胡小濤，魏 然

上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科，上海 200082

系統(tǒng)性硬皮病（systemic sclerosis，SS）是一種結(jié)締組織疾病，以皮膚增厚、硬化和內(nèi)臟纖維化為特征，心臟受累較常見。有尸檢結(jié)果顯示，心肌纖維化達(dá)80%，但出現(xiàn)臨床癥狀者僅20%～50%［1］。因此，盡早發(fā)現(xiàn)患者心臟受損對(duì)臨床診治和預(yù)后均有重要提示作用。以往常規(guī)評(píng)價(jià)心室收縮功能異常的指標(biāo)，如射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）對(duì)SS靈敏度較低，僅能測(cè)及5%的患者心臟損害［2］，有一定的局限性。二維斑點(diǎn)追蹤成像（speckle-tracking imaging，STI）技術(shù)能反映心肌運(yùn)動(dòng)情況，是評(píng)價(jià)心肌功能較先進(jìn)準(zhǔn)確的方法［3］。本研究采用STI技術(shù)評(píng)價(jià)SS患者左心室收縮功能的變化，旨在早期發(fā)現(xiàn)心臟受累情況，為臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料

選取2014年1月—2015年6月于上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的SS患者25例，均依照美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1998年的SS診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性3例，女性22例，平均年齡（48.0±5.4）歲，病程1～12個(gè)月。符合以下條件：EF在正常范圍內(nèi)，即50%～80%，無心血管疾病病史，就診時(shí)無臨床心血管疾病癥狀。另選28例年齡相匹配的正常健康人28例為對(duì)照組，其中男性5例，女性23例，平均年齡（52.0±3.7）歲。

1.2 儀器和參數(shù)

采用PHILIP iU22 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.5 MHz。

1.3 檢查方法

常規(guī)掃查胸骨旁左心室長(zhǎng)軸觀、大動(dòng)脈短軸觀、心尖四腔觀、心尖兩腔及三腔觀等，測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑（left atrial dimension，LA）、室間隔厚度（interventricular septum thickness，IVS）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPW）、左心室舒張末內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）。用Simpson法測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular eject fraction，LVEF），以50%～80%為正常，根據(jù)三尖瓣反流估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）。采集連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期心尖四腔觀、心尖兩腔觀、心尖長(zhǎng)軸觀及左心室短軸觀（含基底段、中間段及心尖段）動(dòng)態(tài)圖像并存儲(chǔ)。采用QLab 9.0 脫機(jī)軟件，啟動(dòng)CMQ模式，對(duì)上述動(dòng)態(tài)圖像進(jìn)行脫機(jī)分析。勾畫心內(nèi)膜及心外膜邊界，調(diào)整感興趣區(qū)，軟件自動(dòng)識(shí)別左心室壁輪廓，進(jìn)行斑點(diǎn)追蹤，得出左心室收縮期每個(gè)節(jié)段的應(yīng)變曲線，進(jìn)而計(jì)算出整體的縱向峰值應(yīng)變（global longitudinal peak strain，GL）、徑向峰值應(yīng)變（global radial peak strain，GR）及環(huán)形峰值應(yīng)變（global circumferential peak strain，GC）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)參數(shù)

測(cè)量結(jié)果見表1。SS組EF為54%～70%，平均為（58.90±3.53）%；對(duì)照組EF為55%～70%，平均為（60.53±3.96）%。兩者相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SS組患者與對(duì)照組之間LA、IVS、LVEDd、LVEF及PASP參數(shù)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 應(yīng)變參數(shù)

STI得到的時(shí)間應(yīng)變曲線見圖1～2，應(yīng)變測(cè)值比較結(jié)果見表2。SS組整體縱向及環(huán)形的應(yīng)變值較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（縱向應(yīng)變t=-3.677，P＜0.05；環(huán)形應(yīng)變t=-3.765，P＜0.05），兩組整體徑向應(yīng)變值相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.957，P＞0.05）。

