梁新鳳，吳林生，沈曉臨，吳建梅，王艷麗

上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院超聲科，上海 200002

乳腺癌在女性惡性腫瘤中發(fā)病率最高，嚴(yán)重威脅婦女健康。早期乳腺癌5年生存率達(dá)90%以上，而早期診斷率僅有20%，因此早期診斷對乳腺癌患者的臨床治療及預(yù)后至關(guān)重要［1］。目前，超聲檢查對乳腺良性腫塊診斷符合率為94.1%，惡性腫塊診斷符合率為83.3%［2］，但對不典型乳腺癌的超聲圖像存在認(rèn)識不足，常導(dǎo)致誤診和漏診。本研究對138例超聲診斷為乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）4類乳腺癌且經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)確診的患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)聲像圖特征、病理類型及漏診患者中兩者的相關(guān)性，以提高不典型乳腺癌的早期檢出率。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院2011年9月—2016年9月經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為乳腺癌的138例女性患者的超聲圖像和檢查結(jié)果，患者年齡19～74歲，平均（56.1±8.8）歲。

1.2 儀器與方法

采用德國Siemens公司的Sequoia 512超聲診斷儀，探頭頻率6～10 MHz?；颊呷⊙雠P位，雙臂上舉，充分暴露被檢查部位。以乳暈為中心順時針方向從12點(diǎn)處開始做放射狀滑動掃查，掃查區(qū)域重疊1/3。對于乳腺較大者，可取側(cè)臥位檢查，并掃查腋下淋巴結(jié)。如發(fā)現(xiàn)異?；芈晠^(qū)，測量其大小，觀察其形態(tài)、內(nèi)部回聲、鈣化灶、邊界、多普勒血流信號及腋下有無腫大淋巴結(jié)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國放射學(xué)院BI-RADS超聲乳腺分類標(biāo)準(zhǔn)：1類（陰性），超聲無異常發(fā)現(xiàn)；2類（良性），單純囊腫、乳腺植入物、外科手術(shù)后改變及連續(xù)超聲檢查未發(fā)現(xiàn)改變的纖維腺瘤；3類（可能良性），邊緣界限清楚、橢圓形且呈水平方位生長的實(shí)質(zhì)性腫塊最有可能是纖維腺瘤，其惡性危險(xiǎn)性＜2%，建議短期隨訪；4類（可疑惡性），此類病灶系惡性的可能性為3%～94%（4類中亞級劃分原則：4A類屬于低度可疑惡性，4B類有中度可能惡性的病灶，4C類惡性可能較大，但不像5類那樣呈典型惡性）；5類（高度提示惡性），幾乎肯定惡性，有95%或更高的惡性危險(xiǎn)，應(yīng)考慮明確治療；6類（活檢證實(shí)的惡性），患者在治療前已經(jīng)活檢證實(shí)為惡性［3-4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 BI-RADS 4類乳腺癌的病理分型

138例超聲診斷BI-RADS 4類的乳腺癌患者中，4A類59例，4B類28例，4C類51例。均經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)診斷為乳腺癌。比較超聲診斷結(jié)果與病理分型結(jié)果，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 BI-RADS 4類乳腺癌的聲像圖分型

超聲診斷BI-RADS 4類乳腺癌的聲像圖可分為結(jié)節(jié)型、混合回聲型、腺體紊亂型、導(dǎo)管集結(jié)型及成簇鈣化型。138例超聲診斷BI-RADS 4類乳腺癌的聲像圖特征中，4A類以腺體紊亂型和導(dǎo)管集結(jié)型居多，分別為49.2%和23.7%；4B/4C類以結(jié)節(jié)型和腺體紊亂型居多，分別為48.1%和34.2%。4A與4B/4C類型相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表1 138例BI-RADS 4類乳腺癌的病理分型［n（%）］

