趙亮

臨沂羅莊中心醫(yī)院骨外科，山東臨沂 276017

股骨轉(zhuǎn)子下骨折，是指自股骨小轉(zhuǎn)子至股骨干中段與近端交界處，即骨髓腔最狹窄處之間的骨折，在骨折處理之中難度較大的一種。臨床上通常采用單一的固定技術(shù)，如：髓內(nèi)或髓外的固定技術(shù)，但此方法的復(fù)位以及固定效果無(wú)法令患者及醫(yī)生滿意[1]。為此，該院選取2016年1月—2018年1月66例骨折患者進(jìn)行該次研究，該次研究旨在探討股骨轉(zhuǎn)子下長(zhǎng)斜形及螺旋形骨折患者采取加長(zhǎng)PFNA結(jié)合鈦纜環(huán)扎術(shù)治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的股骨轉(zhuǎn)子下長(zhǎng)斜形及螺旋形骨折患者66例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組，每組33例。對(duì)照組使用常規(guī)的加長(zhǎng)PFNA治療方法。觀察組給予所有患者加長(zhǎng)PFNA結(jié)合鈦纜環(huán)扎術(shù)治療，觀察組男性22例，女性 11例；年齡為24～78歲，平均年齡為（51±15）歲；對(duì)照組男性 23例，女性10 例；年齡為 24～78 歲，平均年齡為（50±16）歲。 兩組患者在年齡、性別方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。所有患者均簽署研究知情同意書，研究醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

內(nèi)固定材料：PFNA-Ⅱ以及鈦質(zhì)線纜，且分別利用主釘長(zhǎng)度為300 mm、340 mm的PFNA-Ⅱ進(jìn)行固定。

1.2.1 術(shù)前的準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)檢查工作，其中包括股骨頭的X線檢查以及三維CT測(cè)量。于手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行骨牽引，同時(shí)給予患者相應(yīng)的藥物，治療患者的其它合并癥。

1.2.2 手術(shù)方法 首先對(duì)患者進(jìn)行麻醉。需要利用C型臂X光機(jī)對(duì)患者進(jìn)行牽引復(fù)位。做一個(gè)長(zhǎng)度約為6～8 cm的切口，切口位置在患者的大腿近端外側(cè)，且切口需要露出骨折端。對(duì)患者進(jìn)行骨折復(fù)位之后，使用鈦纜環(huán)扎進(jìn)行固定。再做一個(gè)長(zhǎng)度約為4 cm的切口，切口的位置在股骨轉(zhuǎn)子的上方；進(jìn)針點(diǎn)：可選取大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的中央或者外側(cè)處，從進(jìn)針點(diǎn)插入導(dǎo)針，在確定導(dǎo)針的位置之后，做一個(gè)大轉(zhuǎn)子的開口，之后選取合適的主釘插入，再利用瞄準(zhǔn)器將導(dǎo)針打入股骨頭的關(guān)節(jié)面以下的5～10 mm處，再利用C型臂X光機(jī)對(duì)導(dǎo)針的位置進(jìn)行明確。進(jìn)行測(cè)深，再將合適的螺旋刀沿著導(dǎo)針的方向打入，并按順時(shí)針的方向?qū)Σ迦肫鬟M(jìn)行旋轉(zhuǎn)，以使得PFNA螺旋刀片能夠壓縮骨折間隙，且使得PFNA刀片處于鎖定的狀態(tài)。利用定位器在遠(yuǎn)端裝入鎖釘。對(duì)切口進(jìn)行清洗，并在切開復(fù)位的位置處將骨修復(fù)的材料植入，最后需要按順序?qū)η锌谶M(jìn)行縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 手術(shù)后患者均需穿防旋鞋固定患肢，以防出現(xiàn)足下垂、足內(nèi)旋、足外旋、關(guān)節(jié)僵直和肌肉萎縮、假體脫位、畸形愈合等并發(fā)癥。同時(shí)給予患者相應(yīng)的藥物治療患者其它合并癥。給予患者使用抗生素進(jìn)行抗感染的預(yù)防，且需要進(jìn)行1～2周的抗凝治療。聯(lián)合采用物理治療的方式以預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。待患者的蘇醒后，可指導(dǎo)患者進(jìn)行等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練?？稍谑中g(shù)后的24 h讓患者取半臥位進(jìn)行關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的訓(xùn)練。根據(jù)患者的具體病情，決定患者負(fù)重行走的時(shí)間，通過(guò)負(fù)重行走可促進(jìn)血液循環(huán)，減少肌萎縮，消除軟組織腫脹，防止骨質(zhì)疏松，加速骨折愈合。但負(fù)重的程度應(yīng)逐漸增加，循序漸進(jìn)的，不能操之過(guò)急，以免造成二次損害。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

隨訪后患者的骨折愈合情況；比較兩組患者術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能的評(píng)分情況，分成3個(gè)等級(jí)：優(yōu)、良以及一般，其中優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨折愈合時(shí)間的比較

