翟志敏，張興華，李喜元，王冬霞，劉美，李萌，徐宗超

中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100012

各種類型休克是ICU收治患者中常見的疾病類型?；谄毡榈墓沧R(shí)，適用于各種休克的首選升壓藥物是去甲腎上腺素[1-4]，而且建議盡早給予[5]。在ICU，通過深靜脈途徑應(yīng)用微量泵泵入去甲腎上腺素，是眾多醫(yī)療單元的經(jīng)典治療方案。

然而，眾所周知，劇烈的循環(huán)波動(dòng)對于危重患者往往會(huì)帶來致命的風(fēng)險(xiǎn)。在護(hù)理危重患者過程中，維持患者目標(biāo)血壓，避免循環(huán)波動(dòng)，是每日管床護(hù)理人員必備的功課。臨床實(shí)踐中，床頭抬高與注射泵泵入相對高度、更換泵管、管路打折、管路堵塞、帶泵液泵入速率、泵入藥物推注的速率、泵入藥物配置濃度、封管液注射、深靜脈不暢等等都會(huì)導(dǎo)致循環(huán)血壓出現(xiàn)波動(dòng)[6-7]。因此，入選2017年1—10月入住該院ICU，且通過微量泵輸注去甲腎上腺素的休克患者共計(jì)80例，按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)分對照組和干預(yù)組，應(yīng)用品管圈活動(dòng)手法[8]，先探查引起血壓波動(dòng)最為常見的因素，然后制定集束化護(hù)理措施并加以實(shí)施，然后前后對照，從而評價(jià)干預(yù)組中實(shí)施集束化措施后重癥休克患者循環(huán)波動(dòng)率的變化情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）收治80例接受去甲腎上腺素治療的休克患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲各種類型休克患者；具有深靜脈置管；具有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測；使用微量泵泵入去甲腎上腺素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間＜72 h的患者；家屬簽署放棄治療知情同意書患者。其中，根據(jù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分組，2017年1—5月40例為對照組，2017年6—10月40例為干預(yù)組。對照組患者的平均年齡為（72.65±16.75）歲，男性為 22/40（55%），APACHE II評分為（23.25±4.65）分，平均住院天數(shù)為（17.80±30.40）d；而干預(yù)組患者的平均年齡為 （76±15.26）歲，男性為21/40（53%），APACHE II評分（22.28±7.45）分，平均住院天數(shù)為（12.95±11.59）d。兩組在平均年齡、性別比例、APACHE II評分、住院天數(shù)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有入選病例家屬簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 血壓波動(dòng)的定義 平均動(dòng)脈壓（Mean arterial pressure，MAP）變化＞15 mmHg。 血壓波動(dòng)率=血壓波動(dòng)次數(shù)/手動(dòng)干預(yù)微量泵的次數(shù)[9]。

1.2.2 去甲腎上腺素濃度配置 遵醫(yī)囑去甲腎上腺素用量(mg)+5%葡萄糖注射液總計(jì)配制50 mL，然后應(yīng)用微量泵根據(jù)目標(biāo)血壓調(diào)整泵入速率。

1.2.3 設(shè)計(jì)Excel表格 記錄每一休克患者的一般資料，手動(dòng)干預(yù)微量泵次數(shù)，每次血壓最大波動(dòng)數(shù)值（絕對值），血壓波動(dòng)持續(xù)時(shí)間，引起血壓波動(dòng)的原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2017年1—5月入選40例作為對照組，制定點(diǎn)檢表，對照組中40例患者共計(jì)引起血壓波動(dòng)事件例次為183例次。引起血壓波動(dòng)原因構(gòu)成排序依次為更換泵管64例次（34.97%）、升壓藥物濃度調(diào)整38例次（20.77%）、輸液流速調(diào)整 29 例次（15.85%）、封管液注射17例次（10.38%）、泵管打折 14例次（7.65%）、深靜脈不通暢8例次（4.37%）、微量泵與床位相對高度變化6例次（3.28%）、其它5例次（2.73%）。根據(jù)柏拉圖，針對前四項(xiàng)原因，通過魚骨圖原因分析，經(jīng)過科室質(zhì)控小組反復(fù)討論，制定具有可改善空間的四項(xiàng)集束化護(hù)理措施：雙泵法更換泵管、帶泵液速度20 mL/h、滿足目標(biāo)血壓時(shí)泵入速率2～10 mL/h（根據(jù)速度配置去甲腎上腺素濃度）、先抽出泵管液再封管。然后，科室組織于2017年6月初第一周集中培訓(xùn)學(xué)習(xí)，2017年6～10月另入選40例作為干預(yù)組，隨后給干預(yù)組患者實(shí)施集束化護(hù)理措施并做前后對照。

兩組患者在休克構(gòu)成比例、血管活性藥物使用比例、以及病死率方面比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后休克類型構(gòu)成、血管活性藥物使用比例及病死率方面的比較

