(jīng)。為了提高該手術(shù)的成功率，經(jīng)過解剖、影像學(xué)分析，對該穿刺路徑進行改良，探索出了一種新的改良穿刺入路-側(cè)方入路經(jīng)下頜骨冠突前下方與上頜骨之間穿刺圓孔外口。

該穿刺入路與經(jīng)典側(cè)方入路-經(jīng)下頜骨冠突髁突間切跡上穿刺圓孔外口方法類似，也是經(jīng)側(cè)方穿刺圓孔外口，只是皮膚穿刺點改為經(jīng)下頜骨冠突前下方與上頜骨之間?？梢杂|診到冠突，然后于冠突前下方與上頜骨之間穿刺，大約位于冠突髁突間切跡前下方45°方向線與鼻翼水平線交叉點上。從圖1影像可以看到該穿刺針是朝向后上方，與傳統(tǒng)的冠突切跡上穿刺朝向前上方不同，因此可以避開翼突外側(cè)板對穿刺針的阻擋，可以更好的接近圓孔外口。試穿刺成功后，與傳統(tǒng)穿刺方法進行了比較。結(jié)果顯示兩組方法療效、并發(fā)癥等無明顯差別，但是A組有1例穿刺不到位，1例穿刺影像顯示到位后誘發(fā)不出相應(yīng)癥狀，改B組方法后均很快誘發(fā)出癥狀，穿刺成功。影像顯示側(cè)位片B組方法穿刺針更接近翼腭窩頂后方，正位片顯示B組方法穿刺針離圓孔位置更近（見圖2）。因此B組方法穿刺入路可能更容易成功，穿刺針尖更接近圓孔外口。當然本研究的例數(shù)不多，兩組穿刺成功率接近，無法體現(xiàn)出B組方法的優(yōu)越，需要進一步的研究。當然在冠突髁突間切跡寬大，冠突肥厚的病人，采用B組方法穿刺反而可能出現(xiàn)冠突阻礙，這時A組穿刺方法可能更容易，這種可能需要更多的臨床觀察來確定。

綜上所述，經(jīng)下頜骨冠突前下方與上頜骨之間穿刺圓孔外口是一條可行的穿刺入路，是傳統(tǒng)側(cè)方入路經(jīng)下頜骨髁突冠突間切跡上穿刺圓孔入路的改良和補充。