湯達(dá)承 黃穗翔 葉婉儀 杜雯瓊 魏 星 吳秋韻

（廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院疼痛科，廣州510220）

腰椎術(shù)后疼痛綜合征 (failed back surgery syndrome, FBSS) 是指腰骶椎疾病手術(shù)后腰痛和（或）下肢疼痛持續(xù)存在或消失一段時(shí)間后又復(fù)發(fā)的一種癥狀[1]。病人長(zhǎng)期忍受此種疼痛狀態(tài)會(huì)嚴(yán)重影響個(gè)人日常生活及社會(huì)交際，造成惡劣后果。多年以來(lái)對(duì)FBSS多主張手術(shù)治療，但有研究發(fā)現(xiàn)，再次手術(shù)雖能松解瘢痕、粘連，但術(shù)后3～6個(gè)月粘連和瘢痕重新產(chǎn)生，最終大多數(shù)病人癥狀并無(wú)明顯改善，一般在術(shù)后8～16個(gè)月癥狀即復(fù)發(fā)再加重，引起下肢放射性疼痛及腰骶部疼痛[2]。然而，過(guò)分的保守治療使病人得不到及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，病情可進(jìn)展甚至發(fā)展為頑固性神經(jīng)病理性疼痛，后續(xù)治療難度反而增大。因此，迫切尋求能快速、有效緩解疼痛而且并發(fā)癥少的治療方法。近年來(lái)隨著神經(jīng)外科學(xué)及疼痛醫(yī)學(xué)發(fā)展，提出許多治療FBSS的微創(chuàng)介入方法，但由于FBSS病因復(fù)雜，至今仍沒(méi)有公認(rèn)具有確切療效的治療手段。我院近年通過(guò)臭氧聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛治療以下肢痛為主要癥狀的FBSS取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下，并進(jìn)一步探討腰椎術(shù)后疼痛綜合征的治療方法。

方 法

1.一般資料

自2015年1月至2017年1月我院共收治以下肢痛為主的腰椎術(shù)后疼痛綜合征病人共30例，男13例，女17例，年齡38～82歲，平均59.8歲。首次手術(shù)診斷為腰椎間盤(pán)突出癥18例，腰椎間隙及神經(jīng)根管狹窄10例，腰椎滑脫癥2例。術(shù)式為開(kāi)窗術(shù)7例，椎板切除減壓術(shù)9例，腰椎融合內(nèi)固定術(shù)14例，其中2例曾接受返修手術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：有腰椎手術(shù)病史，有明確的腰椎神經(jīng)根刺激癥狀，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，CT或MRI檢查提示腰椎間盤(pán)膨出或突出，癥狀表現(xiàn)和影像學(xué)一致，保守治療無(wú)效或者保守治療有效但癥狀較為嚴(yán)重，影響病人的正常工作和生活[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：X線提示脊柱不穩(wěn)，骨性椎管狹窄，椎間盤(pán)高度小于正常的40%，合并脊柱畸形、腫瘤；凝血功能障礙，合并有嚴(yán)重內(nèi)臟功能減退或者身體狀況不能耐受手術(shù)，癥狀表現(xiàn)與影像學(xué)不一致，合并精神疾病。

2.治療方法

硬膜外自控鎮(zhèn)痛治療：病人側(cè)臥位，取T12/L1間隙為穿刺點(diǎn)，按照硬膜外阻滯的操作常規(guī)，穿刺成功后，往硬膜外腔下方置入導(dǎo)管約6～8 cm，持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛液7～10天。鎮(zhèn)痛液配方：1%羅哌卡因30 ml + 地塞米松注射液15 mg + 生理鹽水至300 ml。參數(shù)設(shè)定為持續(xù)輸注量2～3 ml/h，自控量每次1～2 ml，鎖時(shí)15 min，極限量 10 ml/h。

臭氧介入治療：于硬膜外自控鎮(zhèn)痛治療5天后，根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)結(jié)果判斷主要責(zé)任節(jié)段椎間盤(pán)，行腰椎間盤(pán)臭氧介入術(shù)。具體如下，病人取俯臥位，CT引導(dǎo)下經(jīng)安全三角行椎間盤(pán)穿刺，往盤(pán)內(nèi)注射50 μg/ml臭氧8～10 ml，退針到盤(pán)外，往椎間孔注射30 μg/ml臭氧10～15 ml[4]。

3.療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

所有病人分別在手術(shù)前、手術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分法 (visual analogue scale, VAS) 、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index, ODI)進(jìn)行評(píng)定。改良Macnab法、病人主觀滿(mǎn)足度分級(jí)分別在手術(shù)后第1月、第6個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。

VAS[5]：系在白紙上畫(huà)一條10 cm長(zhǎng)的粗直線，分成10等份，分別代表0～10分，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛程度越重。

ODI[6]：共10個(gè)條目，每個(gè)條目最低得分0分，最高得分5分，分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙程度越重；將10個(gè)條目答案的相應(yīng)得分累加后，計(jì)算其占最高總得分（50分）的百分比，即為ODI，得分越高說(shuō)明病人功能障礙越嚴(yán)重。

