戴莉 關(guān)國瓊 劉紅 朱曉紅 陳容美

護理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理是按照護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和制度、護理工作流程對護理過程進行監(jiān)控和改進的過程?，F(xiàn)代質(zhì)量管理是以系統(tǒng)為理論基礎(chǔ)，強調(diào)注重終末質(zhì)量的同時更注重過程管理和環(huán)節(jié)控制的一種新的質(zhì)量管理理論[1]，使護理過程的各個環(huán)節(jié)清晰，職責(zé)明確，運作規(guī)范。血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（CRBSI）作為血液透析常見并發(fā)癥之一[2]，發(fā)生概率高，嚴(yán)重影響透析質(zhì)量，威脅患者生命，應(yīng)引起護理工作者高度重視[3]。對2016年4月—2017年3月發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的因素進行分析，找出護理過程中的環(huán)節(jié)質(zhì)量問題，加強質(zhì)量控制與質(zhì)量改進，有效降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染率，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 一般資料

選取2016年4月—2017年3月行中心靜脈置管的血液透析患者112例作為對照組。其中，男81例，女31例，平均年齡（42.3±10.7）歲。選取2017年4月—2018年3月行中心靜脈置管的血液透析患者76例作為干預(yù)組。其中，男52例，女24例，平均年齡（40.3±9.6）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。我院血液透析護理人員共26名，其中男2名，女24名，年齡為25～49歲，平均年齡（31.00±3.82）歲。

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：導(dǎo)管出口部位有紅、腫、熱、痛、滲出或膿性分泌物；寒戰(zhàn)、發(fā)熱或休克表現(xiàn)，導(dǎo)管拔出后癥狀消失；外周血培養(yǎng)和導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性且為同一菌種。具有以上1項者即可診斷。

2 方法

2.1 成立質(zhì)量管理小組

成立由院級護理質(zhì)量安全管理小組、院感辦和護士長組成的專項質(zhì)量改善小組，護理部副主任擔(dān)任組長。質(zhì)量改善小組通過查、看、談等方式進行現(xiàn)場檢查，并查閱所有感染病例的病歷記錄，訪談患者、護士和醫(yī)生，現(xiàn)場檢查病區(qū)環(huán)境、透析流程及護理操作，然后將檢查結(jié)果集中討論，找出重點環(huán)節(jié)質(zhì)量問題，擬定相關(guān)措施，不斷持續(xù)改進。

2.2 護理操作環(huán)節(jié)

2.2.1 評估環(huán)節(jié) 準(zhǔn)確的護理評估是安全實施護理操作的保證，建立中心靜脈留置導(dǎo)管評估制度，規(guī)范評估的項目與內(nèi)容。置管后首次記錄中心靜脈穿刺時間、部位、導(dǎo)管刻度等，每次透析前由責(zé)任護士通過觸診和視診的方式對導(dǎo)管及穿刺部位進行評估與觀察，并做好記錄，如觀察導(dǎo)管皮膚有無紅腫、硬結(jié)，檢查是否有觸痛，導(dǎo)管是否通暢等，了解患者居家護理的落實情況。發(fā)生感染時，立即通知醫(yī)生進行處置，做導(dǎo)管細菌培養(yǎng)。

2.2.2 操作流程環(huán)節(jié) 操作不當(dāng)易引起感染而導(dǎo)致病情加重或誘發(fā)并發(fā)癥。操作中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，減少操作中的污染。與物供科聯(lián)系改進一次性導(dǎo)管維護包，加大治療巾尺寸，保證置管維護時使用最大無菌面防護；穿刺時、連接導(dǎo)管前、穿刺部位和導(dǎo)管接頭等均使用洗必泰等皮膚消毒劑進行消毒；穿刺敷料用中間帶有紗布的透明敷料或無菌紗布覆蓋創(chuàng)口，2～3 d更換；置管部位可使用抗菌素藥物軟膏預(yù)防感染；透析期間避免從靜脈導(dǎo)管內(nèi)輸液、輸血、靜脈推藥等操作，減少感染機會。同時操作過程中強化手部衛(wèi)生的依從性，通過嚴(yán)格的執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，著力減少與避免因手衛(wèi)生狀況而導(dǎo)致的醫(yī)院感染[5]，在置管、接管、堵管、換管、換藥時嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，應(yīng)用手衛(wèi)生評價標(biāo)準(zhǔn)查檢表開展現(xiàn)場手衛(wèi)生評價活動，提高手衛(wèi)生意識，監(jiān)測手衛(wèi)生的依從性。

