馬楠 關(guān)宇 蘇麗菊 柴淼 王洪婧

甲狀旁腺緊密附于甲狀腺左右兩葉的背面，數(shù)目不定，呈卵圓形或扁平型。中下部甲狀旁腺可在甲狀腺的中、下極的后外側(cè)到胸腺水平線的任何部位，變異性大，也可能位于甲狀腺后中下部到下極的后外側(cè)[1]。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素PTH（parathroid hormone），主要作用于骨骼和腎臟，對(duì)腸道也有間接作用，且不受垂體控制。臨床上，尿毒癥患者進(jìn)行維持性血液的一種常見并發(fā)癥為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[2-3]?；颊叱?huì)出現(xiàn)骨痛、骨骼畸形、瘙癢、心血管系統(tǒng)疾病，甚至?xí)霈F(xiàn)退縮人綜合征、Sagliker綜合征等。內(nèi)科治療時(shí)間長(zhǎng)，效果差；外科手術(shù)的干預(yù)治療，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月—2017年5月我院共收治106例繼發(fā)甲狀旁腺旁腺功能亢進(jìn)的患者作為研究對(duì)象。其中，男61例，女45例，男女比例1.36∶1；年齡為20～69歲，平均年齡為（44.2±8.32）歲。平均透析年限（7.88±2.13）年?；颊叱０橛衅つw瘙癢、骨痛、骨質(zhì)疏松等癥狀。患者術(shù)前均行頸部超聲定位檢查，其中，發(fā)現(xiàn)5枚甲狀旁腺的有2例，發(fā)現(xiàn)4枚甲狀旁腺的有82例（占總例數(shù)的77.3%），發(fā)現(xiàn)3枚甲狀旁腺的有16例，發(fā)現(xiàn)2枚甲狀旁腺的有6例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1天，患者需行血液透析1次，并再次進(jìn)行術(shù)前的超聲定位。術(shù)日晨，待患者入室后由護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生三方共同核對(duì)并準(zhǔn)確記錄、簽名。評(píng)估患者的血管情況、皮膚黏膜的完整性、有無骨骼畸形等。選用24 G留置針在其下肢建立靜脈通道，妥善固定，調(diào)節(jié)滴速為20～40滴/min。患者取頸仰臥位，肩下墊長(zhǎng)圓形硅膠墊，枕部墊硅膠頭圈。為防止頸部懸空，頸下墊圓形布卷，足跟墊踝墊，確保體位舒適，防止壓瘡發(fā)生。將兩側(cè)上肢放于特制的肢具內(nèi)（以保護(hù)造瘺血管），固定在患者身體兩側(cè)。

1.2.2 用物準(zhǔn)備 常規(guī)器械包、無菌冰盒、NIM 3.0神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀、無菌探頭、特殊氣管插管、超聲刀、5-0可吸收縫合線、手臂保護(hù)肢具、無菌冰鹽水、硅膠體位墊、L+引流管等。正確連接喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀，連接神經(jīng)探頭、抗干擾靜音檢測(cè)器、界面盒等，將接地電極與回路電極刺入患者胸前皮下，并妥善固定。氣管插管選用加強(qiáng)型表面帶有電極及導(dǎo)線的氣管插管，通常女式導(dǎo)管內(nèi)徑為6.0 mm，男式導(dǎo)管內(nèi)徑7.0 mm。氣管導(dǎo)管上不涂潤(rùn)滑劑，以防其阻礙電極與聲帶肌接觸，導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果。利用電子可視喉鏡輔助插管，確保氣管導(dǎo)管表面兩側(cè)的金屬電極分別與左右兩側(cè)聲帶肌緊密接觸。將導(dǎo)管上不同顏色的電極導(dǎo)線，插入界面盒中對(duì)應(yīng)位置，打開神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀，待系統(tǒng)自動(dòng)檢測(cè)成功后備用。

