王 皓，江文杰，馬鐵梁，韓 超，葛志軍，趙彥平

江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院腫瘤科，江蘇 宜興 214200

乳腺癌改良根治術(shù)是治療乳腺癌常用的手術(shù)方式，但是由于其創(chuàng)傷較大，常造成患者術(shù)后劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。術(shù)后靜脈注射阿片類藥物能緩解疼痛，但阿片類藥物常會(huì)引起患者惡心、嘔吐［1］。近期有研究表明，區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)能有效降低患者術(shù)后疼痛程度，可減少阿片類藥物的使用［2］。其中胸椎旁神經(jīng)阻滯和前鋸肌平面阻滯是通常使用的兩種技術(shù)，且兩者均有良好的臨床效果［1，3］。超聲技術(shù)的發(fā)展顯著提高了兩種技術(shù)的成功率和安全性［4］。本研究擬比較超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯和前鋸肌平面阻滯用于乳腺癌改良根治術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年12月在江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院行乳腺癌改良根治術(shù)的患者90例，其年齡16～70歲，按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)分為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，所有患者均確診為乳腺癌（單側(cè)），需接受乳腺癌改良根治術(shù)。經(jīng)江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者或家屬已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 神經(jīng)阻滯禁忌，如凝血功能障礙、穿刺部位感染等；② 合并有重要臟器如心、肝及腎等功能障礙；③ 患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病；④ 患有慢性疼痛，近期服用止痛類藥物。將患者隨機(jī)平均分為3組，胸椎旁神經(jīng)阻滯（T組）、前鋸肌平面阻滯（S組）和對(duì)照組（C組）。3組患者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）及ASA分級(jí)等一般資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入手術(shù)室后開放靜脈通路，監(jiān)測心率、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度（SpO2）及呼氣末二氧化碳分壓（petCO2）。麻醉誘導(dǎo)前，T組患者接受超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯，S組接受超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯，C組患者則不接受任何操作。神經(jīng)阻滯完成后，靜注麻醉誘導(dǎo)藥物：咪達(dá)唑侖0.05～0.10 mg/kg、丙泊酚1.00 mg/kg、順式阿曲庫銨0.20 mg/kg、芬太尼0.20 mg。面罩供氧3～5 min后，行氣管插管，機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，頻率12～14次/min，吸呼比1∶2，術(shù)中petCO2維持在35～40 mmHg。切皮前，追加芬太尼0.05 mg。術(shù)中麻醉維持：吸入七氟醚，濃度為1.5%～2.0%，順式阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h)，手術(shù)時(shí)間每過1 h追加芬太尼0.1 mg，維持腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）在45～55。術(shù)中血壓變化維持在基礎(chǔ)血壓±20%，手術(shù)結(jié)束前10 min，給予托烷司瓊5 mg靜脈滴注。術(shù)畢接上靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼50 μg+昂丹司瓊6 mg+0.9%NaCl溶液稀釋至100 mL），設(shè)置背景劑量1.5 mL/h，單次輸注劑量1 mL，鎖定15 min?；謴?fù)自主呼吸后拔管，并送入麻醉恢復(fù)室，待Steward評(píng)分達(dá)到6分送返病房。

1.2.1 超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯操作方法

患者取右側(cè)臥位，低頭弓背，穿刺部位選擇T5中點(diǎn)延線外2.5～3.0 cm椎旁間隙處，對(duì)皮膚常規(guī)消毒，用1%利多卡因局部麻醉，使用東芝CC-15M71-MA彩色多普勒超聲診斷儀，超聲探頭采用8～13 MHz線陣探頭，探頭在穿刺點(diǎn)附近橫突平面外側(cè)可見一高回聲帶，此為壁層胸膜，在其側(cè)下方無回聲區(qū)為肺臟，其右側(cè)暗回聲條帶為肋骨，胸椎旁神經(jīng)位于肋骨、橫突和肋橫突韌帶構(gòu)成的三角中。隨后使用20G穿刺針（購自美國Arrow公司）穿刺進(jìn)針至椎旁間隙，回抽無血?dú)夂笞⑷?.5%羅哌卡因15 mL。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯操作方法

穿刺部位選擇腋中線第五肋間，對(duì)皮膚常規(guī)消毒、鋪巾，使用東芝CC-15M71-MA超聲探頭，超聲探頭采用8～13 MHz線陣探頭，定位位于深部的額前鋸肌，使用22G穿刺針（購自美國Arrow公司）由前上至后下進(jìn)針，進(jìn)針至前鋸肌表面給予試驗(yàn)劑量0.375%羅哌卡因2 mL，待超聲見液性暗區(qū)，回抽無血?dú)夂笞⑷?.5%羅哌卡因15 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中全麻藥物用量。記錄患者術(shù)中芬太尼記錄患者術(shù)后2、6、12、24、48和72 h的視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay sedation score，RSS）。記錄患者術(shù)后48 h的鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼用藥劑量。記錄患者術(shù)后72 h的惡心、嘔吐、呼吸抑制及瘙癢等不良事件的發(fā)生情況。呼吸抑制定義為呼吸頻率低于10次/min或SpO2低于90%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用方差分析，以x±s表示。計(jì)數(shù)資料的比較使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況的比較