2.3 健康教育環(huán)節(jié)

血液透析是一個持久的、漫長的治療過程，患者對血液透析原理的認(rèn)知，對知識的了解，提高自護能力是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的重要環(huán)節(jié)[6]。結(jié)合患者個體情況制定詳細的健康教育計劃，按照血液透析健康教育實施流程落實健康指導(dǎo)，責(zé)任護士定期評價患者相關(guān)知識掌握情況，不斷提高患者居家自我護理的能力?？剖医M織開展個體和集體健康教育活動，將飲食、休息、管道護理相關(guān)知識，制作成圖文并茂的宣傳欄，粘貼在候診區(qū)，供患者等候時閱讀；制訂《血液透析?？谱o理手冊》進行發(fā)放，普及血液透析基礎(chǔ)知識；每月開展健康教育大課堂，對患者進行管道居家護理的教育培訓(xùn)，促進患者之間的經(jīng)驗交流；對高齡、血液透析時間長，合并貧血、營養(yǎng)不良、糖尿病等高危人群進行重點宣傳，鼓勵其積極治療基礎(chǔ)疾病，糾正貧血，增加機體抵抗力。

2.4 病區(qū)管理環(huán)節(jié)

不良的環(huán)境衛(wèi)生是引起院內(nèi)感染的主要原因之一，應(yīng)加強病區(qū)環(huán)境管理，保持環(huán)境清潔通風(fēng)設(shè)施良好，提高舒適度，預(yù)防交叉感染[7]?；颊呒凹覍龠M入時應(yīng)換鞋、更衣，每次下機時人群流動最為頻繁，限制家屬陪護，減少人員流動，空氣消毒每日兩次，每次1 h。同時，重視床上用品的管理，做到一患一床，嚴(yán)格分開，保證患者床鋪干凈整潔，無交叉感染。重視透析機水路和機器表面的清潔消毒，責(zé)任護士每天負責(zé)消毒透析機水路和機器表面，物表用含有效氯500 mg/L的消毒液進行擦拭，做好登記。

2.5 護士培訓(xùn)環(huán)節(jié)

修訂中心靜脈導(dǎo)管維護標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范流程，改進培訓(xùn)教程，將管道維護操作過程拍成視頻作為培訓(xùn)教材，采用集體講解、操作示范及小組討論等多種形式進行為期一月的培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效果，對護士操作規(guī)范流程和檢查標(biāo)準(zhǔn)實行同質(zhì)化管理。制定臨床實境操作考核標(biāo)準(zhǔn)和操作準(zhǔn)入制度，護理人員理論和操作培訓(xùn)均合格才頒發(fā)資格證書，由取得資格證書的護理人員開展置管和導(dǎo)管維護工作。

2.6 評價方法

（1）理論與護理操作考核：實施管理前后對護理人員進行理論和操作考核評價，滿分為100分。理論考試由血液透析中心護士長依據(jù)專科培訓(xùn)要求出題。操作考核參照《潛江市中心醫(yī)院中心靜脈導(dǎo)管維護操作標(biāo)準(zhǔn)》進行床邊臨床實境考核。（2）現(xiàn)場調(diào)查醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，統(tǒng)計手衛(wèi)生執(zhí)行率。（3）統(tǒng)計實施環(huán)節(jié)管理前（2016年4月—2017年3月）與實施環(huán)節(jié)管理后（2017年4月—2018年3月）患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的例數(shù)進行比較。

2.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 醫(yī)護人員對導(dǎo)管相關(guān)性血行感染相關(guān)理論、導(dǎo)管維護操作考核成績

實施環(huán)節(jié)管理后，醫(yī)護人員對導(dǎo)管相關(guān)性血行感染相關(guān)理論、導(dǎo)管維護護理操作考核成績均高于實施環(huán)節(jié)管理前，實施前后比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 實施環(huán)節(jié)管理前后護理人員理論與護理操作考試成績比較（±s，分）