對照組血壓波動(dòng)最大幅度數(shù)值為（32.22±9.52）mmHg，干預(yù)組血壓波動(dòng)最大幅度數(shù)值為（26.39±6.17）mmHg，兩組比較，干預(yù)組血壓波動(dòng)最大幅度顯著降低（t=6.25,P＜0.01）；對照組血壓波動(dòng)持續(xù)時(shí)間為（39.55±12.84）min，干預(yù)組血壓波動(dòng)持續(xù)時(shí)間為（21.31±10.55）min，兩組比較，干預(yù)組血壓波動(dòng)持續(xù)時(shí)間均顯著降低（t=12.22，P＜0.01）。不僅如此，兩組比較，干預(yù)組血壓波動(dòng)率顯著降低（22.93%vs13.32%；χ2=24.25，P＜0.01）。

干預(yù)后血壓波動(dòng)事件總計(jì)102例次，其原因構(gòu)成排序依次為，升壓藥物濃度調(diào)整34例次（33.33%），輸液流速調(diào)整24例次 （23.53%），更換泵管20例次（19.61%），泵管打折8例次（7.84%），動(dòng)脈置管處打折6例次（5.88%），其它10例次（9.80%）。升壓藥物濃度調(diào)整仍然是引起血壓波動(dòng)事件的主要原因，而更換泵管引起血壓波動(dòng)大大減少。

3 討論

如何避免循環(huán)血壓波動(dòng)是ICU護(hù)理中一個(gè)永恒的話題。到目前為止，一些研究在避免微量泵泵入升壓藥物引起血壓波動(dòng)的方面，取得一些卓有成效的進(jìn)展。明確有益的措施包括：①雙泵泵入藥物，能夠更好確保升壓藥物輸注的連續(xù)性和穩(wěn)定性[10]；②換藥程序標(biāo)準(zhǔn)化；③使用智能泵[9]。事實(shí)上，臨床實(shí)踐中，ICU引起血壓波動(dòng)的原因錯(cuò)綜復(fù)雜。除了輸液泵本身性能之外，泵管順應(yīng)性越差、注射器尺寸越大、泵入速度越小、封管注射操作、微量泵垂直位移加大等都會(huì)導(dǎo)致血壓產(chǎn)生波動(dòng)增加[6,7,11]。

早期的研究提示，泵入速度1 mL/h以下，血壓達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)間更長，越容易引起血壓波動(dòng)。由于頻繁更換泵管，既增加護(hù)士工作量，又增加院感機(jī)會(huì)，同時(shí)還會(huì)增加血壓的波動(dòng)性。因此，流速控制在2～10 mL/h，被認(rèn)為是合理的泵流速[6]。有關(guān)帶泵液選擇什么速度合適，目前尚無共識(shí)性意見。如果無帶泵液，血液可能反流，導(dǎo)致升壓藥輸入困難，從而引起血壓波動(dòng)。封管推注肝素鹽水，容易導(dǎo)致瞬時(shí)升壓藥進(jìn)入體內(nèi)，導(dǎo)致血壓劇烈波動(dòng)。所以，先抽出泵管液再封管，能夠避免這種波動(dòng)。

有研究顯示[12]，為了減少更換泵管所致的血壓波動(dòng)，使用雙通道雙泵更換泵管方法，血壓波動(dòng)最大幅度從（32.69±6.14）mmHg 降至（15.36±5.36）mmHg，且血壓波動(dòng)時(shí)間從 （122.69±18.43）min降至 （48.36±15.01）min。提示雙通路雙泵泵管更換能夠顯著減少血壓波動(dòng)事件。

基于上述理論，該研究采納了雙泵法更換泵管、帶泵液速度20 mL/h、泵入速度2～10 mL/h、先抽出泵管液再封管4項(xiàng)措施，經(jīng)過集中整合，形成集束化護(hù)理流程，并且在科室內(nèi)全員培訓(xùn)，然后實(shí)施，結(jié)果顯示，血壓波動(dòng)事件發(fā)生率確實(shí)顯著降低，血壓波動(dòng)幅度從（32.22±9.52）mmHg顯著減少至 （26.39±6.17）mmHg，血壓波動(dòng)時(shí)間（39.55±12.84）min 顯著縮短至（21.31±10.55）min，提示該院平時(shí)基線護(hù)理已經(jīng)注意到盡量避免血壓波動(dòng)的問題，因此其可改善的空間偏小。

盡管通過努力，血壓波動(dòng)事件依然不能完全根除。究其原因，與休克患者病情有關(guān)，推測體內(nèi)酸中毒得不到糾正，升壓藥物不敏感時(shí)，血壓容易形成血管活性藥物依賴從而產(chǎn)生大幅度波動(dòng)。理論上，患者病情越重，其所需要的血管活性藥物濃度越大，甚至需要幾種升壓藥物聯(lián)合使用，才能將血壓維持住或勉強(qiáng)維持住。泵入升壓藥物種類越多，發(fā)生循環(huán)波動(dòng)可能性越大[11]。

集束化的護(hù)理措施是傳統(tǒng)護(hù)理基礎(chǔ)上延伸的一種優(yōu)化護(hù)理模式。該研究，采用品管圈手法，對有改善空間的護(hù)理措施加以整合，形成集束化護(hù)理措施，經(jīng)過實(shí)施，能夠減少血壓波動(dòng)事件的不良影響，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9-11]，從而為危重癥患者的救治獲得成功打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，值得臨床推廣應(yīng)用。