鄧 諾 劉 楊 安燕芳 孫益林 盧建華 (徐州市第一人民醫(yī)院，江蘇 徐州 00)

2013年《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》中提出，推動醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展，探索醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構合作新模式，即在重新審視養(yǎng)老服務內(nèi)容之間的關系之后，將老年人健康與醫(yī)療服務放在更加重要的位置，以區(qū)別傳統(tǒng)的單純?yōu)槔夏耆颂峁┗旧钚枨蟮酿B(yǎng)老服務〔1〕。政策出臺之前，青島、合肥、鄭州等地已經(jīng)開始小范圍試點“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式，并取得了階段性實踐成果〔2〕。

目前，我國有關養(yǎng)老意愿的研究主要側重于老年人本身，對即將步入老齡行列的中青年居民的養(yǎng)老意愿研究不足。相關研究指出，從整個老齡化過程看，面臨老齡問題風險最大的人群，是在21世紀 20～40年代進入老年行列的人〔3〕，即處于實施計劃生育政策以來的65歲以下中青年。目前，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式在我國剛剛起步。與已經(jīng)進入養(yǎng)老階段的老年人相比，作為獨生子女家庭的第一代中青年居民日后醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老意愿顯得更為重要，對10、20、30年后醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的發(fā)展更具有深遠的意義。養(yǎng)老意愿是個體對養(yǎng)老模式的主觀選擇傾向〔4〕，表現(xiàn)為對不同養(yǎng)老模式的選擇。本文從個人特征、家庭特征、養(yǎng)老意愿三方面，調(diào)查分析中青年居民及其對自家老人入住醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的意愿及影響因素。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 入住徐州市某三級甲等醫(yī)院及開發(fā)區(qū)某衛(wèi)生服務中心的老年人及陪護子女。發(fā)放問卷286份，有效問卷281份(98.25%)。女131人，男150人;平均(46.6±8.9)歲，30～44 歲 114 人(40.6%)，45～59歲141人(50.2%)，60～65歲26人(9.3%);城鎮(zhèn)居民164人(58.4%)，農(nóng)村居民117人(41.6%);文化程度:小學及以下54人(19.2%)，初中87人(31%)，高中50人(17.8%)，大專及以上90人(32.0%);婚姻狀況:已婚264人(94.0%)，未婚6人(2.1%)，離婚6人(2.1%)，喪偶5人(1.8%);夫妻雙方總月收入水平3 000元及以下24人(8.5%)，3 001～4 999元97人(34.5%)，5 000～9 999元 106人(37.7%)，10 000～29 999元46人(16.4%)，30 000元及以上8人。

1.2 問卷組成 本研究所用調(diào)查問卷是通過回顧文獻、專家訪談、預調(diào)查的基礎上逐步修訂而成。包括個人信息、老齡者基本信息、養(yǎng)老意愿、對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構認知及意愿。

1.3 調(diào)查方法 向2014年7～8月住院的老年患者陪護子女發(fā)放問卷，首先向被調(diào)查者解釋問卷中各項填寫要求，在理解的基礎上逐一填寫，填寫困難者由調(diào)查員代為填答。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0軟件進行描述性分析及Logistic回歸模型分析。

2 結果

2.1 家庭特征 中青年居民中所需贍養(yǎng)老年人平均年齡(75.0±8.7)歲，平均贍養(yǎng)老人2.6人，但是其兄弟姐妹平均有3.4個，在一定程度上大大緩解了養(yǎng)老壓力;但是其子女數(shù)平均只有1.5個，其中，無子女家庭6人(2.1%)，獨生子女家庭164人(58.4%)，2個子女家庭92人(32.7%)，3個及以上子女僅19人(6.8%)，日后指望子女居家養(yǎng)老的壓力隨著老齡化的加深而逐漸增大。入住醫(yī)養(yǎng)結合式養(yǎng)老機構，13名(4.6%)中青年居民每月可接受500元及以下，501～999元91人(32.4%)，1 000～1 999元 115人(40.9%)，2 000～2 999元 40人(14.2%)，3 000元及以上22人(7.8%)。

2.2 養(yǎng)老意愿

2.2.1 中青年自身養(yǎng)老意愿及對老年人的養(yǎng)老意愿將“養(yǎng)老意愿”分為(1)“您認為對老人養(yǎng)老而言，最合適的方式是?”，(2)“您希望將來自己如何養(yǎng)老?”，共4種養(yǎng)老方式:社區(qū)居家養(yǎng)老、社區(qū)日托、家庭養(yǎng)老、機構養(yǎng)老。中青年對自身機構養(yǎng)老意愿顯著強于對老年人，家庭養(yǎng)老意愿顯著弱于對老年人(均P＜0.001)。說明隨著家庭規(guī)模的縮小，中青年居民的養(yǎng)老觀念正在發(fā)生轉變，社會養(yǎng)老趨勢明顯，這與多年來計劃生育政策的實施有較大關系。進一步將中青年對自家老年人的養(yǎng)老意愿與目前老年人的實際養(yǎng)老方式進行對比，發(fā)現(xiàn)社區(qū)居家養(yǎng)老及機構養(yǎng)老兩種方式差異有統(tǒng)計學意義(P=0.024，0.039)，見表 1。

