易春蓓，丁志穎，聶晨蕾，鞏海燕，鄧 晶，栗翠英

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，江蘇 南京 210000

2013年美國放射學會（American College of Radiology，ACR）在2003版超聲乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）基礎上重新修訂了分類標準，3類惡性可能性為0～2%，4A類惡性可能性為2%～10%，4B類惡性可能性為10%～50%，且超聲在預測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面也具有重要價值［1］。目前，超聲BI-RADS 3～4B類惡性結(jié)節(jié)的相關報道較少。本文旨在總結(jié)分析BI-RADS 3～4B類惡性結(jié)節(jié)的病理特點及其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以提高認識。

1 資料和方法

1.1 資料選取

選取2016年1月—2018年3月江蘇省人民醫(yī)院收治的超聲BI-RADS 3～4B類并經(jīng)手術后病理學檢查證實為乳腺惡性腫瘤的176例患者190個病灶?；颊咝g前均行彩色多普勒超聲檢查，未行放療及內(nèi)分泌治療，且無遠處轉(zhuǎn)移病灶，疾病診斷最終以手術后病理結(jié)果為依據(jù)。患者年齡24～92歲，平均年齡（49.0±12.0）歲。腫塊最大徑0.4～6.5 cm，平均（2.0±1.1）cm。

1.2 研究方法和納入標準

由經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師檢查，以2013版BI-RADS分類為基礎，觀察并記錄腫塊位置、大小、邊緣、形態(tài)、方位、后方回聲、鈣化、血流及周圍組織情況。檢查時患側(cè)手臂盡量上抬外展，充分暴露乳房及腋下，對4個象限及乳頭乳暈處、腋尾部進行全面掃查，同時檢查腋下Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)及Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)，觀察淋巴結(jié)皮質(zhì)厚度、淋巴門存在與否、血供情況。2013版BI-RADS分類中明確了典型良性超聲特征如實性橢圓形、邊界清及平行于皮膚生長的腫塊歸為3類，聲像圖表現(xiàn)不完全符合良性病變或有惡性特征者歸為4類，但在4類中如何區(qū)分4A、4B及4C類尚未有統(tǒng)一標準。本研究根據(jù)主要和次要惡性征象來評估4A、4B的分類［2］，其中Cooper韌帶受牽拉、強回聲暈、皮膚增厚或回縮、腋窩淋巴結(jié)異常、結(jié)構(gòu)扭曲及毛刺征為主要惡性征象，不規(guī)則形、方位不平行于皮膚、邊緣模糊、成角、微小分葉、后方回聲衰減、腫塊內(nèi)微鈣化、血流Alder分級為Ⅱ～Ⅲ級、流速≥20 cm/s、阻力指數(shù)≥0.7為次要惡性征象。有1項次要惡性特征歸為4A類，有2項次要惡性特征或1項主要惡性特征歸為4B類。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 22.0軟件，計數(shù)資料用百分數(shù)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 黏液腺癌

2 結(jié) 果

本研究納入176例患者共190個病灶，BIRADS 3類9個（4.7%），4A類61個（32.1%），4B類120個（63.2%）。腫塊位置：左乳102個（53.7%），右乳88個（46.3%）；外上象限87個（45.8%），外下象限103個（54.2%）。腫塊最大徑≤2 cm T1期113個（59.5%），2 cm＜最大徑≤5 cm T2期71個（37.3%），最大徑＞5 cm T3期6個（3.2%）。腫塊內(nèi)部回聲以低回聲為主168個（88.4%），囊實性復合回聲10個（5.3%），不均質(zhì)回聲4個（2.1%），高回聲及稍強回聲2個（1.0%），無腫塊感6個（3.2%）。其中腫塊內(nèi)部回聲均勻133個（70.0%），不均勻57個（30.0%）。黏液腺癌和囊內(nèi)乳頭狀癌的超聲圖像見圖1～2，腫瘤的病理類型見表1。浸潤性導管癌和纖維腺瘤伴導管原位癌的超聲圖像見圖3～4。病理分子分型及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況見表2。

圖2 囊內(nèi)乳頭狀癌

表1 BI-RADS 3～4B類腫塊二維聲像圖特點及病理類型[n（%）]

圖3 浸潤性導管癌

圖4 纖維腺瘤伴導管原位癌

表2 BI-RADS 3～4B類腫塊病理分子分型及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況［n(%)］

