崔益華

如皋市人民醫(yī)院骨科，江蘇如皋 226500

隨著我國老齡人群的不斷擴(kuò)大，骨質(zhì)疏松患者也逐漸增多，而骨質(zhì)疏松將破壞骨小梁微結(jié)構(gòu)，同時由于股骨粗隆間以骨松質(zhì)為主，因而骨質(zhì)疏松患者該部受輕微暴力即可發(fā)生骨折[1-2]。內(nèi)固定術(shù)是臨床治療老年股骨粗隆間骨折的常用方法，其與保守治療相比在早期緩解疼痛、改善生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥等方面具有顯著優(yōu)勢，故而已被廣大患者與臨床醫(yī)者所接受，PFNA則是隨內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展而出現(xiàn)的治療方法[3-4]?；诖?，該研究對該院2016年12月—2017年12月期間80例骨質(zhì)疏松性隆骨粗隆間骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討PFNA內(nèi)固定術(shù)的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取如皋市人民醫(yī)院收治的80例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者為研究對象，該研究獲該院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者經(jīng)X線檢查確診并簽署知情同意書，均為單側(cè)低能量外傷骨折，伴有患側(cè)局部腫脹、髖部疼痛及明顯足跟叩擊痛。其中男46例，女34 例；年齡 61～87 歲，平均年齡（71.35±4.08）歲；E-vans分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型12例，Ⅲ型30例，Ⅳ型18例，Ⅴ型11例。

1.2 方法

患者入院后均行常規(guī)檢查，相關(guān)科室會診后積極治療內(nèi)科疾病，給予患肢制動、患肢皮牽引、消腫及止痛等相關(guān)治療，待病情穩(wěn)定后擇期進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)操作：行氣管插管全身麻醉或聯(lián)合腰麻，患者取仰臥位，骨科牽引床持續(xù)牽引患肢行閉合復(fù)位。C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位骨折，復(fù)位滿意后消毒、鋪單，將患肢內(nèi)收，保持與軀干軸線呈10～15°。擇股骨大粗隆近端處行一5～8 cm縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織至股骨大粗隆頂端，于其頂點(diǎn)前1/3和2/3交界處開髓并置入導(dǎo)針，透視下調(diào)整至髓腔正中，采用空心鉆頭沿導(dǎo)診充分?jǐn)U髓，輕柔置入PFNA主釘，調(diào)整主釘深度以使螺旋刀片置入時貼近股骨矩。連接側(cè)方瞄準(zhǔn)器，經(jīng)保護(hù)套筒打入股骨頸導(dǎo)針至關(guān)節(jié)面下5 mm，測深，將處于解鎖狀態(tài)的螺旋刀片置入標(biāo)記的深度后鎖定，透視正側(cè)位滿意后鎖定遠(yuǎn)端鎖孔，置入尾帽。常規(guī)沖洗切口，放置引流管并逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)消腫、鎮(zhèn)痛，患者絕對臥床休息1 d，術(shù)后12 h皮下注射4 000 U低分子肝素持續(xù)14 d，引流管留置24～48 h，引流量≤50 mL/d時即可拔除；術(shù)后第2天行影像學(xué)檢查患側(cè)股骨則側(cè)位及盆骨前后位，如骨折復(fù)位固定滿意，可于無痛狀態(tài)下扶拐活動；術(shù)后3-7 d行髖膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉；給予骨質(zhì)疏松相關(guān)知識宣教，要求患者定期做骨密度檢測，以指導(dǎo)抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①采用X線骨密度儀測定患者L1-L4及檢測髖部骨密度；觀察患者牽引復(fù)位時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時間，進(jìn)行為期6個月的術(shù)后隨訪，記錄骨折愈合及并發(fā)癥情況。②依照髖關(guān)節(jié)Harris功能評分標(biāo)準(zhǔn)，從功能、疼痛、活動范圍、下肢畸形等方面進(jìn)行評估，分值分別為47分、44分、5分、4分，總計 100分，得分＜70分為差，70～79分尚可，良好80～89分，90～100分為優(yōu)秀。計算優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）/總例數(shù)×100.00%。

2 結(jié)果

80例患者骨密度測量值如下：健側(cè)髖部骨密度T值為 （-2.68±0.97），L1-L4 骨密度 T 值為 （-2.40±1.38）；牽引復(fù)位時間 12～18 min，平均（13.76±2.62）min；手術(shù)時間 27～65 min，平均（42.65±12.20）min；術(shù)中出血量 150～545 mL，平均（270.94±60.65）mL；術(shù)后引流量 80～230 mL，平均（148.95±40.60）mL；住院時間 10～22 d，平均（15.60±2.50）d。 末次隨訪時 Harris功能評定：優(yōu)65例，良9例，尚可4例，差2例，優(yōu)良率92.50%。并發(fā)癥：發(fā)生泌尿感染2例、肺內(nèi)感染3例，經(jīng)對癥支持治療后均恢復(fù)正常；術(shù)后隨訪3個月，發(fā)現(xiàn)骨折延遲愈合2例，繼續(xù)隨訪3個月后愈合，無髖內(nèi)翻發(fā)生，內(nèi)固定有效。

