鐘善瓊 茍菊香 周 倩

(四川大學華西醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，成都610041)

加速康復外科 (enhanced recovery after surgery,ERAS) 理念的核心是在圍術期應用已證實有效的方法減少手術應激，降低疼痛與并發(fā)癥的發(fā)生率，加快功能康復，提高病人滿意度[1]。目前，我國已相繼發(fā)布了結直腸手術、肝膽胰外科、髖膝關節(jié)置換術等ERAS指南及專家共識[2～4]，從中可以看出，疼痛是影響病人加速康復的重要因素之一。術后疼痛可延長病人的住院時間，增加病人的醫(yī)療費用，甚至可發(fā)展為難以控制的慢性疼痛，嚴重影響病人的康復及生活質量[1]。

甲狀腺疾病為內分泌系統(tǒng)常見疾病，近年來發(fā)病率呈快速上升趨勢，尤其是甲狀腺結節(jié)在臨床上已成為甲狀腺疾病中的最主要病種。近年來隨著超聲檢查的普及，甲狀腺結節(jié)的患病率已達18%～67%[5]，手術為其主要治療方式，甲狀腺術后疼痛除常規(guī)的切口疼痛外，還因手術部位的原因，可出現(xiàn)吞咽痛及咳嗽痛。面對手術量逐年提升，在有限醫(yī)療資源的前提下，優(yōu)化醫(yī)療資源利用，加速病人術后康復顯得尤為重要。目前尚無甲狀腺的快速康復指南，如前所述，疼痛可影響病人康復進程，針對甲狀腺術后疼痛的報道和研究也較少，因此，本研究對甲狀腺術后病人疼痛的相關因素進行分析。

方 法

1.一般資料

選取我科2016年8月至2017年1月收治的甲狀腺疾病病人712例，按照排除標準排除病人26例，實際納入對象為686例。其中甲狀腺良性腫瘤60例，占8.7%；甲狀腺惡性腫瘤626例，占91.3%。男性146例，占23.3%；女性540例，占76.7%。年齡12～75歲，平均42.73±12.64歲。

納入標準：①甲狀腺疾病且有手術指征需行手術者；②意識清楚，并同意配合研究者；③無溝通障礙，能用語言表達自己的感受；④ 術后住院時間≥3 d；⑤所有病人采取氣管插管全身麻醉，采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼誘導麻醉和維持麻醉。

排除標準：①神志不清、患精神疾病且未控制病情者，不能配合完成疼痛的評估者；②有溝通障礙者，如方言太重聽不懂普通話者；③未行手術出院者；④術后轉ICU者；⑤診斷為甲狀旁腺疾病者。⑥術后使用鎮(zhèn)痛藥病人。

2.疼痛評估方法

入院時，由經(jīng)過疼痛專科培訓的專業(yè)護理人員對病人進行疼痛評估的重要性和方法的宣教，并將簡易疼痛評估尺進行放大打印并張貼在病房內，讓病人不斷熟悉，教會病人根據(jù)自己當時的疼痛情況在評估尺中指出疼痛的程度。責任護士在病人手術后回病房半小時、4小時、術后第1天、2天、3天的上午及下午進行疼痛程度情況的收集。對于老年人、兒童及文化程度低者，可反復多次講解。

3.評估量表

（1）簡易疼痛評估尺：采用簡易疼痛評估尺（專利號：ZL 2004 3 0048405X）對病人疼痛現(xiàn)狀進行評定，它由趙潔[6]設計，并廣泛應用于臨床。該表首先根據(jù)視覺模擬評分法 (visual analogue scale,VAS) 畫一直線，均勻分刻度0～10分，其中0分代表無痛，10分為所能想象或經(jīng)歷過的劇烈、無法忍受的疼痛，0～3分區(qū)域注明輕度疼痛，4～6分注明中度疼痛，7～10分注明重度疼痛。下方為小兒面部表情圖，從微笑、悲傷、哭泣的六個臉譜，0、2、4、6、8、10分別對應6個臉譜，分別為無痛、有點痛、輕微疼痛、疼痛明顯、疼痛嚴重、劇烈痛。

（2）匹茲堡睡眠質量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index, PSQI)量表[7]：采用PSQI量表對病人入院后睡眠質量進行評估。匹茲堡睡眠量表是Buysse等[8]于1989年編制的睡眠質量自評量表，該量表包含19個自評和5個他評條目，其中第19個自評條目及5個他評條目不參與計分。18個條目組成7個成分，每個成分按0～3個等級計分，累積各成分得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分，得分越高，者說明病人睡眠質量越差。以PSQl≥7分為我國成人睡眠質量有問題的參考值，PSQI總分＜ 7分時認為睡眠質量較好，總分越高，睡眠質量越差[9]。

（3）華西心情指數(shù)量表 (huaxi emotional distress index, HEI)[10]：該量表由四川大學華西醫(yī)院研發(fā)，用于對住院病人不良情緒（焦慮、抑郁、自殺）進行篩查，該量表共有9個條目，采用Likert 5級計分法，0表示“完全沒有”，1表示“偶爾”，2表示“一部分時間”，3表示“大部分時間”，4表示“全部時間”?？偡帧?分表示無不良情緒，9～12分表示有輕度不良情緒，13～16分表示有中度不良情緒，17分及以上表示有重度不良情緒。