3組患者的一般情況，包括年齡、BMI、ASA分級(jí)和手術(shù)時(shí)間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。3組術(shù)中靜脈麻醉藥的用量差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表 1 3組患者的一般情況比較Tab. 1 Comparison of the general situation among 3 groups

2.2 3組術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛藥使用情況的比較

術(shù)后P C I A中舒芬太尼的用量C組［（4 9.1±2.2）μ g］顯著高于S組［（45.8±5.3）μg］和T組［（38.9±8.7）μg］（P＜0.01），S組顯著高于T組（P＜0.01）。術(shù)后2、6 h的VAS，T組和S組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后12、24、48和72 h的VAS，S組顯著高于T組（P＜0.05）。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS，C組均顯著高于T組和S組（P＜0.05，表2）。3組在各時(shí)間點(diǎn)的RSS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

2.3 3組術(shù)后并發(fā)癥的比較

術(shù)后72 h惡心、嘔吐發(fā)生率C組顯著高于T組和S組（P＜0.05），S組顯著高于T組（P＜0.05）。而3組瘙癢和呼吸抑制的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表 2 3組患者術(shù)后VAS比較Tab. 2 Comparison of post-operative VAS among 3 groups

表 3 3組患者術(shù)后RSS比較Tab. 3 Comparison of post-operative RSS among 3 groups

表 4 術(shù)后72 h 3組不良反應(yīng)的比較Tab.4 Comparison of adverse effects 72 h after surgery among 3 groups(n)

3 討 論

乳腺癌根治術(shù)時(shí)常造成患者術(shù)后急性劇烈疼痛，其中25%～60%遷延為慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的康復(fù)［5］。目前臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的阿片類藥物會(huì)引發(fā)一系列的不良反應(yīng)，包括呼吸抑制、惡心及嘔吐等［6］。胸椎旁神經(jīng)阻滯和前鋸肌平面阻滯是近來臨床上新采用的兩種鎮(zhèn)痛方法。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，這兩種鎮(zhèn)痛方法均有良好的鎮(zhèn)痛效果，且伴隨著超聲應(yīng)用的普及，其成功率和安全性均大幅提升。然而，此前國內(nèi)鮮見比較兩種方法用于乳腺癌根治術(shù)的臨床鎮(zhèn)痛效果的研究。因此，本研究旨在比較兩種鎮(zhèn)痛方法用于乳腺癌根治術(shù)的臨床效果。

研究結(jié)果表明，胸椎旁神經(jīng)阻滯較前鋸肌平面阻滯具有更好的鎮(zhèn)痛效果，在術(shù)后較前鋸肌平面阻滯能顯著減少阿片類藥物的使用，降低阿片類藥物引起的不良反應(yīng)。兩種鎮(zhèn)痛方法在術(shù)后6 h內(nèi)均有良好的鎮(zhèn)痛效果，差異不明顯。Hetta等［7］的研究結(jié)果表明，胸椎旁阻滯和前鋸肌平面阻滯的有效阻滯時(shí)間分別為11和6 h。而在本研究中，兩種鎮(zhèn)痛方法的有效時(shí)間均在7 h左右。這可能與Hetta等［7］在胸椎旁阻滯中采用多節(jié)段阻滯（T2、T4及T6），而我們采用單階段阻滯（T4）有關(guān)。胸椎旁神經(jīng)阻滯具有更好的鎮(zhèn)痛效果，符合我們的預(yù)期，胸部的感覺主要受第2～6肋間神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)皮支的前支和外側(cè)支支配。前鋸肌平面阻滯的機(jī)制主要是通過阻滯肋間神經(jīng)的外側(cè)支達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，而并未阻滯前支，因此，其胸壁鎮(zhèn)痛效果不完全［8-9］。此外，前鋸肌平面阻滯不能阻滯腋窩區(qū)域的軀體神經(jīng)和交感神經(jīng)，因此，其腋窩區(qū)鎮(zhèn)痛效果也不完全［10-11］。

本研究中，兩種鎮(zhèn)痛方法均未出現(xiàn)操作不當(dāng)引發(fā)的并發(fā)癥，證明了超聲引導(dǎo)下兩種阻滯方法的安全性，降低了醫(yī)師對(duì)兩種操作安全性尤其是胸椎旁神經(jīng)阻滯安全性的擔(dān)憂。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯較前鋸肌平面阻滯具有更好的乳腺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且具有良好的安全性和可靠性。