圖1

圖2

圖3

圖1為EvansⅢ型股骨粗隆間骨折，X線片顯示股骨矩不完整，小轉(zhuǎn)子移位；圖2為PFNA內(nèi)固定術(shù)后正位片，螺旋刀片位于股骨頸下1/3處；圖3位術(shù)后側(cè)位片，螺旋刀片處于股骨頸軸線上。

3 討論

股骨粗隆間骨折作為常見老年人骨折損傷的發(fā)生愈加頻繁，分析其原因可能與老年人對下肢的失控、骨齡減少、骨密度下降以及股骨近端幾何形態(tài)的特殊性有關(guān)，其中骨質(zhì)疏松是最為關(guān)鍵的影響因素[5-7]。骨密度檢查是骨質(zhì)疏松診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其可有效反映骨質(zhì)疏松程度，對骨折發(fā)生風(fēng)險具有一定預(yù)測作用，該研究中80例患者骨密度檢測結(jié)果均非正常范圍，表明髖部骨折的發(fā)生與骨密度的減少有關(guān)，同時也可為術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療提供數(shù)據(jù)支持。

基于傳統(tǒng)保守治療因要求肢體制動、絕對臥床而易發(fā)髖內(nèi)翻的畸形，引發(fā)下肢功能喪失的風(fēng)險高；加之臥床后缺少應(yīng)力性刺激而易致使患者陷入 “骨折-快速骨丟失-再次骨折”的惡性循環(huán)，因此及時行手術(shù)治療股骨粗隆間骨折已成為醫(yī)療界的共識[8-9]。髓外固定、髓內(nèi)固定是目前粗隆間骨折常用的兩種手術(shù)內(nèi)固定裝置，其中髓外固定以動力髖螺釘最為多用，其能夠在骨折端實(shí)現(xiàn)可控制加壓，從而提供早期的堅強(qiáng)固定，但手術(shù)切口大、患者術(shù)中失血量多、手術(shù)時間長等因素限制了其在老年患者中的應(yīng)用。髓內(nèi)固定較髓外固定在生物力學(xué)方面具有力臂短、中心型固等顯著優(yōu)勢，因而在臨床治療股骨粗隆間骨折中具有較高優(yōu)先級。研究表明[10]，PFNA其中心型固定力臂短、抗剪切力強(qiáng)，能夠整體分散內(nèi)固定所受壓力，生物學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)良的同時能夠最大程度減少股骨矩缺損對內(nèi)固定的影響。PFNA所使用的四邊形螺旋刀片沿導(dǎo)針敲入，將骨質(zhì)向四周填壓，確保了最大骨質(zhì)錨合力的同時減少骨丟失，對于骨質(zhì)疏松患者具有顯著積極意義。主釘進(jìn)針點(diǎn)擇于大粗隆頂點(diǎn)，在導(dǎo)針指引下進(jìn)入，創(chuàng)傷小、操作簡單，且其設(shè)計特點(diǎn)能夠保證松質(zhì)骨與內(nèi)固定物的接觸面積，增加頭釘?shù)陌殉至?，同時其橄欖形尾部這一設(shè)計增強(qiáng)了刀片的角穩(wěn)定性及抗旋轉(zhuǎn)能力；主釘遠(yuǎn)端和近端夾角呈6°，能夠減少對股骨頸的干擾。該研究中，80例患者術(shù)后均未見頭釘切出股骨頭，僅發(fā)生2例延遲愈合，術(shù)后Harris功能優(yōu)良率92.50%，分析其原因與該研究在髓內(nèi)堅固固定的基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者進(jìn)行早期鍛煉，提升患者康復(fù)信心有關(guān)，與周躍江等[11]研究中PFNA小切口治療老年股骨粗隆間骨折的Harris關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率可達(dá)97.00%，且術(shù)后均未發(fā)生下肢深靜脈血栓的結(jié)果類似。王曉鋒等[12]研究表明，較粗的髓內(nèi)釘具有較好的力學(xué)穩(wěn)定性，能夠有效降低再發(fā)骨折風(fēng)險，但對進(jìn)針點(diǎn)及擴(kuò)髓的要求較高，否則易致使骨折端分離移位，造成骨折延遲愈合甚至不愈合，依據(jù)筆者臨床經(jīng)驗，在選用較粗的髓內(nèi)釘時，應(yīng)精確保證大粗隆頂點(diǎn)進(jìn)針及大粗隆外側(cè)皮質(zhì)的充分?jǐn)U髓，同時應(yīng)充分注重術(shù)中操作。術(shù)后行抗骨質(zhì)疏松治療對增強(qiáng)內(nèi)固定效果、促進(jìn)骨折愈合、改善患者預(yù)后方面具有積極影響，因此臨床應(yīng)給予充分重視，在術(shù)后應(yīng)定期性骨密度檢查，并依據(jù)檢查結(jié)果選擇藥物治療。

綜上所述，老年性骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者行PFNA治療能夠取得滿意臨床療效，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小，利于預(yù)后。同時術(shù)中應(yīng)充分關(guān)注復(fù)位方式、主釘長度及型號的選擇，術(shù)后依據(jù)骨密度檢查結(jié)果積極行抗骨質(zhì)疏松治療。