1.2.3 操作要點(diǎn) 喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀利用電生理原理，術(shù)中直接使用手持探針對(duì)喉返神經(jīng)及喉返神經(jīng)走行區(qū)域進(jìn)行電刺激，使神經(jīng)去極化產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，如刺激點(diǎn)下游神經(jīng)完整無損傷，則將神經(jīng)沖動(dòng)向下傳導(dǎo)至支配聲帶肌肉產(chǎn)生肌電信號(hào)，通過氣管導(dǎo)管表面與聲帶接觸的電極接受肌電信號(hào)，繼續(xù)傳至監(jiān)測(cè)儀形成肌電波形及提示音，通過分析聲帶肌電信號(hào)波形、振幅降低、潛伏期延長(zhǎng)，判斷喉返神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度[4-6]。盡量使用較低的刺激電流頻率，以最大限度地降低喉返神經(jīng)的術(shù)中損傷。

術(shù)前，將刺激電極與參考電極的負(fù)極置入患者腹部皮下，并妥善固定；將抗干擾探頭纏繞在單極電刀的輸出線上，另一頭插入主機(jī)背“mute”中。術(shù)者選擇在胸骨切跡上2橫指處沿皮紋做弧正中切口，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，游離皮瓣，4號(hào)絲線中角針，將上下皮瓣分別固定在手術(shù)單上。術(shù)中需要器械護(hù)士將小紗布?jí)K置于無菌鹽水中，用于清洗探頭，要保持術(shù)中探測(cè)針的清潔、干凈，防止其敏感度的降低。在神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀的監(jiān)測(cè)下，分離組織，暴露甲狀腺。依次從頸部甲狀腺區(qū)、胸骨柄后區(qū)、上縱隔區(qū)，逐一探查甲狀旁腺，并結(jié)合術(shù)前的超聲定位，確定甲狀旁腺的位置。將摘除的甲狀旁腺，放于已標(biāo)明部位的冰鹽水盒內(nèi)，以降低細(xì)胞的新陳代謝。切取部分組織送術(shù)中冰凍，等待病理結(jié)果，以確定下一步的手術(shù)方式。放置L+引流管于甲狀腺前肌層，1號(hào)絲線小圓針縫合頸前肌群、頸闊肌。4-0可吸收縫合線縫合皮下組織，5-0可吸收縫合線進(jìn)行皮內(nèi)縫合。碘伏消毒切口，覆蓋敷貼。

術(shù)中需要檢測(cè)血清甲狀旁腺素（iPTH）水平，采血時(shí)間分別為術(shù)前或者麻醉誘導(dǎo)后、每切除1枚甲狀旁腺后、切除全部甲狀旁腺后15 min[7]。對(duì)106例繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者術(shù)中iPTH值的監(jiān)測(cè)，可提示是否有異位甲狀旁腺或者殘留組織的存在。根據(jù)術(shù)中冰凍結(jié)果及血液學(xué)檢查，對(duì)甲狀旁腺全切除的患者，做前臂的部分移植。移植側(cè)上肢外展＜90°，防止損傷臂叢神經(jīng)。將要移植的甲狀旁腺組織切成1 mm×3 mm大小的數(shù)塊，移植到無動(dòng)-靜脈造瘺側(cè)的前臂肌膜下，其成活后可分泌正常生理需要量的iPTH。術(shù)后24小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，觀察引流液的顏色及性狀。分別于術(shù)后3小時(shí)、6小時(shí)及術(shù)后每天，連續(xù)1周監(jiān)測(cè)患者的血生化指標(biāo)，防止“骨饑餓”綜合征的發(fā)生。

2 結(jié)果

手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，由同一組團(tuán)隊(duì)來完成。術(shù)前相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，見表1。術(shù)中采用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)NIM 3.0識(shí)別保護(hù)喉返神經(jīng)，并詳細(xì)記錄術(shù)中肌電信號(hào)的變化情況。此組患者中，行甲狀旁腺次全切除的有20例（占18.9%），甲狀旁腺全切除的有16例（占15.1%），甲狀旁腺全切除+自體移植的有70例（占66.0%），其中后者的iPTH值下降的更平穩(wěn)。由術(shù)前的2 123.7 pg/ml降至術(shù)后首日的36.7 pg/ml，及術(shù)后7天的25.6 pg/ml。70例甲狀旁腺全切+自體移植的患者的成活率達(dá)95.7%。