3 討 論

本研究190個病灶中，28個有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且均為腋窩和前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，總體轉(zhuǎn)移率不高。其中BI-RADS 3類病灶無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，4A、4B類病灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均不高。14個乳頭狀癌的BI-RADS分類為4A/4B，包括2個囊內(nèi)乳頭狀癌，超聲表現(xiàn)為囊實性復合回聲，實性部分血流較豐富，淋巴結(jié)聲像圖表現(xiàn)正常，均無轉(zhuǎn)移，與佟凌霞等［3］的研究結(jié)果一致。9個黏液腺癌（混合型7個、純型2個）BI-RADS 3～4B分類個數(shù)分別是2、4和3個，平均發(fā)病年齡59歲，病灶平均最大徑2.5 cm，腫塊內(nèi)部回聲均表現(xiàn)為低回聲，分布多不均勻，大多數(shù)形態(tài)不規(guī)則，邊緣光整，鈣化少見，血流多不豐富，阻力指數(shù)不高，后方回聲增強或無改變。馮杰等［4］認為黏液腺癌多發(fā)生于絕經(jīng)期女性，大多形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，后方回聲增強或無改變，一般早期不出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與本研究結(jié)論基本相同。但本研究中1例混合型黏液腺癌有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無異常淋巴結(jié)聲像圖表現(xiàn)。Zhang等［5］發(fā)現(xiàn)混合型與純型黏液腺癌患者年齡差異較大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況差異有統(tǒng)計學意義，混合型較純型預后稍差，但5年無病生存率均比非黏液型乳腺癌高，提示黏液腺癌預后較好。此外，本研究還納入浸潤性乳頭狀癌、浸潤性小葉癌、葉狀腫瘤、彌漫大B細胞淋巴瘤、脂肪肉瘤、肌纖維母細胞腫瘤、小葉原位癌及軟骨黏液樣化生癌，均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且均為女性乳腺少見疾病，但例數(shù)過少，未進行分析，只著重討論了浸潤性導管癌（infiltrating ductal carcinoma，IDC）和導管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）。

IDC是乳腺癌中最常見的一類，超聲檢查常表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛刺、成角、模糊、非平行生長、內(nèi)部鈣化、后方回聲衰減、血流豐富及典型惡性征象多。本研究BI-RADS 3～4B類乳腺癌中，隨著分級增高IDC所占比例依次增高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也依次增高。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)為皮質(zhì)不均勻性增厚，多數(shù)淋巴門仍存在、呈淋巴門型血供，少數(shù)淋巴門消失、呈混合型血供，表明常規(guī)超聲檢查中淋巴結(jié)皮質(zhì)厚度的測量對診斷異常淋巴結(jié)有重要意義，與Song等［6］的研究結(jié)論相同。與孔祥崇等［7］研究結(jié)果相反的是，血流特征表現(xiàn)為邊緣型或混合型患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于血流特征為門型者。這是因為在轉(zhuǎn)移早期淋巴門結(jié)構(gòu)并未完全被破壞，淋巴門回聲尚存在，故可以表現(xiàn)為正常淋巴門型血流；晚期癌細胞浸潤破壞淋巴門血供，淋巴結(jié)邊緣血管及腫瘤新生血管增生，超聲無法顯示淋巴門血管，表現(xiàn)為邊緣型、中央型或混合型血流。由此可見，BI-RADS 3～4B類乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大多數(shù)處于早期階段。

DCIS是一種腫瘤性導管內(nèi)病變，以導管上皮不典型增生為特征，超聲表現(xiàn)特點多樣，包括腺體局限性增厚型或結(jié)構(gòu)紊亂型、單純微鈣化型、導管擴張型、實性低回聲結(jié)節(jié)型及混合回聲腫塊型。本研究中DCIS以實性低回聲型最多見，聲像圖特點為形態(tài)不規(guī)則、血流較豐富及內(nèi)部伴點狀鈣化等；2個出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均伴局灶或微浸潤性導管癌，但只有1個超聲表現(xiàn)為無淋巴門型、邊緣型血供的典型轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)圖像。有研究表明，DCIS具有發(fā)展成IDC的趨勢，伴微浸潤的DCIS淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大于單純DCIS［8］，本研究結(jié)果與之相符。

IDC與DCIS的超聲診斷有差異性，但并不絕對。聲像圖上，兩種疾病有一定的交叉表現(xiàn)，因此乳腺癌的診斷僅依靠超聲檢查缺乏可靠性，需以病理學檢查結(jié)果為準［9］。

本研究中尚有9.5%（9個DCIS、7個IDC、2個實性乳頭狀癌）的超聲聲像圖表現(xiàn)為非腫塊型，多表現(xiàn)為導管擴張和局部腺體結(jié)構(gòu)紊亂，無明顯占位效應，病灶多沿導管方向生長，回聲與周圍組織接近，內(nèi)部多伴有點狀鈣化，超聲易漏診或低估。

腫塊型是最常見的乳腺癌超聲表現(xiàn)，本研究中絕大多數(shù)乳腺癌為腫塊型，多為T1期，形態(tài)不規(guī)則是此類型最常見的超聲表現(xiàn)；其次為血流，乳腺癌通常血流Ⅱ～Ⅲ級較豐富，但形態(tài)改變從不典型到典型，良惡性病變有重疊［10］，必須多方位掃查、多角度觀察，仔細尋找病灶潛在的各種惡性聲像圖征象；其他表現(xiàn)如邊緣、內(nèi)部回聲、生長方位及后方回聲等改變在早期乳腺癌中并不常見，靈敏度較低。因此，在注重腫塊形態(tài)及血流改變的同時聯(lián)合其他多種征象，有望提高早期乳腺癌的檢出率，也有助于提高BI-RADS 3類、4A類乳腺癌的診斷準確率。

綜上所述，BI-RADS 3～4B類乳腺惡性腫瘤大多數(shù)為早期乳腺癌，病理類型以中高級別IDC和DCIS為主，包括黏液腺癌和乳頭狀癌，分子分型以預后較好的luminal型居多［11］。隨著結(jié)節(jié)分級增高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率增加，但總體惡性程度較低，且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多處于早期階段。BI-RADS 3類乳腺惡性腫瘤無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且惡變率低，可短期隨訪［12］。因此，BI-RADS 3～4B類乳腺惡性腫瘤預后較好。