骨科是一門理論性強、實踐性高的臨床學(xué)科。目前的臨床教學(xué)仍以教師講授為主，而本應(yīng)該作為學(xué)習(xí)主體的學(xué)生只能被動接納知識，缺乏對獨立分析、解決問題能力的培養(yǎng)。針對骨科的學(xué)科特性和傳統(tǒng)教學(xué)存在的問題，在骨科的臨床實習(xí)中采用了以團隊為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（team-based learning，TBL），即組建實習(xí)小組為團隊，教師確定教學(xué)要點，由學(xué)生課前自主學(xué)習(xí)，課堂上進行測試及應(yīng)用性練習(xí)來鞏固深化需掌握的知識[1-2]，并進行團隊討論，老師運用案例教學(xué)法，通過理論和實踐結(jié)合的方法，與學(xué)生的人文教育相結(jié)合，讓學(xué)生在直接面對具體病例的過程中了解疾病。本研究中，在骨外科臨床教學(xué)中應(yīng)用TBL教學(xué)結(jié)合案例教學(xué)，并進行效果分析及評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月—2017年5月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨外科進行臨床實習(xí)的學(xué)生109人作為研究對象，將其隨機分為實驗組和對照組。其中，實驗組56人，男生31人，女生25人，平均年齡為（22.3±0.5）歲。對照組53人，男生30人，女生23人，平均年齡為（22.4±0.8）歲。兩組學(xué)生在年齡、性別方面對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

兩組學(xué)生均選取《外科學(xué)（第8 版）》（人民衛(wèi)生出版社）作為統(tǒng)一教材。對照組采用傳統(tǒng)模式進行教學(xué)，即首先教師講授內(nèi)容，然后由教師帶領(lǐng)對典型病例進行問診及查體，結(jié)合臨床相關(guān)檢查進行診斷及治療討論；實驗組采用TBL結(jié)合案例的方法進行教學(xué)，按照“復(fù)習(xí)相關(guān)知識—病房查體見習(xí)—提出問題—病例討論—測試—總結(jié)提高”的步驟進行，即實習(xí)前布置學(xué)生提前做好預(yù)習(xí)，實習(xí)時對知識點進行復(fù)習(xí)鞏固；結(jié)合案例進行問診及查體，學(xué)生有疑難問題，可與教師進行交流，教師僅起到指導(dǎo)及監(jiān)督的作用，不直接授課；根據(jù)案例進行相關(guān)討論；測試學(xué)生對疾病的掌握情況，包括病例的診斷、鑒別及治療；最后，由老師總結(jié)，并梳理知識點。

1.3 評價方法

在實習(xí)結(jié)束后，由帶教老師統(tǒng)一組織出科測試，考試分為理論考核和臨床能力考核，并對兩組學(xué)生進行該課程的教學(xué)滿意度調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，實驗組及對照組學(xué)生的理論考核成績分別為（91.3±4.7）分、（90.5±3.9）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。實驗組及對照組學(xué)生的臨床能力考核成績分別為（87.3±3.7）分、（74.1±4.1）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對兩組學(xué)生進行課程的教學(xué)滿意度調(diào)查，共調(diào)查109人，調(diào)查率100.0%，結(jié)果顯示：實驗組學(xué)生的滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1，表2。

