毛 鵬 張 毅 楊利英 楊 陽 劉波濤 樊碧發(fā)△

（1中日友好醫(yī)院疼痛科，北京100029；2河北省邯鄲市涉縣醫(yī)院疼痛科，邯鄲056400）

膝關(guān)節(jié)是人體最大且構(gòu)造最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，容易在承受負荷和參與運動中損傷。近年來，以軟骨退行性改變?yōu)橹鞯南ス切躁P(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)的發(fā)病率不斷上升，嚴重影響人民群眾的生活質(zhì)量。幾丁糖關(guān)節(jié)內(nèi)注射是除關(guān)節(jié)置換術(shù)之外的治療KOA的有效方法，大多效果良好，但對并發(fā)關(guān)節(jié)外病變的病人療效欠佳。中日醫(yī)院疼痛科自2017年起，采用細銀質(zhì)針導(dǎo)熱聯(lián)合幾丁糖注射治療KOA，取得了良好效果。本研究選擇近期病人，對細銀質(zhì)針導(dǎo)熱聯(lián)合幾丁糖注射治療KOA的效果進行觀察，以期為臨床應(yīng)用提供資料。

方 法

1.一般資料

90例臨床診斷KOA的病人，男42例、女48例，年齡51～74歲，體重57～74 kg，身高155～178 cm。將入選病人隨機分為細銀質(zhì)針導(dǎo)熱聯(lián)合幾丁糖關(guān)節(jié)內(nèi)注射組（S組）和幾丁糖關(guān)節(jié)內(nèi)注射組（C組），每組45例。

采用美國風(fēng)濕病學(xué)會(American College of Rheumatology, ACR)的KOA診斷標準：（1）膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）影像學(xué)發(fā)現(xiàn)骨贅形成；（3）以下3條中至少1條：①年齡＞50歲；②晨僵≤30分鐘；③運動時有捻發(fā)音；（4）Kellgren-Lawrence分級3級。嚴重心肺疾患、高血壓病人、妊娠或哺乳期婦女、風(fēng)濕免疫性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、精神疾病病人被排除在外。

2.治療方法

S組先行幾丁糖關(guān)節(jié)內(nèi)注射。病人仰臥，膝關(guān)節(jié)屈曲呈90°，擇髕韌帶外側(cè)緣為穿刺點。嚴格消毒后，用1%利多卡因1～2 ml局麻，垂直皮膚向股骨內(nèi)側(cè)髁方向刺入，確認進入關(guān)節(jié)腔后，注入幾丁糖（奇特杰，上海其勝生物制劑有限公司）1.5 ml。若有關(guān)節(jié)腔積液，則先抽出積液后再注入幾丁糖。退針后壓迫止血，以無菌敷貼覆蓋穿刺處，讓病人主動屈伸膝關(guān)節(jié)10～20次。每2周1次, 共3次。關(guān)節(jié)腔注射后，再行細銀質(zhì)針導(dǎo)熱。根據(jù)病人膝關(guān)節(jié)周圍髕下脂肪墊、內(nèi)、外側(cè)副韌帶、髕骨上端內(nèi)外側(cè)髕腱止點的壓痛情況，標記導(dǎo)熱范圍。取適宜體位，于每個進針點以0.5%利多卡因局麻,選用直徑0.45 mm，長度8 cm細銀質(zhì)針, 沿局麻穿刺點直刺或斜刺布針，針距1～1.5 cm, 針尖直達骨面或痛點深處（ 病人自覺酸脹痛處），引出強烈針感為止。以無菌棉花交叉覆蓋布針區(qū)，連接銀質(zhì)針導(dǎo)熱巡檢儀（上海曙新科技開發(fā)有限公司，YRX-1A3型），設(shè)置溫度80～100℃，時間20 min。治療結(jié)束后，拔除銀質(zhì)針,以無菌紗布覆蓋包扎。2周后關(guān)節(jié)周圍仍有壓痛者,可再次行細銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療1次。C組只進行幾丁糖關(guān)節(jié)內(nèi)注射，方法同S組。

