方建強(qiáng)，單世勝，趙維安，李 慶，馬曉燕

1. 咸陽市中心醫(yī)院介入超聲科，陜西 咸陽 712000；2. 咸陽市中心醫(yī)院腺體血管外科，陜西 咸陽 712000；3. 咸陽市中心醫(yī)院病理科，陜西 咸陽 712000

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumor）是一種少見的由乳腺上皮和纖維組織構(gòu)成的腫瘤。乳腺葉狀腫瘤的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及組織病理學(xué)特征均與乳腺纖維腺瘤有相似之處，術(shù)前診斷率較低，僅為20.1%，而誤診率高達(dá)80%［1-3］。臨床上乳腺葉狀腫瘤具有較高的復(fù)發(fā)率，且術(shù)式與纖維腺瘤有所不同，合理選擇術(shù)式及切除范圍是影響其復(fù)發(fā)的重要因素［4］，因此術(shù)前兩者鑒別診斷顯得尤為重要。本研究回顧性分析乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤的超聲造影及常規(guī)超聲特征，旨在探討超聲在鑒別兩者及指導(dǎo)臨床治療中的作用。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2015年6月—2017年7月于咸陽市中心醫(yī)院進(jìn)行超聲造影檢查且經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為乳腺葉狀腫瘤的患者23例，年齡21～52歲，均為單發(fā)，良性21例，交界性1例，惡性1例，腫瘤大小1.3～5.8 cm。對(duì)照組為同時(shí)期在咸陽市中心醫(yī)院進(jìn)行超聲造影檢查且經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為乳腺纖維腺瘤的患者57例，年齡18～45歲，均為單發(fā)，腫瘤大小1.2～4.4 cm。

1.2 儀器與方法

采用Phillips iU22超聲診斷儀，探頭型號(hào)L12-5、L9-3，頻率3～12 MHz，選取乳腺條件檢查?；颊呷⊙雠P位，手臂上舉，充分暴露乳房及腋窩，采用L12-5探頭常規(guī)掃查乳腺及雙側(cè)腋下，找到目標(biāo)腫瘤后，多切面觀察腫瘤的形態(tài)、邊界、內(nèi)部及后方回聲、血流信號(hào)等，并進(jìn)行Adler半定量分級(jí)，分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)。再采用L9-3探頭進(jìn)行超聲造影檢查，固定探頭位置切換到超聲造影模式，經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注聲諾維2.4 mL，繼而快速注入5 mL 0.9% NaCl溶液。囑患者平靜呼吸，動(dòng)態(tài)采集病灶增強(qiáng)圖像180 s，觀察造影表現(xiàn)，存盤后回放進(jìn)行脫機(jī)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以x±s表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

乳腺葉狀腫瘤患者年齡大于纖維腺瘤患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腫瘤大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤患者年齡、腫瘤大小的比較

表1 乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤患者年齡、腫瘤大小的比較

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常規(guī)超聲顯示，腫瘤邊界、縱橫比、鈣化灶及后方回聲等在乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩者均表現(xiàn)為邊界清晰，縱橫比＜1，少有鈣化灶，后方回聲增強(qiáng)（表2）。

常規(guī)超聲顯示，腫瘤形態(tài)、是否存在裂隙狀無回聲、有無高回聲間隔、血流豐富程度等在乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。葉狀腫瘤表現(xiàn)為分葉狀、裂隙狀無回聲、高回聲間隔較纖維腺瘤多見，血流豐富，多為Ⅱ、Ⅲ級(jí)（圖1，表2）。

超聲造影顯示，造影劑增強(qiáng)程度、均勻度在乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。葉狀腫瘤多表現(xiàn)為不均勻低或等增強(qiáng)，纖維腺瘤表現(xiàn)為均勻高增強(qiáng)（圖1，表2）。

表2 乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤常規(guī)超聲及超聲造影特征比較［n（%）］

圖1 乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤的超聲與病理特征表現(xiàn)