對(duì)66例患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為6～36個(gè)月，平均時(shí)間20.2個(gè)月?；颊呔靡匀?，其中觀察組骨折愈合時(shí)間（10.4±2.9）周明顯短于對(duì)照組時(shí)間（13.5±3.0）周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.268，P＜0.05）。 術(shù)后觀察組的患者均未受到感染，且未出現(xiàn)深靜脈血栓形成、延遲骨愈合時(shí)間等并發(fā)癥。在患者的為手術(shù)期間以及隨訪的時(shí)間內(nèi)，無(wú)死亡的情況發(fā)生。

2.2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的比較

對(duì)隨訪患者，按照Harris的術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：觀察組的優(yōu)良率（96.67%）明顯高于對(duì)照組（60.60%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.055，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的評(píng)分情況

3 討論

骨轉(zhuǎn)子下長(zhǎng)斜形及螺旋形骨折疾病在所有股骨骨折的占比為4%～18%[2]。臨床上往往采用切開復(fù)位之后，采用加長(zhǎng)DHS鋼板或者鎖定板等進(jìn)行固定，這會(huì)讓創(chuàng)傷的面積更大，而出現(xiàn)出血過(guò)多，極易出血骨折無(wú)法愈合、頭釘切割等并發(fā)癥；所以采用單純的髓內(nèi)固定技術(shù)，其復(fù)位以及固定效果無(wú)法令患者及醫(yī)生感到滿意[3]。因?yàn)楣钦鄱说慕佑|面積較少，會(huì)使得固定不牢靠，因此，患者于術(shù)后很可能會(huì)出現(xiàn)骨不連的情況，所以即使患者的骨折得到了愈合，由于牽引的作用，使得愈合時(shí)間也大大增長(zhǎng)[4]。對(duì)于一些年齡較大的患者，無(wú)法承受手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、長(zhǎng)期臥床的情況，因此，這就要求醫(yī)生選取一種更為有效的治療方法，讓患者盡早的下床活動(dòng)，且創(chuàng)傷面小、能夠確切固定允許的固定方法。

對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子下長(zhǎng)斜形及螺旋形骨折的治療，方法上無(wú)論是采用閉合復(fù)位還是切開復(fù)位，都無(wú)明顯的差異，閉合復(fù)位并不具有優(yōu)勢(shì)。而鈦纜環(huán)扎術(shù)，隨著骨科技術(shù)的不斷發(fā)展，環(huán)扎術(shù)也曾起到很大的作用，被應(yīng)用于臨床治療中，效果滿意[5]。但隨著生物學(xué)內(nèi)固定（BO）原則的流行，環(huán)扎術(shù)也受到了批判。骨折愈合受到兩大因素的影響，一個(gè)是血運(yùn)因素，另一個(gè)是生物力學(xué)因素。其中影響較大的是生物力學(xué)因素。由于股骨近端的結(jié)構(gòu)較為特殊，其應(yīng)力的軸線并沒(méi)有和股骨的軸線進(jìn)行重合，因此于股骨的粗隆下具有了較為特殊的生物力學(xué)。一般而言，股骨的粗隆下骨折的區(qū)域大都集中的是應(yīng)力而不是生物力學(xué)，這就使得患者的骨折在愈合的過(guò)程中受到影響，穩(wěn)定性差、極易發(fā)生二次移位。據(jù)相關(guān)研究表明，股骨的營(yíng)養(yǎng)血管不是單純的縱向排列，而是呈環(huán)形結(jié)構(gòu)生長(zhǎng)的[6-7]。1～2道的鈦纜環(huán)扎，并不會(huì)對(duì)血液供應(yīng)造成很大的影響，尤其是本組研究的骨轉(zhuǎn)子下長(zhǎng)斜形及螺旋形骨折；對(duì)患者進(jìn)行鈦纜環(huán)扎，可提高患者骨折斷端處的穩(wěn)定性、增大骨折斷端的接觸面積，有助于患者承受更大的應(yīng)力。首先將骨折端露出之后，再進(jìn)行復(fù)位；先進(jìn)行臨時(shí)固定，再用鈦纜環(huán)扎進(jìn)行固定，之后再將PFNA植入。

在該次研究中，對(duì)照組使用常規(guī)的治療方法。觀察組給予所有患者加長(zhǎng)PFNA結(jié)合鈦纜環(huán)扎術(shù)治療，觀察組的優(yōu)良率（96.67%）明顯高于對(duì)照組（60.60%）。肖飛等[8]作者在研究中也得到相似的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用加長(zhǎng)PFNA結(jié)合鈦纜環(huán)扎術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下長(zhǎng)斜形及螺旋形骨折的觀察組優(yōu)良率90.9%明顯高于常規(guī)治療的對(duì)照組68.4%。

綜上所述，給予股骨轉(zhuǎn)子下長(zhǎng)斜形及螺旋形骨折患者加長(zhǎng)PFNA結(jié)合鈦纜環(huán)扎術(shù)治療，可得到較好的復(fù)位以及牢固的固定，獲得良好的臨床療效，隨訪調(diào)查顯示，患者的并發(fā)癥發(fā)生率較低，該治療方法的操作簡(jiǎn)單、形成的創(chuàng)傷面積較小、有較為牢靠的內(nèi)固定效果，對(duì)患者的早期功能鍛煉，具有臨床推廣的意義。