王麗麗,馬梅,孟雷雷

江蘇省蘇州九龍醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，江蘇蘇州 215000

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有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)主要是將穿刺管插入到動(dòng)脈內(nèi)，并且借助于測(cè)壓管與壓力傳感器連接方式對(duì)患者動(dòng)脈壓進(jìn)行測(cè)量，能夠提供血壓數(shù)據(jù)和波形，能夠有效監(jiān)測(cè)危重患者血壓變化情況。肝素鈉屬于抗凝血藥物，其除了具備抗凝作用之外，也存在一定的危險(xiǎn)性，會(huì)減少血小板，導(dǎo)致血脂異常[1]。按照相關(guān)學(xué)者的研究報(bào)道能夠看出，采用肝素鈉氯化鈉和0.9%氯化鈉進(jìn)行沖洗，能夠有效確保動(dòng)脈留置管暢通。然而使用不同沖洗液所導(dǎo)致的感染率，缺血事件，出血事件以及凝血活酶原時(shí)間等方面也不同[2]。此次研究主要是探討分析兩種沖洗液在持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用，選取該院2016年3月—2017年3月ICU收治的80例危重患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院ICU收治的80例危重患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組共有患者40例。其中，對(duì)照組中，男性患者26例，女性患者14例，平均年齡為（49.3±6.2）歲，患者 APACHE-Ⅱ評(píng)分為（19.34±2.1）分；研究組中，男性患者24例，女性患者16例，平均年齡為 （50.2±6.5） 歲， 患者 APACHE-Ⅱ評(píng)分為（18.22±2.3）分；兩組患者在一般資料和 APACHE-Ⅱ評(píng)分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），能夠進(jìn)行比較。此次研究經(jīng)過該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬同意此次研究。

1.2 方法

所有患者均接受20G外周短導(dǎo)管針穿刺置管。橈動(dòng)脈置管前實(shí)施Allen試驗(yàn)，結(jié)果呈陰性，在實(shí)施足背動(dòng)脈置管前對(duì)患者脛后動(dòng)脈血流實(shí)施檢查。在完成動(dòng)脈穿刺置管之后，需要連接沖洗裝置和壓力傳感器[3]。給予對(duì)照組患者5 U/mL肝素鈉氯化鈉（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31022051），給予研究組患者0.9%氯化鈉（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H33021575），兩組患者均為注射用藥，使用加壓袋，輸注速率為3 mL/h，治療療程為5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者堵塞發(fā)生率，在完成置管之后，需要持續(xù)實(shí)施有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，排除沖洗裝置管道扭曲受壓，沖洗液不能沖入。出血事件：血紅蛋白下降超過5 g需進(jìn)行輸血治療患者為嚴(yán)重出血；血紅蛋白下降5 g，黏膜出血，穿刺部位出血等為非嚴(yán)重出血事件[4]。缺血事件：在拔除導(dǎo)管之后，導(dǎo)管內(nèi)外形成血栓；置入導(dǎo)管之后，患者皮膚溫度下降，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)等。感染：患者穿刺部位出現(xiàn)紅腫現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)所有患者數(shù)據(jù)資料采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料[n（%）]采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn)，用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比分析兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率

兩組患者在置入導(dǎo)管期間沒有出現(xiàn)肢體缺血現(xiàn)象，在將導(dǎo)管拔除之后沒有形成血栓。對(duì)比分析兩組患者導(dǎo)管堵塞率，血流感染和局部感染發(fā)生率均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者在監(jiān)測(cè)期間無嚴(yán)重出血發(fā)生，對(duì)照組患者非嚴(yán)重出血發(fā)生率顯著高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 對(duì)比分析兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]

2.2 對(duì)比分析兩組患者置管后血凝檢測(cè)指標(biāo)

在對(duì)兩組患者置管后血凝檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示，研究組患者凝血酶原時(shí)間和活化凝血活酶時(shí)間，國際標(biāo)準(zhǔn)化比例顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳情見表 2。

表2 對(duì)比分析兩組患者置管后血凝檢測(cè)指標(biāo)（±s）

表2 對(duì)比分析兩組患者置管后血凝檢測(cè)指標(biāo)（±s）

組別 凝血酶原時(shí)間（s）活化凝血活酶時(shí)間（s）國際標(biāo)準(zhǔn)化比例研究組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值28.83±3.53 31.11±4.11 1.257＜0.05 9.55±1.37 10.45±2.09 2.174＜0.05 1.02±0.18 1.10±0.13 2.268＜0.05

3 討論

由于血壓屬于流體力學(xué)，在監(jiān)測(cè)時(shí)能夠利用換能器將機(jī)械能轉(zhuǎn)化為電信號(hào)，這樣就能夠顯示患者血壓變化情況，采用換能器最大可耐受1×103mmHg，監(jiān)測(cè)范圍為-50～300 mmHg[5]。盡管沖洗系統(tǒng)的壓力能夠達(dá)到300 mmHg，但是因?yàn)樽⑸渌俾瘦^為緩慢，因此不會(huì)對(duì)血壓測(cè)量值造成影響。沖洗液體在連續(xù)沖洗裝置能夠布滿整個(gè)管道，因此不會(huì)造成管路堵塞情況，在持續(xù)沖洗作用下能夠確保管路通暢[6]。在沖洗袋內(nèi)的液體只需要增加一定壓力就能夠確保導(dǎo)管通暢，并不需要使用肝素抗凝。在對(duì)兩組患者堵塞情況進(jìn)行對(duì)比分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)比分析兩組患者動(dòng)脈導(dǎo)管暢通效果能夠看出，應(yīng)用0.9%氯化鈉沖洗液的效果高于肝素鈉氯化鈉沖洗液，并且應(yīng)用肝素鈉氯化鈉會(huì)增加藥物使用劑量，也會(huì)導(dǎo)致護(hù)理人員在配置藥物時(shí)出現(xiàn)感染情況。此次研究與韋靖等[7]學(xué)者的研究結(jié)果相似，該學(xué)者在對(duì)患者使用對(duì)比分析了氯化鈉和肝素鈉沖洗液在有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)當(dāng)中的應(yīng)用，結(jié)果顯示，在使用肝素氯化鈉沖洗患者的堵管率為6.12%，使用氯化鈉沖洗患者的堵管率為8.23%。在此次研究當(dāng)中。雖然兩組患者均沒有出現(xiàn)血流感染情況，然而研究組患者的局部感染發(fā)生率（2.5%）顯著低于對(duì)照組患者（5.0%）。因此，臨床在實(shí)際操作期間，由于不斷沖入沖洗液也顯著降低加壓袋壓力，并且需要密切關(guān)注加壓裝置，并且確保壓力恒定不變，避免因?yàn)榻档蛪毫閷?dǎo)致管路堵塞情況發(fā)生。