3 討 論

乳腺葉狀腫瘤是一種纖維上皮性腫瘤，病因不清，多數(shù)認(rèn)為與雌激素分泌和代謝紊亂有關(guān)。臨床較少見，占乳腺腫瘤的0.3%～1.0%［5］和乳腺纖維上皮來源腫瘤的2.0%～3.0%［6］。2003年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）乳腺腫瘤組織分類［7］將其定義為：一種類似于纖維腺瘤的局限性雙相分化腫瘤，其特征為由兩層上皮構(gòu)成的裂隙及周圍分布豐富的間質(zhì)細(xì)胞共同形成的葉狀結(jié)構(gòu)，病理學(xué)上分為良性、交界性和惡性3個(gè)亞型。90%的乳腺葉狀腫瘤呈良性過程，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，但是容易復(fù)發(fā)，手術(shù)需要擴(kuò)大切除［8］，且年輕患者的復(fù)發(fā)率高于年齡較大者［9］。由于葉狀腫瘤和纖維腺瘤來源于相同的上皮和間質(zhì)細(xì)胞，組織學(xué)表現(xiàn)和分子表達(dá)相似［10］，故葉狀腫瘤更容易誤診為多發(fā)于年輕女性的纖維腺瘤，誤診率達(dá)32.2%［1］，兩者鑒別顯得更為重要。

本研究中，常規(guī)超聲顯示腫瘤大小、邊界、縱橫比、鈣化灶及后方回聲等在乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩者均表現(xiàn)為邊界清晰，縱橫比＜1，少有鈣化灶，后方回聲增強(qiáng)，與鄧遠(yuǎn)瓊等［11］的研究結(jié)果基本一致。這是因?yàn)槔w維腺瘤有包膜，葉狀腫瘤雖無包膜，但其壓迫鄰近乳腺間質(zhì)可形成假包膜，且本組中葉狀腫瘤大部分為良性，故表現(xiàn)為邊界清晰、縱橫比＜1及后方回聲增強(qiáng)的良性表現(xiàn)。兩組鈣化灶差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要是因?yàn)殁}化灶在兩者中的檢出率均低（分別為4.3%、8.8%）。大小無差異可能是病例選擇上的偏差，排除了很多體積較大而沒有超聲造影檢查的葉狀腫瘤患者。體積較大未行超聲造影的原因：① 體積越大的腫瘤，造影觀察受限；② 由于葉狀腫瘤的體積與惡性程度呈正比［12］，部分葉狀腫瘤常規(guī)超聲表現(xiàn)誤診為惡性腫瘤。

本研究顯示，乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤之間患者年齡、腫瘤形態(tài)、是否存在裂隙狀無回聲、有無高回聲間隔、血流豐富程度、超聲造影增強(qiáng)程度及均勻度等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與以往研究［13-15］基本一致。葉狀腫瘤表現(xiàn)為分葉狀，主要是因?yàn)槠溆缮掀ぜ?xì)胞和豐富的間質(zhì)細(xì)胞組成，間質(zhì)細(xì)胞因過度增生而形成葉狀結(jié)構(gòu)，間質(zhì)細(xì)胞乳頭狀突入由上皮細(xì)胞圍成的似乳管的囊性區(qū)域，此小葉結(jié)構(gòu)為分葉狀腫瘤的特征性結(jié)構(gòu)［16］。葉狀腫瘤裂隙狀無回聲、高回聲間隔較纖維腺瘤多見，超聲造影為不均勻低或等增強(qiáng)，而纖維腺瘤表現(xiàn)為均勻高增強(qiáng)。這主要是因?yàn)槿~狀腫瘤的組織學(xué)特征為腺上皮被高度增生的纖維結(jié)締組織擠壓呈分支裂隙狀，常見大小不等的狹窄裂隙或囊腔［17］，內(nèi)含黏液樣變、壞死、出血及囊變，故葉狀腫瘤內(nèi)多有裂隙狀無回聲，超聲造影表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)。葉狀腫瘤血流豐富，多為Ⅱ、Ⅲ級(jí)，這可能是葉狀腫瘤的間質(zhì)細(xì)胞較纖維腺瘤豐富，間質(zhì)生長需要更多營養(yǎng)所致［18］。

由于本研究中樣本量較小，結(jié)果可能有偏差，且交界性、惡性葉狀腫瘤均僅有1例，尚不能總結(jié)葉狀腫瘤良惡性鑒別診斷的規(guī)律，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

綜上所述，常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影對(duì)乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤的鑒別診斷有一定價(jià)值。葉狀腫瘤多表現(xiàn)為分葉狀，邊界清晰，平行生長，后方回聲增強(qiáng)，部分可見高回聲間隔及無回聲區(qū)，鈣化少見，血流豐富，多為Ⅱ、Ⅲ級(jí)；超聲造影表現(xiàn)為造影劑充填不均勻，多為低或等增強(qiáng)，而纖維腺瘤多為均勻高增強(qiáng)。