3.觀察指標

由一位不參與本研究的疼痛醫(yī)師分別在治療前、治療后4周和8周，獨立評價兩組病人的Lequesne指數(shù)和WOMAC評分，評價病人的疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙改善情況，并記錄治療中和治療后有無皮膚瘀青、血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

4.統(tǒng)計分析

所有計量資料以均數(shù) ± 標準差(±SD)表示，應(yīng)用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，組內(nèi)比較采用單因素方差分析和配對t檢驗，組間比較采用雙因素方差分析，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人的性別比、年齡、身高、體重和體重指數(shù)差異均無顯著意義（P＞ 0.05，見表1）。

2.所有病人均操作順利。兩組病人阻滯前Lequesne指數(shù)和WOMAC評分無顯著差異。而治療后4周和8周時的Lequesne指數(shù)和WOMAC評分明顯低于治療前基礎(chǔ)值(P＜ 0.05)，但S組改善較C組更為顯著（P＜ 0.05，見表2）。兩組病人均未發(fā)生皮膚瘀青、血腫、感染等并發(fā)癥。

討 論

KOA是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病，其發(fā)病機理復(fù)雜，軟骨老化、機械應(yīng)力和軟骨炎性反應(yīng)共同參與了OA的致病過程[1～3]。膝骨性關(guān)節(jié)炎Kellgren Lawrence(K-L)分級3級以上的，才需臨床干預(yù)[4,5]。K-L分級3級的病人關(guān)節(jié)間隙中度變窄伴明顯骨贅，可以進行關(guān)節(jié)注射治療；而4級病人的關(guān)節(jié)間隙明顯變窄并伴軟骨下骨硬化，只能實施關(guān)節(jié)置換。因此，本研究將K-L分級3級納入入選標準，可以準確反映所研究的干預(yù)手段對 KOA的治療效果，避免了病例選擇偏倚，結(jié)果更為可靠。

KOA病人的關(guān)節(jié)彈性和關(guān)節(jié)液的粘性較正常關(guān)節(jié)明顯減少，對膝關(guān)節(jié)的潤滑和減震能力明顯減弱。醫(yī)用幾丁糖作為一種線性多糖，其理化性質(zhì)與關(guān)節(jié)內(nèi)氨基多糖相似，具有粘彈性和緩吸收性。通過向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射幾丁糖或以幾丁糖為給藥載體，可幫助恢復(fù)滑液及關(guān)節(jié)組織基質(zhì)的粘彈性，緩解滑膜炎癥，減輕軟骨的破壞和促進受損軟骨的修復(fù)[6～8]。本研究結(jié)果顯示，幾丁糖注射后病人的疼痛和功能明顯改善，進一步證實了幾丁糖對KOA的有效性。

長期以來，疼痛門診對KOA的治療主要采取關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉、幾丁糖和糖皮質(zhì)激素的方法，效果總體較好。但對于K-L分級3級以上的病人，由于常合并有關(guān)節(jié)外軟組織病變，尤其是膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛，單純關(guān)節(jié)內(nèi)注射幾丁糖，并不能完全緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，需要對關(guān)節(jié)外病變一并處理。糖皮質(zhì)激素痛點注射雖能消除炎癥，緩解關(guān)節(jié)外軟組織疼痛，但糖皮質(zhì)激素的使用對老年病人而言仍有潛在的全身影響。在此背景下，細銀質(zhì)針導(dǎo)熱的出現(xiàn)在一定程度上滿足了對KOA病人膝關(guān)節(jié)外病變處理的臨床需要。細銀質(zhì)針與針灸針類似，由85%白銀加合金制成，針徑只有0.45 mm，導(dǎo)熱快，針尖溫度可控制在40～42℃左右,可促進病變區(qū)血液循環(huán)，加速致痛物質(zhì)吸收和排除，緩解肌肉、韌帶的痙攣和粘連，消除無菌性炎癥[9,10]。本研究中，我們將其與幾丁糖注射聯(lián)合用于KOA的治療，疼痛緩解和功能改善明顯優(yōu)于單純幾丁糖注射，充分證明了細銀質(zhì)針導(dǎo)熱對關(guān)節(jié)外軟組織病變的有效性，也進一步證實了關(guān)節(jié)外病變的處理在KOA治療中的重要性。