表1 實驗組及對照組學(xué)生成績比較（±s，分）

表1 實驗組及對照組學(xué)生成績比較（±s，分）

實驗組 91.3±4.7 87.3±3.7對照組 90.5±3.9 74.1±4.1 t值 0.964 19.024 P值 ＞0.05 ＜0.05

表2 課程教學(xué)滿意度調(diào)查

3 討論

我科室長期承擔(dān)本科生的骨科實習(xí)教學(xué)任務(wù)，在臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，實習(xí)醫(yī)師不僅需要掌握扎實的理論知識，還要密切結(jié)合臨床實踐，同時注重思維能力、團結(jié)協(xié)作能力、溝通能力和自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)[3]。傳統(tǒng)的“填鴨式”的教學(xué)方法已不能適應(yīng)新的教學(xué)形勢，這就要求我們積極開展新的教學(xué)模式來保證良好的教學(xué)成果[4]。而啟發(fā)式的教學(xué)方法開始逐漸為廣大教育工作者所重視，TBL教學(xué)法是目前最新的醫(yī)學(xué)教育模式，是由美國俄克拉荷馬大學(xué)Michaelsen教授創(chuàng)立和發(fā)展起來的學(xué)習(xí)法[5-6]。TBL因其具有獨特的優(yōu)勢，提出后迅速在美國、新加坡等國家推廣開來[7]。近年來，國內(nèi)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中也開展了TBL教學(xué)，并取得了令人滿意的效果[8]。這種方法能加強學(xué)生的自學(xué)能力、提高學(xué)生分析和解決問題的能力、增強學(xué)生團隊合作精神，從而極大的提高學(xué)習(xí)效率。

在本研究中，對照組學(xué)生采用傳統(tǒng)模式進行教學(xué)，實驗組學(xué)生采用TBL方法進行教學(xué)，測試結(jié)果顯示實驗組及對照組的學(xué)生理論考核成績對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而實驗組學(xué)生的臨床技能考核成績高于對照組的，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明教學(xué)方法對理論知識學(xué)習(xí)的影響較小，學(xué)生可通過自行學(xué)習(xí)及課堂學(xué)習(xí)來掌握，而TBL教學(xué)方法在臨床病例分析能力培養(yǎng)方面具有更大的優(yōu)勢。而對課程的教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，TBL教學(xué)方法的學(xué)生滿意度更高，這種教學(xué)模式能有效增強教學(xué)針對性并提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，在保證教學(xué)質(zhì)量的同時也能夠提高學(xué)生的應(yīng)變能力和創(chuàng)造力、思維力，促進學(xué)生整體素質(zhì)的提高，培養(yǎng)了學(xué)生的團隊合作精神和競爭意識[9-10]。

臨床教學(xué)中，也發(fā)現(xiàn)部分實驗組的學(xué)生不能很好地接受TBL教學(xué)，習(xí)慣于教師講授性教學(xué)，自主學(xué)習(xí)能力差。針對這種情況，教師應(yīng)積極引導(dǎo)，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)觀念；還有部分學(xué)生在與患者交流時存在障礙、對患者關(guān)懷不足、人際交往能力差，反應(yīng)了目前人文教育未達到預(yù)期，多數(shù)醫(yī)學(xué)生對人文素養(yǎng)缺乏正確認(rèn)識，在學(xué)習(xí)中更是缺乏人文知識學(xué)習(xí)的積極性和自覺性，在實習(xí)教學(xué)過程中引入人文教育，其目的就是在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識的同時將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為人格和諧、健全，全面發(fā)展的人[11-12]。

傳統(tǒng)化教學(xué)中的理論和實踐結(jié)合差，知識更新慢，學(xué)生接受度低，知識應(yīng)用能力得不到提高。而TBL教學(xué)方法強調(diào)以問題為導(dǎo)向，引導(dǎo)學(xué)生解決問題，極大地提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)和實踐能力[13]，從而效彌補了傳統(tǒng)教學(xué)法的不足，且有效地結(jié)合了人文素質(zhì)教育，使學(xué)生的主觀需要被關(guān)注和滿足，學(xué)生在直面患者的過程中了解具體的病癥成因、發(fā)展?fàn)顩r和最終解決方案，提高他們對理論和實際之間關(guān)系的認(rèn)識，鍛煉了學(xué)生的溝通能力、表達能力，培養(yǎng)他們具有良好的團隊合作精神。TBL教學(xué)模式值得在醫(yī)學(xué)教育中推廣應(yīng)用。