肝素屬于一種黏多糖硫酸酯，其組成成分主要包括N-乙酰葡萄糖胺和葡萄糖胺張等，作用主要表現(xiàn)在內(nèi)源性凝血功能，能夠顯著加長(zhǎng)凝血時(shí)間。肝素的抗凝機(jī)制主要表現(xiàn)在以下方面，結(jié)合血漿當(dāng)中的抗凝血酶Ⅲ，在將抗凝血酶Ⅲ增強(qiáng)之后能夠抑制活化凝血因子，避免血小板集聚，對(duì)凝血活酶形成起到阻礙作用[8]。凝血酶原時(shí)間屬于過篩試驗(yàn)，能夠?qū)?nèi)源性凝血因子進(jìn)行檢查，由于其敏感性比較高，并且肝素主要是憑借內(nèi)源性凝血發(fā)揮功效，因此在對(duì)肝素使用效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)可以應(yīng)用凝血酶原時(shí)間進(jìn)行判斷，并且其與機(jī)體出血發(fā)生率具有相關(guān)性。活化凝血活酶時(shí)間主要是對(duì)外源性凝血因子進(jìn)行檢查，由于血液循環(huán)當(dāng)中存在抗凝物質(zhì)物質(zhì)，因此會(huì)延長(zhǎng)活化凝血活酶時(shí)間，活化凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)率增多，會(huì)在較大程度上提升出血風(fēng)險(xiǎn)；國際標(biāo)準(zhǔn)化比例主要是從穩(wěn)定試劑和活化凝血活酶時(shí)間當(dāng)中計(jì)算出來的，具有較強(qiáng)的可比性[9]。因此國際標(biāo)準(zhǔn)化比例升高會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)血液凝固時(shí)間。在此次研究當(dāng)中主要是在留置導(dǎo)管2 d之后，對(duì)比分析患者凝血酶原時(shí)間、活化凝血活酶時(shí)間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比例。所以，需要將置管時(shí)間不滿2 d的患者排除在外。在治療期間為了避免患者出現(xiàn)感染癥狀，在留置導(dǎo)管時(shí)需要將時(shí)間控制在3 d左右。由于病情危重患者臨床癥狀比較復(fù)雜，并且會(huì)在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)變化情況，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定導(dǎo)致造成患者血壓波形不準(zhǔn)確。盡管沖洗液當(dāng)中僅有5 U/mL肝素鈉，但是在實(shí)際監(jiān)測(cè)期間會(huì)出現(xiàn)血壓波形不準(zhǔn)確情況，因此需要對(duì)沖洗閥門進(jìn)行擠壓，使其沖洗速度保持在1.5 mL/s[10]。延長(zhǎng)患者導(dǎo)管留置時(shí)間會(huì)顯著加大肝素使用劑量，并且會(huì)嚴(yán)重影響凝血功能。此次研究當(dāng)中將肝素鈉添加到對(duì)照組患者當(dāng)中，在一定程度上增加了凝血時(shí)間，所以研究組患者凝血酶原時(shí)間和活化凝血活酶時(shí)間，國際標(biāo)準(zhǔn)化比例顯著優(yōu)于對(duì)照組患者。這主要是因?yàn)楦嗡剽c具有較大的分子量，無法有效通過腹膜和胸膜，在此次研究當(dāng)中沒有出現(xiàn)腹腔或者胸腔出血情況，僅僅出現(xiàn)黏膜出血和局部滲血情況。在此次研究當(dāng)中，對(duì)照組患者局部出血發(fā)生率為27.5%，研究組患者局部出血發(fā)生率為2.5%，兩組患者在局部出血發(fā)生率方面在顯著差異。

在實(shí)際使用肝素期間可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)癥狀，所以針對(duì)凝血酶原時(shí)間和活化凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)患者或者凝血功能異常患者則需要使用0.9%氯化鈉進(jìn)行管路沖洗，這樣不僅能夠確保測(cè)壓系統(tǒng)暢通性，還能夠有效避免降低凝血功能[12]。對(duì)于存在血液高凝的患者來說，主要包括栓塞性疾病患者或者血栓患者，則進(jìn)行管路沖洗時(shí)應(yīng)用肝素氯化鈉能夠有效確保導(dǎo)管暢通性，并且能夠起到抗凝作用。所以，在臨床治療過程中，醫(yī)生需要嚴(yán)格按照患者的實(shí)際病情，制定針對(duì)性的沖洗方案，這樣才能夠確保維持有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的通暢。

綜上所述，在實(shí)施持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)當(dāng)中，給予患者0.9%氯化鈉確保測(cè)壓系統(tǒng)暢通，安全性比較高。