表1 兩組病人的一般資料、治療前Lequesne指數(shù)和WOMAC 評分(±SD)Table 1 General information, Lequesne index and WOMAC scores of both groups before treatment (±SD)

表1 兩組病人的一般資料、治療前Lequesne指數(shù)和WOMAC 評分(±SD)Table 1 General information, Lequesne index and WOMAC scores of both groups before treatment (±SD)

S C男 Male (n , %) 20 (22.2) 22 (24.4)女 Female (n , %) 26 (29.0) 22 (24.4)OA 持續(xù)時間 History of OA (y) 3.72±1.63 3.80±1.68年齡 Age (y) 65.8±9.9 65.1±10.2體重 Weight (kg) 71.2±12.3 70.9±11.8身高 Height (cm) 168.1±8.7 169.6±9.5 Lequesne指數(shù) Lequesne index 6.58±1.8 6.70±2.0 WOMAC- 疼痛 WOMAC-pain (mm) 56.1±18.5 55.9±19.2 WOMAC- 僵硬 WOMAC-stiffness (mm) 57.3±24.3 56.8±24.9 WOMAC- 身體功能WOMAC-physical function (mm) 55.4±18.5 55.8±19.3

表2 兩組病人治療后Lequesne指數(shù)和WOMAC 評分(±SD)Table 2 Post-treatment Lequesne index and WOMAC in both groups (±SD)

表2 兩組病人治療后Lequesne指數(shù)和WOMAC 評分(±SD)Table 2 Post-treatment Lequesne index and WOMAC in both groups (±SD)

*P ＜ 0.05, 組間比較 ; *P ＜ 0.05, Comparison between groups.

S C Lequesne指數(shù) Lequesne index治療后第4周與基礎(chǔ)值的差值Difference of Lequesne index between 4 weeks post-treatment and baseline -4.73±1.12* -2.87±0.39治療后第8周與治療后第4周的差值Difference of Lequesne index between 8 weeks and 4 weeks post-treatment -0.71±0.03* -0.19±0.09 WOMAC- 疼痛 WOMAC-pain治療后第4周與基礎(chǔ)值的差值Difference of WOMAC-pain between 4 weeks post-treatment and baseline -10.2±10.5* -8.3±9.9治療后第8周與治療后第4周的差值Difference of WOMAC-pain between 8 weeks and 4 weeks post-treatment -3.5±5.45* -2.2±4.5 WOMAC- 僵硬 WOMAC-stiffness治療后第4周與基礎(chǔ)值的差值Difference of WOMAC-stiffness between 4 weeks post-treatment and baseline -6.4±5.7* -4.3±3.9治療后第8周與治療后第4周的差值Difference of WOMAC-stiffness between 8 weeks and 4 weeks post-treatment -1.3±2.9* -0.6±2.6 WOMAC- 身體功能 WOMAC-physical function治療后第4周與基礎(chǔ)值的差值Difference of WOMAC-physical function between 4 weeks post-treatment and baseline -30.8±31.1* -23.2±27.5治療后第8周與治療后第4周的差值Difference of WOMAC-physical function between 8 weeks and 4 weeks post-treatment -6.4±15.6* -4.9±15.2

由于條件所限，本研究也存在一些不足：①隨訪時間不長。KOA的治療目標是獲得遠期的功能改善。本研究以3次治療為1療程，隨訪2個月，總觀察時間14周，尚不足以說明細銀質(zhì)針導(dǎo)熱聯(lián)合幾丁糖注射的遠期效果；②樣本量有限。一種治療方法的有效性需要大樣本、多中心的隨機對照研究才能體現(xiàn)，本研究的樣本量只滿足隨機對照研究的最低需求，結(jié)果也只是單中心的前瞻性結(jié)果，有待于進一步進行大樣本、多中心研究，以取得更有力的臨床證據(jù)。

綜上所述，本研究的結(jié)果表明，細銀質(zhì)針導(dǎo)熱聯(lián)合幾丁糖關(guān)節(jié)內(nèi)注射可以明顯改善KOA的疼痛及關(guān)節(jié)功能，且操作簡單、易行、創(chuàng)傷小，是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法。