表1 實施環(huán)節(jié)管理前后護理人員理論與護理操作考試成績比較（±s，分）

實施環(huán)節(jié)管理前 26 81.31±3.92 85.88±4.59實施環(huán)節(jié)管理后 26 91.38±2.22 92.19±2.38 t值 - -11.402 -6.21 P值 - ＜0.01 ＜0.01

3.2 PDCA管理前后手衛(wèi)生執(zhí)行率的比較

PDCA管理前后手衛(wèi)生執(zhí)行率的比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 PDCA管理前后手衛(wèi)生執(zhí)行率的比較

3.3 發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的例數(shù)

PDCA管理前后導(dǎo)管相關(guān)性血行感染發(fā)生率的比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 PDCA管理前后導(dǎo)管相關(guān)性血行感染發(fā)生率的比較

4 討論

環(huán)節(jié)質(zhì)量控制秉承了預(yù)防為主的護理學(xué)思想，通過對各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量進行控制，提高了護理流程的系統(tǒng)性和計劃性，讓各項護理制度能有的放矢，從以前的事后控制轉(zhuǎn)為事前預(yù)防，事中消除和事后評價的控制流程，提高了預(yù)防的針對性[8]。護理操作前，規(guī)范了導(dǎo)管評估制度，提高護士的評估能力，護理操作中從無菌原則的落實開始，加強對導(dǎo)管的評估、穿刺、消毒、固定、維護等全過程的管理，對操作中有可能存在的院感風(fēng)險每一個環(huán)節(jié)和步驟進行預(yù)防和總結(jié)，有針對性減少發(fā)生高危因素，提高護理操作質(zhì)量，同時將手衛(wèi)生環(huán)節(jié)質(zhì)量控制作為過程管理的關(guān)鍵，規(guī)范手衛(wèi)生操作，提高手衛(wèi)生執(zhí)行率，不但避免職業(yè)暴露風(fēng)險，也有利于預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的發(fā)生[9]。

環(huán)境對患者病情有很大影響，良好的環(huán)境給與患者一個良好的心情[10]，血液透析患者采用的是輪流透析的方式，每臺機器每天要持續(xù)透析2～3例患者，加強病區(qū)環(huán)節(jié)管理是預(yù)防相關(guān)性血行感染的重要保證，通過對患者交換時的人員的流動、被服使用和設(shè)備消毒處置等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的嚴(yán)格管控，減少交叉感染。

血液透析是一個長期的過程，患者對相關(guān)知識的掌握和遵守，居家護理的質(zhì)量是非常重要的環(huán)節(jié)，有效開展患者健康教育活動，提高患者對導(dǎo)管相關(guān)性血行感染相關(guān)知識的掌握，積極配合基礎(chǔ)疾病的治療，提高自身機體抵抗力，幫助患者做好導(dǎo)管的居家管理，多措并舉積極控制內(nèi)外各種感染因素，能有效地預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的發(fā)生。

預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的關(guān)鍵是醫(yī)護人員具備相關(guān)基礎(chǔ)知識，專項質(zhì)量改善小組制訂管理及操作規(guī)范，編寫培訓(xùn)教材，對科內(nèi)醫(yī)護人員進行系統(tǒng)培訓(xùn)，并對護理操作進行臨床實境考核，有效地將理論知識與實踐操作結(jié)合起來，并將考核成績納入績效管理，提高了護士風(fēng)險評估能力及專業(yè)技術(shù)水平。醫(yī)護人員對導(dǎo)管相關(guān)性血行感染相關(guān)知識的知曉度提高，防控能力，發(fā)現(xiàn)問題和解決問題能力增強。

全面質(zhì)量管理中，環(huán)節(jié)質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量控制的關(guān)鍵[11]，也是質(zhì)量管理中最重要的環(huán)節(jié)，通過環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，加強自我管理和質(zhì)量控制，科室全員參與，層層負責(zé)，護理人員既是制度與規(guī)范的制定者，也是各項標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行者，充分調(diào)動大家積極性[12]，增強護士質(zhì)量意識，通過強化對導(dǎo)管相關(guān)性血行感染每一個環(huán)節(jié)的管理，不斷解決存在的問題，提高了各個環(huán)節(jié)的護理質(zhì)量[13]有效降低導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的發(fā)生率。