表1 繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)術(shù)前檢驗(yàn)數(shù)據(jù)

3 討論

隨著血液透析質(zhì)量的改善，尿毒癥患者生存期逐漸延長(zhǎng)，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）患者也逐年遞增[8]。外科手術(shù)治療能夠有效緩解患者骨痛、皮膚瘙癢等癥狀；甚至隨著iPTH值的下降，不適癥狀能暫時(shí)消失，致使我院SHPT患者手術(shù)量逐年遞增。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，喉返神經(jīng)經(jīng)常被誤傷，常給患者帶來一定的思想負(fù)擔(dān)。有文獻(xiàn)報(bào)道喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為3%～10%[9-10]。喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）功能障礙是甲狀腺外科手術(shù)中常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥[11]。喉返神經(jīng)損傷（recurrent laryngeal nerveinjury，RLNI）源于頸部外傷、腫瘤侵犯壓迫、解剖的變異、醫(yī)源性因素等，單側(cè) RLNI 可造成聲音嘶啞及發(fā)聲無力，而雙側(cè)損傷患者則會(huì)出現(xiàn)失音、吸入性呼吸困難甚至是窒息等，必要時(shí)需要行氣管切開[12-14]，這都會(huì)給患者生活造成極大的影響。而術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的出現(xiàn)為患者和術(shù)者帶來了福音，這項(xiàng)技術(shù)被認(rèn)為可有效提高手術(shù)安全性，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[15]。

我院106例繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的手術(shù)治療均應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀輔助治療，術(shù)前，超聲檢查有助于甲狀旁腺的定位；術(shù)中，能快速限定神經(jīng)的走形范圍，避免損傷神經(jīng)；術(shù)后，無一例發(fā)生神經(jīng)損傷，提高了手術(shù)的安全性。術(shù)中iPTH值的監(jiān)測(cè)，有利于提示是否存在異位甲狀旁腺或者是否有甲狀旁腺的殘留。喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀的應(yīng)用，能夠在暴露神經(jīng)前探測(cè)喉返神經(jīng)的走行，在復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)下快速定位喉返神經(jīng)，并通過動(dòng)態(tài)分析神經(jīng)肌電信號(hào)評(píng)估神經(jīng)的連續(xù)性和電生理傳導(dǎo)功能的完整性，避免損傷。

利用電生理原理，在術(shù)中通過電刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，形成神經(jīng)沖動(dòng)并傳導(dǎo)至支配肌肉產(chǎn)生肌電信號(hào)，形成肌電圖（electromyography，EMG）波形及提示音，進(jìn)而判斷神經(jīng)功能完整性[16-17]。當(dāng)神經(jīng)探頭刺激到喉返神經(jīng)后，喉返神經(jīng)可以將電刺激傳導(dǎo)到聲帶，專用的氣管插管記錄到聲帶的肌電信號(hào)后，記錄儀便產(chǎn)生“嘟、嘟、嘟”的報(bào)警音，調(diào)節(jié)電極的刺激強(qiáng)度，并記錄EMG波形圖及數(shù)值，便可確定喉返神經(jīng)的位置，若未出現(xiàn)上述顯示，需要繼續(xù)探測(cè)尋找喉返神經(jīng)[18]。術(shù)者根據(jù)波形及聲音來判斷是否探及到喉返神經(jīng)并能檢查其完整性，臨床上，甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)已逐漸被認(rèn)為是避免喉返神經(jīng)損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[19]。

外科手術(shù)是治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)確切有效的方法，且自體移植成活率較高，能有效緩解了甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的臨床癥狀。神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀下的手術(shù)治療，有效減少了術(shù)后聲音嘶啞、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者的住院頻率，縮短住院天數(shù)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。但SHPT患者術(shù)后仍需繼續(xù)長(zhǎng)期反復(fù)透析，仍有移植甲狀旁腺?gòu)?fù)發(fā)的可能，需做好出院指導(dǎo)，告知患者長(zhǎng)期定時(shí)回院復(fù)查，減少并發(fā)癥的發(fā)生。