改良Macnab法[7]：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)工作和生活；良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重。

病人主觀滿(mǎn)足度分級(jí)：1級(jí)：癥狀基本消失，滿(mǎn)足；2級(jí)：癥狀減輕，滿(mǎn)足；3級(jí)：癥狀減輕不滿(mǎn)足；4級(jí)：癥狀無(wú)改變；5級(jí)：癥狀加重。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±SD)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

30例均順利完成整個(gè)療程，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1月、3月、6月 VAS評(píng) 分 (2.26±1.46)、(2.33±1.42)、(2.40±1.73)分，與術(shù)前(6.13±1.28)分比較明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)。術(shù)后1月、3月、6月Oswestry功能障礙指數(shù)較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見(jiàn)表1）。按術(shù)后6月改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：優(yōu) 5例 ，良 16例，優(yōu)良率 70.% (21/30)。術(shù)后6月病人主觀滿(mǎn)足度分級(jí)：1級(jí) 11例，2級(jí) 14例，對(duì)療效滿(mǎn)足率76.7%（23/30），見(jiàn)表2。

討 論

腰椎術(shù)后疼痛綜合征 (FBSS) 是引起術(shù)后慢性疼痛的原因之一，其疼痛屬于神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain, NPP) 或混合性疼痛，即主要為神經(jīng)源性疼痛，也可同時(shí)存在傷害感受性疼痛。近幾年的研究顯示：腰椎融合內(nèi)固定術(shù)后FBSS的發(fā)病率在30%～46%之間[8]。分析FBSS發(fā)病原因有：突出物摘除不徹底、減壓不徹底、突出復(fù)發(fā)、神經(jīng)根牽拉損傷、脊神經(jīng)脫髓鞘變、手術(shù)部位瘢痕形成、手術(shù)感染、化學(xué)性介質(zhì)刺激及Naylor[9]等提出“自身免疫排斥學(xué)說(shuō)”等。 其中，突出復(fù)發(fā)或相鄰節(jié)段間盤(pán)突出，手術(shù)瘢痕形成是引起下肢痛的較常見(jiàn)的病因。

關(guān)于FBSS的治療策略，過(guò)往首先多采用藥物及物理康復(fù)治療，然而多數(shù)病人為頑固性疼痛，以椎管內(nèi)因素為主，保守治療效果并不滿(mǎn)意。此種情況下，多考慮再次手術(shù)治療，但是再次手術(shù)的高失敗率和高并發(fā)癥率使醫(yī)生難以下定決心，其自然成為脊柱外科最具爭(zhēng)議和困擾的話題。近年來(lái)，隨著疼痛醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)介入治療包括選擇性神經(jīng)阻滯、脈沖射頻調(diào)節(jié)、臭氧療法、椎間盤(pán)消融、硬膜外腔鏡、椎間孔鏡、脊髓電刺激、鞘內(nèi)藥物輸注等成為新的治療選擇[10～12]。

其中，硬膜外置管自控鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制較多，可概括如下幾點(diǎn)：①局麻藥能阻斷疼痛的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，阻斷“疼痛-缺血”間的惡性循環(huán)，且抑制交感神經(jīng)興奮性，有效改善神經(jīng)根及肢體供血，達(dá)到神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及促進(jìn)修復(fù)的效果[13]；②腰椎硬膜外置管持續(xù)注射能夠有效沖洗硬膜外腔，促進(jìn)病變節(jié)段炎性物的清除，起到“液體剝離”的作用[14]；③激素的應(yīng)用能持續(xù)發(fā)揮抗炎、消腫的作用，且直接作用于神經(jīng)根和周?chē)M織，抑制神經(jīng)根和周?chē)Y(jié)締組織的增生，減少炎癥的滲出，改善局部充血水腫[15]。關(guān)于硬膜外置管鎮(zhèn)痛，我們認(rèn)為臨床上需著重注意可遇到的置管困難及感染風(fēng)險(xiǎn)管理等問(wèn)題。由于病人接受手術(shù)后均有不同程度的硬膜外粘連，為影響該療效的主要因素之一。本研究中，所有病人均完成硬膜外置管，未出現(xiàn)穿刺損傷、感染并發(fā)癥，穿刺間隙選擇為T(mén)12-L1，選擇此節(jié)段穿刺因遠(yuǎn)離原手術(shù)節(jié)段，可減少造成穿刺及置管困難。送管過(guò)程中常常遇到阻力，多為粘連處，稍加壓推注1 ～ 2 ml生理鹽水起沖洗作用后，一般可順利送管。若阻力較大，調(diào)整穿刺針鞘以更改送管方向，重新置管，不建議在阻力較大的情況下強(qiáng)行置管，容易造成出血、神經(jīng)根損傷或?qū)Ч艽蚪Y(jié)等并發(fā)癥。另一關(guān)注點(diǎn)為預(yù)防感染，特別是置管時(shí)間越長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高，我們的經(jīng)驗(yàn)：①術(shù)前均要求盡量排除潛伏感染；②術(shù)中注重?zé)o菌操作，并作皮下隧道引出導(dǎo)管；③預(yù)防應(yīng)用抗生素；④密切觀察及換藥。