3.資料收集

收集病人手術當天與疼痛相關的因素，包括性別、年齡、學歷、手術方式、手術時長、術后惡心/嘔吐情況、安置引流管根數(shù)，及病人心情/睡眠評估結果。由兩位高年資護士進行數(shù)據(jù)錄入和核實，確保數(shù)據(jù)的正確。

4.統(tǒng)計學方法

本研究中的疼痛評分采用均數(shù)±標準差(±SD)進行統(tǒng)計描述，采用獨立樣本的方差分析分別研究各因素的不同水平對疼痛評分的影響，對于差異有統(tǒng)計學意義的多分類因素，采用多組間的兩兩比較做進一步檢驗。統(tǒng)計學檢驗水平α設定為0.05，P＜ 0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。使用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0進行所有的統(tǒng)計分析。

結 果

1.甲狀腺病人術后疼痛評分結果及疼痛評估差值圖比較

結果顯示，隨著術后時間的延長，甲狀腺病人術后疼痛的評分整體呈現(xiàn)逐步下降的趨勢，疼痛評分的均值從術后30分鐘時的2.60逐步下降至術后第3天下午的1.48 （見圖1）。

病人術后半小時與術后4小時之間差值最大，說明病人手術當天中又以術后半小時的疼痛最為明顯（見圖1）。

圖1 甲狀腺病人術后疼痛評分均值及各次評分之間差值

2.疼痛的相關因素分析

由于病人手術當天的疼痛最為明顯，因此，提取病人術后半小時、術后4小時的疼痛評分進行相關性因素分析。結果顯示病人術后30分鐘和4小時的疼痛與性別、年齡、學歷、心情指數(shù)、術后睡眠有關，而與手術時長、術后惡心及引流管根數(shù)無相關性。另外術后30分鐘疼痛與術后嘔吐有關（見表1）。

討 論

甲狀腺腫瘤是常見的內分泌腫瘤，手術是主要的治療方式，術后疼痛是常見的并發(fā)癥，有文獻顯示，高達58.27%的術后病人仍經(jīng)歷中度以上的疼痛[11]，80%病人反映鎮(zhèn)痛不全，50%以上的病人術后72 h仍疼痛不止[12]，術后疼痛特別是術后 12 h內疼痛最明顯隨后逐漸減輕[13]，這與本文結果一致。從本文結果圖1可見，大部分病人在手術后經(jīng)歷了輕度疼痛，一部分病人經(jīng)歷了中至重度疼痛，而優(yōu)化術后鎮(zhèn)痛是加速康復外科的必要組成部分。術后疼痛可致的免疫抑制及其不良后果，如延緩傷口愈合、延長恢復時間、增加術后感染風險等；影響心理健康，如增加焦慮和抑郁風險；影響早期活動，延遲下床時間；影響腸功能恢復；延長住院時間、增加靜脈血栓栓塞風險等；增加再入院風險[14]，而“手術無痛”被視作ERAS的終極目標之一[15]。

表1 甲狀腺疾病術后疼痛單因素方差分析(±SD)

表1 甲狀腺疾病術后疼痛單因素方差分析(±SD)

組別 例數(shù) 術后30分鐘 術后4小時(±SD) F P Comparison P (±SD) F P Comparison P性別男146 2.36±1.69 3.53 0.048*2.16±1.55 3.89 0.044*女 540 2.66±1.69 2.29±1.44年齡≤18 years A 10 1.90±1.66 3.25 0.021*B＜C B＜D 2.10±1.28 2.74 0.016*19-39 years B 279 2.80±1.64 2.41±1.48 40-59 years C 324 2.53±1.70 2.14±1.45≥60 years D 73 2.22±1.80 2.30±1.50學歷文盲 Illiteracy A 9 1.33±1.58 2.96 0.012 0.045 0.009 1.11±1.27 1.79 0.034*小學 Primary school B 35 1.83±1.991.91±1.67初中 Junior middle school C 85 2.65±1.91 2.10±1.35高中 Senior middle school D 129 2.50±1.74 2.26±1.57*大專及本科 college and undergraduate E 376 2.72±1.57 2.39±1.45 A＜C A＜D A＜E A＜F B＜C B＜D B＜E B＜F 0.026 0.044 0.015 0.038 0.016 0.035 0.003 0.037 B＜C B＜D A＜C A＜D A＜E A＜F B＜D B＜E 0.025 0.046 0.030 0.047 0.016 0.032 0.022 0.025研究生及以上postgraduate F 52 2.60±1.74 1.92±1.34手術方式側葉+峽部切除 Lateral and isthmus lobectomyA 36 2.39±1.25 1.48 0.184 2.31±1.28 0.65 0.694甲狀腺全切 Total thyroidectomy B 25 2.44±1.76 2.52±1.71甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結清掃 Total thyroidectomy+ the central compartment lymph node dissection C 464 2.65±1.64 2.24±1.46甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)+單/雙頸側區(qū)淋巴結清掃 Total thyroidectomy+central and unilateral/bilateral compartment lymph node dissection D殘余甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結清掃 Residual thyroidectomy + the central compartment lymph node dissection E殘余甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)+單/雙頸側區(qū)清掃Residual thyroidectomy +the central and unilateral/ bilateral compartment lymph node dissection F 139 2.41±1.93 2.25±1.55 9 3.89±1.90 2.80±1.13 8 2.25±1.75 1.75±1.49

