張晉華 于紅偉 馬曉泉 許鈺

跟骨是人體最大的跗骨, 跟骨骨折約占全部骨折的2%,高處墜落傷是其最主要的致傷原因, 由于受傷時能量集中在足跟, 所以病例多為累及距下關節(jié)面的關節(jié)內移位骨折。手術治療恢復距下關節(jié)面的平整性是降低跟骨骨折致殘率的重要措施。既往傳統(tǒng)的“L”型手術切口取得了較好的手術效果,但傷口并發(fā)癥發(fā)生率仍居高不下。近年來文獻報道應用跗骨竇切口治療跟骨骨折可明顯降低傷口并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率［1,2］。本院從2015年3月～2017年10月應用跗骨竇切口治療32例SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折患者, 取得了滿意效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例(39足)SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折患者為本院2015年3月～2017年10月收治病例。其中, 男23例,女9例；雙側跟骨骨折患者7例；年齡17～62歲, 平均年齡37歲；致傷原因：高處墜落傷22例, 車禍外傷10例。依據(jù)Sanders分型：Ⅱ型21足, Ⅲ型18足。術前常規(guī)拍攝足的側位和軸位X線片, 同時行患足CT檢查及三維重建確診。

1.2 手術時機 急診手術在傷后6 h內進行, 擇期手術在傷后6～10 d進行, 若皮膚出現(xiàn)血皰或水皰, 則手術時間推遲至傷后14 d左右, 最遲不超過傷后3周。皮膚皺褶試驗陽性是手術時機的可靠指征。

1.3 手術方法 常規(guī)腰麻+硬膜外麻醉, 單側骨折患者取側臥位, 骨突部軟墊保護, 雙側骨折的患者取仰臥位, 大腿根部上氣囊止血帶。本組患者均采用跗骨竇切口入路, 在腓骨尖下方1.5 cm處垂直于外踝作橫切口, 切口長6～8 cm, 依次切開皮膚和皮下組織, 游離腓腸神經, 用橡皮條保護, 游離腓骨長短肌腱, 并將其拉向近端, 在腓骨和距骨上打入克氏針并折彎以固定肌腱, 顯露跟骰關節(jié)和跗骨竇區(qū), 先在跟骨結節(jié)骨塊由內向外置入1枚斯氏針, 作為搖桿, 向下后方作牽引, 恢復跟骨的長度、高度, 同時矯正跟骨內翻畸形,之后復位后距關節(jié)面, 直視下用剝離子向上撬撥, 抬起被壓縮的關節(jié)面骨塊, 恢復正常解剖關系, 自跟骨后下結節(jié)向前上方打入克氏針臨時固定前述復位后骨塊, 若關節(jié)面撬撥后骨缺損嚴重, 為了防止復位丟失可適量植入自體髂骨或同種異體骨, 最后使用剝離子在切口下方沿外側壁做骨膜下有限剝離, 插入跟骨解剖鈦板并用克氏針臨時固定, C型臂X線機透視跟骨側位和軸位, 觀察骨折復位和鈦板位置良好后擰入螺釘, 跟骨后下方的螺釘可經皮置入, 沖洗傷口, 放置負壓引流管, 逐層縫合皮下組織和皮膚, 加壓包扎傷口, 術后抬高患肢, 24 h引流液＜10 ml時拔除引流管。

2 結果

32例(39足)患者均獲得隨訪, 隨訪時間6～15個月, 傷口均一期愈合, 未出現(xiàn)傷口深部感染, 依據(jù)Maryland足部功能評分：優(yōu)22足, 良15足, 可2足。X線評估Bohler角和 Gissane 角術前分別為 (19.5±9.5)°和 (100.5±11.5)°, 術后初次復查測量Bohler角和 Gissane角分別為(29.5±4.5)°和(118.5±8.5)°, 較術前有明顯改善。有1例患者出現(xiàn)腓腸神經損傷癥狀, 有1足術后3個月復查出現(xiàn)Bohler角較術后初次復查減小, 但功能評分和疼痛評分均為良(圖1-3)。

圖1 術前手術切口設計

圖2 跟骨骨折術前側位和軸位X線片

圖3 跟骨骨折術后側位和軸位X線片

3 討論

3.1 入路選擇 跟骨外側“L”型切口治療跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折已經取得了較好的臨床效果, 它能夠充分顯露和直視下復位距下關節(jié)面, 較好的恢復Bohler角和 Gissane角, 容易放置和固定跟骨鋼板, 但由于足跟部皮膚血運較差, 雖然臨床上采取了多種措施對皮瓣血運進行保護, 但切口皮膚壞死的發(fā)生率仍為10.8%～15.0%, 深部感染發(fā)生率約為2%［3］。解剖研究證明, 腓動脈穿支在跗骨竇周圍形成豐富血管網,能夠很好的代償皮膚切口造成的血運破壞［4］, 同時跗骨竇切口作為一種微創(chuàng)切口, 可避免翻起足跟外側皮瓣, 減少對軟組織的剝離, 進一步降低了皮膚切口壞死感染的風險［5］, 切口雖然較小, 但同樣可以很好地顯露距下關節(jié)尤其是后距關節(jié)面, 精準復位塌陷的距下關節(jié)面。另外, 通常認為年齡較大、吸煙史、糖尿病史會顯著增加跟骨骨折術后傷口風險,而本組患者中有5例年齡＞50歲且吸煙史＞30年, 有3例患者有糖尿病史, 但8例患者術后傷口均一期愈合, 未出現(xiàn)傷口壞死及感染, 取得了很好的手術效果。

3.2 手術技巧 微創(chuàng)跗骨竇切口在2008年由Hospodar等［6］提出時, 設計為外踝下方1.5 cm, 與腓骨長軸垂直的長約3～4 cm的橫切口。而在本組患者中, 作者將切口長度延長為6～8 cm, 近端始自跟腱前緣, 遠端最遠至第4跖骨基底處,前方可以很好地顯露跟骰關節(jié), 直視下放置鋼板, 后方便于游離顯露腓腸神經并對其加以保護, 從而減少神經損傷的可能。不僅如此, 切口長度的增加, 也可以通過自上下方牽拉皮瓣使切口寬度增加約4 cm, 擴大了手術視野, 降低了復位難度, 同時也有利于鈦板的植入。鈦板植入時, 可在跟骨后方稍行骨膜下剝離, 打入螺釘時可以使用相同型號鈦板作為比對以便找到釘孔, 然后經皮微創(chuàng)打入。在螺釘固定順序上,先于跟骨頭和跟骨結節(jié)部各打入1枚普通螺釘, 這樣可以對跟骨兩側進行加壓, 進一步糾正內翻畸形, 之后再進行終極固定。

綜上所述, 應用跗骨竇切口治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折具有創(chuàng)傷小、術野顯露充分、手術療效確切、傷口風險低等優(yōu)勢, 隨著手術技術的不斷提高, 期待今后將這一入路擴展應用到Sanders Ⅳ型跟骨骨折的治療中。