陳錦瓊 王國江 朱永超 陳 輝 徐 鵬 徐建華 (上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 201800)

腦出血是腦卒中的常見類型，有較高的致死率及致殘率，目前臨床治療主要聚焦于血腫本身及隨之出現(xiàn)的灶周水腫。腦出血灶周水腫與腦梗死后腦水腫不同，腦出血后灶周水腫很快出現(xiàn)，48 h內(nèi)迅速增加，至2 w時達高峰〔1〕。腦出血早期以血管源性水腫為主，而遲發(fā)型水腫則可能是血管源性和細胞毒性水腫共同所致。腦出血灶周水腫的機制復雜，涉及眾多因素，研究提示與初始血腫體積、血糖、血壓、阻塞性睡眠暫停綜合征、雌激素、氣溫等因素相關〔2〕，對于性別及年齡是否影響灶周水腫，目前的研究資料匱乏，本研究擬分析腦出血灶周水腫的性別及年齡差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2014年7月至2016年12月上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院腦卒中數(shù)據(jù)庫的腦出血患者578例，入選標準:新發(fā)自發(fā)性腦出血患者，且有頭顱CT檢查者。診斷標準:診斷依照1995年中華醫(yī)學會全國第四屆腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》標準。排除標準:年齡＜18歲，外傷性腦出血，腦血管畸形出血，腦腫瘤出血，多灶性腦出血，合并腦室出血，凝血功能障礙出血，腦出血手術治療，血腫明顯擴大，缺乏發(fā)病24 h內(nèi)頭顱CT，頭顱CT檢查少于2次。共入組177例，其中男124例，女53例，年齡32～93歲，平均(63±14)歲。

1.2 分組 年齡分組:中青年組18～59歲，老年組≥60歲。性別分組:男性組及女性組。CT檢查時間分組:發(fā)病 1 d(D1)，發(fā)病 2～6 d天(D2～6)，發(fā)病 7～11 d(D7～11)，發(fā)病 12～16 d(D12～16)。

1.3 血腫及水腫計算方法 運用PACS影像診斷系統(tǒng)進行CT定量，采用ABC/2法計算血腫體積及水腫體積相對水腫比值=水腫體積/初始血腫體積。

1.4 統(tǒng)計分析 應用SPSS20．0統(tǒng)計學軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗;非正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 初始血腫、水腫體積和初始相對水腫比值 男女性組間初始血腫體積、初始水腫體積、初始相對水腫比值差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組高血壓、糖尿病患病率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。中青年組初始血腫體積明顯大于老年組(P＜0.05)，但初始相對水腫比值差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。灶周水腫在腦出血24 h內(nèi)很快出現(xiàn)，且超過初始血腫體積的50%。見表 1，表 2。

表1 男女性組初始血腫、水腫體積和初始相對水腫比值〔M(Q25，Q75)〕

表2 不同年齡組初始血腫及水腫體積和初始相對水腫比值〔M(Q25，Q75)〕

2.2 第2～6天水腫體積及相對水腫比值 109例第2～6天復查了CT，男性組與女性組初始血腫、水腫體積和相對體積比值差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。不同年齡組初始及第2～6天血腫、水腫體積和相對水腫比值差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3，表4。

表3 第2～6天男女性水腫體積和相對水腫比值〔M(Q25，Q75)〕

表4 第2～6天不同年齡組水腫體積和相對水腫比值〔M(Q25，Q75)〕

2.3 第7～11天水腫體積及相對水腫比值 112例第7～11復查了頭顱CT，相對水腫比值中位數(shù)已經(jīng)超過1.5，不同性別、年齡組間水腫體積和相對水腫比值差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。見表5和表6。

表5 第7～11天男女性水腫體積和相對水腫比值〔M(Q25，Q75)〕

表6 第7～11天不同年齡組水腫體積和相對水腫比值〔M(Q25，Q75)〕

2.4 第12～16天水腫體積及相對水腫比值 92例在第12～16天復查了頭顱CT，男女組初始組腫體積、水腫體積及相對水腫比值差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);第12～16天兩組相對水腫比值差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。不同年齡組初始血腫體積及水腫體積差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，影響了觀察結果的判斷。但初始及第12～16天相對水腫比值差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表7，表8。

表7 第12～16天男女性水腫體積和相對水腫比值〔M(Q25，Q75)〕

表8 第12～16天不同年齡組水腫體積和相對水腫比值〔M(Q25，Q75)〕

3 討論

腦出血死亡的主要原因是血腫占位和繼發(fā)性灶周水腫，特別是在遲發(fā)性神經(jīng)功能惡化患者中，更多的是因為灶周水腫而不是腦出血本身導致了病情的惡化〔3〕。腦出血后灶周水腫是一個多因素參與的復雜病理生理學過程，很多機制并不明朗，其中性別和年齡就是可能的影響因素。

腦卒中發(fā)病率存在明顯性別差異，薈萃分析結果顯示男性腦卒中發(fā)病率比女性高33%〔4〕。最初的動物實驗顯示孕酮和雌激素可以減輕缺血性腦卒中及腦外傷后腦水腫;在腦出血的進一步臨床研究中發(fā)現(xiàn)第2～4天及第8～11天女性組灶周水腫明顯比男性組小，但是在第5～7天及第12～14天則沒有明顯差異，研究者認為從趨勢上看2 w內(nèi)女性患者可能比男性患者灶周水腫更輕〔5〕。但有研究結論與此相反〔1〕，或者認為灶周水腫沒有性別差異〔6〕。本研究提示灶周水腫體積并沒有性別差異，但是相對水腫比值存在性別差異;在第12～16天相對水腫比值男性明顯高于女性。第2～6、7～11天相對水腫比值并沒有出現(xiàn)統(tǒng)計學差異，可能原因是腦出血水腫高峰在2 w左右，在第12～16天的相對水腫比值最大化了男女間灶周水腫差別，而且相對水腫比值考慮了初始血腫的差別，最終得出統(tǒng)計學的差異。考慮到腦出血后水腫體積與初始血腫體積呈正相關，結合本研究提示相對水腫比值比灶周水腫體積更適用于分析判斷水腫的影響因素，而腦出血后2 w是分析研究灶周水腫的較好時間點。

腦出血好發(fā)于中老年患者，提示年齡是影響腦出血發(fā)生的重要因素。一方面老年人群存在不同程度腦白質(zhì)疏松、皮質(zhì)萎縮;另一方面腦出血灶周水腫的基礎是血管源性水腫，中老年血管條件的差異，提示年齡也影響灶周水腫。目前的動物研究顯示，與年輕大鼠比較，老年腦出血大鼠出現(xiàn)更為嚴重的腦水腫，而且老年大鼠有更強的小膠質(zhì)細胞激活和更廣泛的熱休克蛋白-27及32的表達〔7〕。臨床研究中通過CT觀察了77例腦出血患者，卻發(fā)現(xiàn)年齡對腦水腫發(fā)生無明顯影響〔8〕。本研究與其報道類似。

綜上，腦出血灶周水腫存在性別差異，但沒有明顯年齡的差異，觀察腦出血灶周水腫的較好時間點是發(fā)病后2 w水腫高峰期，觀察的較好指標是相對水腫比值，而不是水腫體積。