表2 138例BI-RADS 4類乳腺癌的聲像圖分型［n（%）］

3 討 論

根據(jù)美國放射學(xué)院BI-RADS乳腺超聲分類標(biāo)準(zhǔn)，BI-RADS 3類及以下腫塊的良性特征較典型，5類腫塊的惡性特征較典型，故診斷準(zhǔn)確率較高；而4類腫塊的良惡性特征有部分重疊，導(dǎo)致判斷結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果不完全一致［5-7］。BI-RADS 4類中病灶系惡性的可能性為3%～94%，故應(yīng)對這些病灶進(jìn)行分級。4A類屬于低度可疑惡性，病理報(bào)告結(jié)果一般為非惡性，在獲得良性的活檢或細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果后應(yīng)進(jìn)行6個月或常規(guī)的隨訪；4B類有中度可能惡性的病灶，屬于這個分級的病灶放射學(xué)檢查所見與病理學(xué)特征緊密相關(guān)；4C類惡性可能較大，但不像5類那樣呈典型惡性，例如邊界不清的不規(guī)則實(shí)質(zhì)性腫塊或新出現(xiàn)的簇狀細(xì)小多形性鈣化，該級病灶很可能為惡性。

本組138例BI-RADS 4類乳腺癌中，4A類59例，4B類28例，4C類51例。采取乳腺X線攝影或乳腺M(fèi)RI和（或）穿刺活檢等檢查升級診斷后手術(shù)，術(shù)后病理學(xué)檢查均診斷為乳腺癌。由于乳腺結(jié)構(gòu)不良及良惡性腫塊特征有重疊，導(dǎo)致聲像圖錯綜復(fù)雜，缺乏特異性表現(xiàn)，易造成漏診。針對這些患者的聲像圖進(jìn)行分析，有助于提高對不典型乳腺癌的診斷率。59例BI-RADS 4A類乳腺癌中以局部腺體混亂型及局部導(dǎo)管集結(jié)型居多，腺體紊亂型中以浸潤性癌為主，早期聲像圖表現(xiàn)類似乳腺增生病，不具備惡性特征［8］（圖1）。導(dǎo)管集結(jié)型主要為乳腺導(dǎo)管原位癌，聲像圖主要表現(xiàn)為2條以上乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張呈集合狀，早期未形成明顯腫塊，超聲對腫瘤的檢出率很低，不少文獻(xiàn)將其稱為非腫塊型乳腺癌［9］（圖2）。79例BI-RADS 4B/4C類乳腺癌中以結(jié)節(jié)型和腺體紊亂型居多。結(jié)節(jié)型主要為浸潤性癌，聲像圖表現(xiàn)為直徑＜1 cm的低回聲結(jié)節(jié)，呈類圓形，未見明顯毛刺征，縱橫比對乳腺腫塊良惡性鑒別有一定意義，但因結(jié)節(jié)較小其邊緣稍強(qiáng)回聲的“惡性暈”而誤診為正常纖維組織［10］（圖3）。138例BIRADS 4類乳腺癌中，囊實(shí)混合型9例，表現(xiàn)為低回聲內(nèi)伴極低回聲區(qū)或伴有不規(guī)則無回聲區(qū)，未見明顯血流信號（圖4）。文獻(xiàn)報(bào)道，極低回聲（比纖維腺瘤回聲低）是不典型乳腺癌的一種特殊聲像圖表現(xiàn)，具有診斷價值［10］。成簇微鈣化是浸潤性癌比較特異的征象，是腫瘤局部缺血、壞死、鈣鹽沉積所致，又稱砂粒樣鈣化，被認(rèn)為是惡性指標(biāo)，乳腺腫塊內(nèi)微鈣化特征與病灶良惡性密切相關(guān)［11］。

本研究應(yīng)用BI-RADS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，全面分析BI-RADS 4類乳腺癌的超聲圖像特征，對此類患者要短期密切隨訪，或借助多影像聯(lián)合、穿刺活檢等檢查，以提高早期乳腺癌診斷率。

圖1 浸潤性導(dǎo)管癌

圖2 乳腺導(dǎo)管原位癌

圖3 浸潤性乳腺癌

圖4 導(dǎo)管乳頭狀癌