李清春，張佳宇，蓋保東，房學(xué)東，張小禹

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸肛門(mén)外科，吉林 長(zhǎng)春 130033)

升結(jié)腸憩室穿孔發(fā)病率較低，臨床癥狀常無(wú)特異性，易與急性闌尾炎、回盲部腫瘤、Meckle憩室穿孔、Crohn病等混淆，導(dǎo)致術(shù)前診斷困難，多數(shù)于術(shù)中確診。筆者收治1例升結(jié)腸憩室穿孔患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷摘要

圖1 CT顯示升結(jié)腸穿孔

圖2 手術(shù)標(biāo)本可見(jiàn)憩室 圖3 憩室對(duì)應(yīng)穿孔部位

患者，男，44歲，因右下腹疼痛5 d于2017年12月2日入院。患者5 d前因右下腹痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為急性闌尾炎，但未行手術(shù)治療，后疼痛逐漸加重，為求診治入本科。入院查體：腹平軟，右下腹壓痛，似可觸及包塊，伴反跳痛，無(wú)肌緊張。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)13.54×109/L，中性粒細(xì)胞(neutrophil，NEUT)84.1%。尿常規(guī)：紅細(xì)胞(red blood cell count，RBC)68.3/μl。肝功：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶(alanine aminotransferase，ALT)41.88 IU/L，堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)172.96 IU/L， -谷氨?；D(zhuǎn)換酶(gamma glutamyl transferase，GGT)91.76 IU/L，亮氨酸氨基肽酶(leucine aminopeptidase，LAP)52.15U/L，谷氨酸脫氫酶(glutamate dehydrogenase，GLDH)20.71 U/L，總膽紅素(total bilirubin，TBIL)30.19μmol/L，直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)8.46 μmol/L，間接膽紅素(indirect bilirubin，IBIL)21.73 μmol/L。腹部CT：盲腸、升結(jié)腸腸壁水腫，周?chē)梢?jiàn)滲出性改變，見(jiàn)圖1。入院診斷：急性腹膜炎(考慮急性闌尾炎可能性大)。于急診全身麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)闌尾炎癥不重，升結(jié)腸系膜緣腸壁及其系膜、脂肪垂水腫明顯，局部粘連較重，不易分離，考慮不除外腫瘤穿孔或憩室穿孔。與家屬交待后，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行右半結(jié)腸切除、回-結(jié)腸一期吻合、腹腔沖洗引流術(shù)。術(shù)后給予禁食，抗炎，補(bǔ)液，對(duì)癥治療。切除標(biāo)本示升結(jié)腸憩室穿孔，見(jiàn)圖2～3。術(shù)后病理回報(bào)為結(jié)腸憩室穿孔，穿孔區(qū)周邊腸壁及系膜化膿性炎性反應(yīng)伴壞死，炎性肉芽及膿腫形成，血管擴(kuò)張，充血，腸周淋巴結(jié)呈反應(yīng)性增生，并見(jiàn)脂肪壞死結(jié)節(jié)。術(shù)后1周痊愈出院。

2 討論

結(jié)腸憩室穿孔臨床少見(jiàn)，報(bào)道較少。該病男性多于女性，老年人發(fā)病于左半結(jié)腸較多，非老年人以右半結(jié)腸發(fā)病較多。臨床癥狀無(wú)特異性，導(dǎo)致術(shù)前診斷不明確，常需術(shù)中探查確診。術(shù)中根據(jù)感染類型分為蜂窩織炎型、炎性腫塊型、穿孔型。術(shù)式應(yīng)根據(jù)憩室位置、局部腸管及全身感染情況決定，可行憩室切除加腸壁縫合術(shù)，結(jié)腸部分切除術(shù)加一期吻合術(shù)，結(jié)腸部分切除加近端腸管造瘺術(shù)加二期還瘺等；如合并多發(fā)憩室或頑固性便秘，可以考慮行預(yù)防性結(jié)腸次全切除[1]；對(duì)于體檢發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀型結(jié)腸巨大憩室，建議可以行預(yù)防性手術(shù)切除，以防止感染、穿孔等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]。

本病術(shù)前診斷有賴于CT或MRI。CT可以發(fā)現(xiàn)較大憩室及穿孔相關(guān)征像[4]，如腸壁及系膜增厚、腹腔積液，膈下游離氣體等。MRI可以發(fā)現(xiàn)憩室及腔內(nèi)氣/液體[5]。升結(jié)腸憩室穿孔診斷需要與急性闌尾炎，上消化道穿孔、Meckel憩室、結(jié)腸潰瘍穿孔、息肉出血、炎性腸道病等鑒別。術(shù)中探查需要注意憩室多發(fā)的可能，建議探查范圍適當(dāng)擴(kuò)大。需要注意的是，結(jié)腸憩室穿孔部位多位于結(jié)腸系膜緣，隱匿性穿孔等小穿孔不易探查，部分穿孔致腸壁大范圍腫脹，腹腔鏡下無(wú)法判斷為憩室穿孔或腫瘤性穿孔，常需開(kāi)腹探查以明確。另外，有報(bào)道結(jié)腸憩室內(nèi)息肉或癌發(fā)生的情況[6-7]，因此，在手術(shù)探查的同時(shí)，應(yīng)注意憩室內(nèi)的探查，防止因探查不徹底導(dǎo)致漏診，影響手術(shù)方式的選擇。

對(duì)于出現(xiàn)彌漫性腹膜炎的結(jié)腸憩室穿孔，通常建議行手術(shù)治療。無(wú)彌漫性腹膜炎的小腸憩室穿孔行保守治療可以取得較好療效[8]，但對(duì)于結(jié)腸憩室穿孔，保守治療是否有效目前尚不清楚。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，術(shù)中能夠做到細(xì)致的探查，減少漏診及誤診的發(fā)生，并可以在腹腔鏡下行憩室切除術(shù)，且可以充分進(jìn)行腹腔沖洗引流，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短[9-10]，值得推廣。