表1 中青年養(yǎng)老意愿及其對自家老年人和目前老年人實際養(yǎng)老方式比較〔n(%)〕

2.2.2 對醫(yī)養(yǎng)結合式養(yǎng)老模式的認知及對老人醫(yī)養(yǎng)結合式養(yǎng)老意愿 在醫(yī)養(yǎng)結合認知方面，問卷調(diào)查顯示，基本了解者僅30人(10.7%)。而中青年居民對老年人醫(yī)養(yǎng)結合式養(yǎng)老意愿顯示，愿意為老人選擇醫(yī)養(yǎng)結合者185人(65.8%)，其愿意選擇的主要原因是醫(yī)療設施182人(98.4%)、護工水平138人(74.6%)、減輕子女負擔115人(62.2%);不愿意選擇者32人(11.4%)，身體情況較好成為主要原因，為 21人(65.6%)，其次分別為費用較高〔16人(50.0%)〕、不傾向于選擇機構養(yǎng)老〔11人(34.4%)〕;看情況而定64人(22.8%)。進一步驗證醫(yī)養(yǎng)模式認知與養(yǎng)老意愿二者的關聯(lián)度，χ2=19.397，P=0.001，說明對醫(yī)養(yǎng)結合的認知程度直接影響中青年為老人選擇醫(yī)養(yǎng)結合的積極性。

2.2.3 醫(yī)養(yǎng)結合模式費用標準的相關分析 總體來看，調(diào)查對象所能接受的費用標準明顯低于醫(yī)養(yǎng)結合模式，支付能力不足。可見，醫(yī)養(yǎng)結合模式的高收費水平與居民可接受費用標準之間的矛盾是導致普通養(yǎng)老機構僅僅設有醫(yī)務室的主要原因。

2.3 中青年醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老意愿影響因素的Logistic回歸分析 將“把視情況而定”與“不選擇醫(yī)養(yǎng)機構”定義為消極意愿，把“選擇醫(yī)養(yǎng)機構”定義為積極意愿。因變量設為“中青年是否選擇醫(yī)養(yǎng)機構”，1為積極意愿，0為消極意愿。將自變量分為“個人”、“家庭特征”、“醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構認知”3類。采用似然比進入法剔除變量。研究顯示，居住地、子女數(shù)量、對醫(yī)養(yǎng)結合模式的了解程度是中青年對醫(yī)養(yǎng)結合式養(yǎng)老機構期待很高的相關因素。賦值見表2，Logistic回歸結果分析見表3。

表2 自變量賦值表

表3 中青年醫(yī)養(yǎng)模式影響因素Logistic回歸分析

3 討論

通過對以上即將步入老齡行列的中青年養(yǎng)老意愿的分析，可以發(fā)現(xiàn)，(1)醫(yī)養(yǎng)結合意愿存在地區(qū)差異:在其他條件不變的前提下，城鎮(zhèn)中青年更傾向于選擇醫(yī)養(yǎng)結合，是農(nóng)村中青年意愿的近4倍。究其原因，一是城鎮(zhèn)對醫(yī)養(yǎng)結合的了解程度高于農(nóng)村，更加知曉醫(yī)養(yǎng)結合的優(yōu)越性;二是城鎮(zhèn)家庭收入普遍高于農(nóng)村，晚年生活更有保障;三是城鎮(zhèn)獨生子女家庭遠高于農(nóng)村，故更傾向于選擇為子女減輕負擔的機構式養(yǎng)老。(2)醫(yī)養(yǎng)結合意愿與子女數(shù)呈反比:無子女或獨生子女的中青年家庭更傾向于選擇醫(yī)養(yǎng)結合。這也是因為子女越少越?jīng)]有足夠的時間和精力滿足老年人的情感交流、生活照料和社會參與等需求，因此，獨生子女家庭對日后養(yǎng)老打算更加深遠，也更加注重對日后養(yǎng)老資金的儲備。(3)醫(yī)養(yǎng)結合意愿與知曉程度呈正比:對醫(yī)養(yǎng)結合模式的了解程度與中青年日后入住意愿呈正相關關系。表明中青年對醫(yī)養(yǎng)結合的了解程度是醫(yī)養(yǎng)結合意愿的顯著因素?？傊?，醫(yī)養(yǎng)結合模式的發(fā)展在需求與滿足需求之間有諸多的矛盾，有待深入研究。為了能更好地緩解這一矛盾，政府和居民都有責任和義務投入更多的資源，而政府的制度安排更能從根本上為醫(yī)養(yǎng)結合模式發(fā)展投入創(chuàng)造條件。