*P ＜ 0.05

人們對疼痛的感受根據(jù)人體本身的差異，影響的因素很多，我們觀察了與甲狀腺疾病術后疼痛的10個因素，發(fā)現(xiàn)術后疼痛與病人的性別、年齡、學歷、心情指數(shù)、匹茲堡睡眠評分具有相關性，與術后診斷、手術時間、術后惡心及引流管根數(shù)沒有相關性。有研究認為[16]，性別與術后疼痛沒有相關性，但也有很多的研究支持疼痛存在性別差異，大多數(shù)情況下女性對疼痛的敏感性較高、痛閾較低、耐受性較差[17]，這和本文結果一致，很多因素可以解釋這種差異：生物學，社會學，心理因素，還包括社會經(jīng)驗和激素的水平都可以造成這種差異。

年齡是相關文獻報道最多的一項危險、因素[18]，本研究結果顯示不同年齡段的病人術后疼痛是不同的，19～39歲年齡段病人疼痛最強烈，≤18歲病人疼痛感不強烈，這可能和樣本量少有關系。文化素質越高的病人對疼痛也越敏感，這可能與病人對疼痛的認識理解能力更強有關。心情指數(shù)方面，評分越高者，疼痛程度越重，有報道稱，住院病人焦慮和抑郁的發(fā)生率為20%～80%[19,20]，病人對疼痛的敏感性提高，個人的負性情緒及對疼痛無客觀冷靜的認識，往往可導致疼痛的加劇或者恢復的減慢[21]。心理作用對于任何一種形式的疼痛都有重要作用，是疼痛形成、發(fā)生發(fā)展的重要因素[22]，這也與本文一致。

睡眠采用匹茲堡睡眠量表進行評定，匹茲堡睡眠量表已由國內劉賢臣等進行信度和效度檢驗，認為適合國內使用[23]。本文睡眠評定分數(shù)越高，疼痛程度越重 (P＜ 0.05)。有文獻報道，失眠的頻率和程度、入眠潛伏期、睡眠效率均與疼痛敏感性呈量效關系[24]。由于甲狀腺疾病手術均采用頭后仰臥位，頸部肌肉長時間拉伸[25]，加上麻醉方式，切口位置和大小，使病人術后的疼痛較為明顯并且極易出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應[26]。而且，當術后早期出現(xiàn)嘔吐反應后，更易加劇病人的疼痛感，表現(xiàn)在術后半小時的疼痛與病人的嘔吐發(fā)生率有明顯的關聯(lián)性。但本文術后4小時病人嘔吐與疼痛沒有相關性，可能與此時病人基本都已經(jīng)麻醉清醒有關。

總體來說，甲狀腺疾病術后疼痛受多種因素影響，因甲狀腺疾病由于本身疾病原因，容易出現(xiàn)緊張、焦慮，易激惹等心理，而心理護理也是快速康復外科護理的重要組成部分[27]，手術前，給病人講解疾病相關知識及術后相關注意事項，減輕病人對手術的恐懼及焦慮情緒，提高疼痛閾值，以降低對疼痛的敏感性，從而減輕術后疼痛，以達到快速康復的目的。同時心理狀態(tài)和睡眠相輔相成，不良的心理狀態(tài)可以影響睡眠，術后疼痛也與睡眠互為因果，疼痛影響睡眠，而睡眠障礙加重術后疼痛[1]，因此，應多與病人溝通，了解引起睡眠障礙的原因，保持病房安靜舒適的環(huán)境，必要時采用助眠藥，以提升病人的睡眠質量。由于甲狀腺神經(jīng)血管豐富，術后惡心嘔吐易引起術后出血，繼而引發(fā)呼吸困難及窒息，在其他快速康復指南及專家共識中已提出了有效預防惡心嘔吐的措施，如加強術中麻醉的管理及術后預防性使用止吐藥等，同樣也可以進行借鑒和應用。

疼痛是病人術后主要應激因素之一，可導致病人術后早期下床及出院時間延長，阻礙外科病人的康復、影響病人的生活質量，因此疼痛是ERAS的核心環(huán)節(jié)，同時也改善了病人住院體驗，提高了病人滿意度。本文結果顯示除了關注女性病人、文化層次高及中青年年齡段的甲狀腺病人外，還應加強病人心理護理，做好睡眠管理以及術后早期使用止吐藥等，以緩解病人術后的疼痛感，縮短住院時間，達到快速康復的目的，從而進一步優(yōu)化醫(yī)療資源的利用。而且，該疼痛的數(shù)據(jù)也可為進一步采取干預措施和甲狀腺癌術后快速康復指南的撰寫提供依據(jù)。