表1 SS組與對(duì)照組常規(guī)參數(shù)比較

表1 SS組與對(duì)照組常規(guī)參數(shù)比較

SS組與對(duì)照組比較，P＞0.05

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圖1 心尖四腔觀STI

圖2 胸骨旁左心室短軸觀STI

表2 SS組與對(duì)照組整體長(zhǎng)軸、環(huán)形及徑向應(yīng)變測(cè)值比較

表2 SS組與對(duì)照組整體長(zhǎng)軸、環(huán)形及徑向應(yīng)變測(cè)值比較

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3 討 論

SS是以皮膚、血管和內(nèi)臟器官出現(xiàn)異常纖維化或硬化，最后發(fā)生以萎縮為特點(diǎn)的全身性結(jié)締組織病。其損害心臟的原因，一是心肌纖維化導(dǎo)致心室舒張和收縮功能不良，二是繼發(fā)于肺動(dòng)脈高壓和（或）硬皮病腎危象的心臟負(fù)荷過重。有學(xué)者建議，對(duì)所有SS患者均應(yīng)行超聲心動(dòng)圖等無創(chuàng)檢查［4］，以便盡早發(fā)現(xiàn)心臟損傷，供臨床評(píng)估病情，選擇治療方案。

傳統(tǒng)檢測(cè)SS心臟是否受損主要是根據(jù)肺動(dòng)脈壓力是否升高及左心室舒張功能是否受影響［5-7］。對(duì)SS患者心室收縮功能的早期檢測(cè)，一直缺乏敏感指標(biāo)。近年來，組織多普勒超聲檢查較多用于判斷心室收縮功能，并取得一些成果［8］，發(fā)現(xiàn)LVEF正常的SS患者可能會(huì)有導(dǎo)致收縮功能輕微異常的心肌損傷。但組織多普勒超聲檢查有角度依賴性，不能從多個(gè)角度評(píng)價(jià)多節(jié)段的功能。而STI不受聲束方向與室壁運(yùn)動(dòng)方向夾角的影響，沒有角度依賴性，具有更好的信噪比，不受心臟移動(dòng)及周圍組織被動(dòng)牽拉的影響。它通過追蹤心肌組織內(nèi)的高回聲斑點(diǎn)，評(píng)價(jià)心臟整體及節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)情況，量化組織運(yùn)動(dòng)速度、應(yīng)變，包括各節(jié)段心肌的縱向運(yùn)動(dòng)、徑向運(yùn)動(dòng)及環(huán)形運(yùn)動(dòng)。特別是在疾病的亞臨床階段，患者無明顯癥狀的情況下，可測(cè)及局部心肌應(yīng)變能力已降低［9］。

本研究中，SS組與對(duì)照組之間超聲心動(dòng)圖常規(guī)參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，EF均在正常范圍內(nèi)，SS患者也無明顯臨床心血管癥狀，此時(shí)臨床上會(huì)得出心室功能尚未受損的結(jié)論。但通過STI分析，發(fā)現(xiàn)兩組的應(yīng)變值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SS組在縱向整體收縮及環(huán)形整體收縮方面與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，應(yīng)變值低于對(duì)照組，表明STI反映的心肌形變異常要早于常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)，早于臨床心臟損傷癥狀的出現(xiàn)。在整體徑向收縮方面，SS組與對(duì)照組應(yīng)變值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。左心室壁收縮功能的損傷可能是心肌細(xì)胞逐漸纖維化導(dǎo)致，而負(fù)責(zé)縱向及環(huán)形收縮的心內(nèi)膜下心肌層可能較負(fù)責(zé)徑向收縮的心外膜下心肌層更容易感受缺血，心肌更易纖維化。

總之，STI技術(shù)可以評(píng)價(jià)左心室收縮功能的變化，反映SS患者早期左心室壁心肌形變能力，對(duì)臨床評(píng)估SS患者病情有一定的參考價(jià)值。