政府推行醫(yī)養(yǎng)模式應充分考慮中青年居民的養(yǎng)老意愿和需求。醫(yī)養(yǎng)結合模式在我國多地已經(jīng)進入試點階段，由于中青年一代受計劃生育政策的影響，更能接受社會養(yǎng)老，對醫(yī)療的需求也會更高，在不久的將來，甚至10年、20年后醫(yī)養(yǎng)結合模式可能會成為目前中青年居民養(yǎng)老的主要方式，故目前政府推行醫(yī)養(yǎng)結合模式更應充分考慮中青年的意愿和需求。

醫(yī)養(yǎng)模式在城鎮(zhèn)地區(qū)具有更成熟的發(fā)展條件。醫(yī)養(yǎng)結合機構的構建應以有支付能力的殘障、慢性病、易發(fā)病和絕癥晚期老年人的養(yǎng)老意愿為現(xiàn)實基礎，試點運行。我國老齡人口眾多，又存在老年群體經(jīng)濟狀況較差的特點，單靠政府的資金投入無法滿足全體老人對醫(yī)養(yǎng)模式的需求。現(xiàn)階段，政府應當構建多元化、多檔次養(yǎng)老模式以滿足不同經(jīng)濟水平家庭的養(yǎng)老需求，側重在經(jīng)濟實力雄厚的地區(qū)試點醫(yī)養(yǎng)模式并總結經(jīng)驗逐漸擴大覆蓋面。

重視養(yǎng)老服務業(yè)綜合改革。政府要對醫(yī)養(yǎng)結合機構加大政策扶持和資金傾斜力度，完善居民養(yǎng)老保險財政補貼力度，積極探討長期醫(yī)療護理保險制度，將護理保險制度納入“五險一金”范疇，鼓勵多種形式運營醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構，加快機構軟硬件建設，把符合標準的養(yǎng)老機構納入醫(yī)保定點范疇，提高機構養(yǎng)老的吸引力、認知度及滿意度。

在適當控制人口增長的基礎上，政府應逐步放開二胎政策。隨著計劃生育政策的實施，家庭規(guī)模日漸小型化，家庭養(yǎng)老這一模式變得日益脆弱，尤其是隨著老人年齡的提高，身體日益衰老，一旦臥床或失能、失智，就會進入完全依托階段，這時由于獨生子女面臨著生活、工作及撫養(yǎng)下一代的壓力，沒有足夠的精力顧及老人的生活照料、情感交流和社會參與等方面的需求，機構養(yǎng)老在這種情況下應運而生，但許多研究表明這種養(yǎng)老方式在我國當前并不受老人的青睞〔5～9〕，尤其對殘障、慢性病、易發(fā)病和絕癥晚期老年人的醫(yī)療、護理、康復和臨終關懷等。而面對可以提供醫(yī)療及護理服務的醫(yī)養(yǎng)模式，很多家庭又存在支付能力不足的問題。為了更好地從根源上解決老齡化難題，在適當控制人口增長的基礎上，政府應逐步放開二胎政策，在減輕子女養(yǎng)老負擔的同時，也能更好地緩解了社會養(yǎng)老的壓力，真正做到讓老人“老有所養(yǎng)”、“老有所樂”。

醫(yī)養(yǎng)結合對解決日益突出的失能、高齡老人照料、護理和醫(yī)療問題具有重要意義。但從國際經(jīng)驗和我國國情來看，社會養(yǎng)老需要長線投資。為了緩解人口老齡化，應制定能力評估標準，一方面可以進行差異化管理，另一方面可以使最需要醫(yī)養(yǎng)結合服務的人群得到最優(yōu)服務，這樣才可以最大限度地整合醫(yī)養(yǎng)資源。值得特別注意的是，醫(yī)養(yǎng)結合模式不僅僅包括為失能、半失能老年人提供服務，也包括為健康老年人提供如健康管理等相關公共衛(wèi)生服務，政府要一手做好為失能、高齡老人提供醫(yī)治和養(yǎng)老服務，一手應加強對健康老年人的健康管理，從根源上降低老年人失能的發(fā)生率，這樣才可能有效降低老年人失能的發(fā)生率，也能進一步緩解老年人對醫(yī)養(yǎng)結合的高需求，大大減輕社會及家庭養(yǎng)老負擔。