表1 治療前后VAS、ODI評(píng)分比較(分，±SD)

表1 治療前后VAS、ODI評(píng)分比較(分，±SD)

*P ＜ 0.05，術(shù)后1月、3月、6月VAS、ODI與術(shù)前相比

術(shù)前 術(shù)后1月 術(shù)后3月 術(shù)后6月VAS 6.13±1.28 2.26±1.46* 2.33±1.42* 2.40±1.73*ODI 48.36±5.71 19.67±6.27* 19.88±6.50* 21.13±6.637*

表2 改良MacNab及病人主觀滿(mǎn)足度

臭氧屬于強(qiáng)氧化劑，注入髓核內(nèi)可破壞膠原纖維的蛋白多糖結(jié)構(gòu)和纖維細(xì)胞結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致髓核組織逐漸萎縮，從而有效降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力。Perri等[15]人的研究結(jié)果顯示，77例腰椎間盤(pán)突出病人接受盤(pán)內(nèi)注射臭氧治療，所有病人均未發(fā)現(xiàn)治療相關(guān)的不良反應(yīng)，其中53例病人于術(shù)后6月通過(guò)MRI檢查發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)容量較術(shù)前明顯縮小，論證了臭氧對(duì)腰椎間盤(pán)突出的治療作用。另外，盤(pán)外注射臭氧對(duì)神經(jīng)及神經(jīng)根周?chē)a(chǎn)生的炎性介質(zhì)及其他致病物質(zhì)產(chǎn)生分解、中和作用，起到抗炎作用[17]。歐陜興[18]等的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，臭氧可抑制及減少創(chuàng)傷后瘢痕的形成，對(duì)已形成的瘢痕亦有減輕韌性，松解粘連的作用，為臭氧對(duì)創(chuàng)傷后瘢痕形成如腰椎術(shù)后瘢痕治療提供了理論依據(jù)。

本文中采用臭氧聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛治療以下肢痛為主的FBSS取得滿(mǎn)意療效，優(yōu)良率達(dá)到70%。認(rèn)為主要因素在于如下幾方面：①病例選擇的針對(duì)性，所有納入研究的病人均有明顯的根性癥狀，CT及MRI檢查提示腰椎間盤(pán)膨出或突出，癥狀表現(xiàn)和影像學(xué)一致，排除骨性椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)等情況，此類(lèi)病人其下肢痛的病因多與突出物壓迫或硬膜外瘢痕卡壓相關(guān)，傳統(tǒng)的微創(chuàng)介入手術(shù)能夠解決以上問(wèn)題。②所有病人已經(jīng)過(guò)椎間盤(pán)摘除及不同程度的椎管減壓手術(shù)，如單純開(kāi)窗或椎板切除，其復(fù)發(fā)突出物較小，且椎管已較術(shù)前擴(kuò)大，微創(chuàng)介入手段在此病理基礎(chǔ)上松解部分粘連也能達(dá)到良好效果。③聯(lián)合治療手段的應(yīng)用，不僅能達(dá)到單一治療效果，且多種手段互相促進(jìn)，能進(jìn)一步增強(qiáng)療效。硬膜外注射能夠減輕椎管炎癥狀，消除神經(jīng)水腫，使椎間盤(pán)或炎癥物與硬膜外及神經(jīng)根粘連容易分離，此基礎(chǔ)上進(jìn)行臭氧注射能使臭氧分布更廣泛。另外，臭氧注射剝離硬膜外及神經(jīng)根粘連后，鎮(zhèn)痛液能進(jìn)一步到達(dá)病灶，達(dá)到更大療效。

FBSS是腰椎術(shù)后常見(jiàn)而且棘手的并發(fā)癥，近年來(lái)脊髓電刺激技術(shù)(SCS)成為研究熱點(diǎn)，有逐漸替代傳統(tǒng)介入手術(shù)的趨勢(shì)，但由于高昂的價(jià)格及較高的技術(shù)要求，其在國(guó)內(nèi)仍未得到廣泛開(kāi)展。此外，如何克服電極移位仍是有待研究解決的問(wèn)題。傳統(tǒng)微創(chuàng)介入手術(shù)仍有其優(yōu)勢(shì)，如費(fèi)用較低，操作簡(jiǎn)單容易開(kāi)展，并發(fā)癥發(fā)生率低等，本研究結(jié)果顯示臭氧聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛治療下肢痛為主的FBSS取得良好療效，提示只要做好病因分析及把握手術(shù)適應(yīng)癥，仍可將其視為FBSS的一種有效的治療方法。但本研究設(shè)計(jì)方法使結(jié)論存在局限性，今后將進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)其療效。