◎郭士征

（郭士征，上海財經(jīng)大學教授/責編 張棟）

如何讓失能、半失能的老人得到更好更持續(xù)地照料？如何使所有老人都可以直面失能風險而沒有后顧之憂？這是每一個家庭切身相關(guān)的問題。以上海市情況為例，60歲以上的老人中，目前約有22萬人失能、半失能，失能率達4.8%。另外，失能率最高的80歲以上老年人口也已達72萬人，這預示著上海失能群體人數(shù)不僅眾多，而且范圍還在擴大，這將給家庭和社會帶來與日俱增的壓力。過去，我們?yōu)榇瞬扇∵^許多救助保障的辦法，但救助面較窄，只能為社會最困難的老人提供底線幫助，難以長遠而有效的解決問題。面對老齡化深入和失能群體人數(shù)增多，矛盾日漸突出的現(xiàn)實，我們必須對問題做全局性、前瞻性的思考，既要解決當前已陷入困境的失能老人和家庭，還要為大家處理好未來的后顧之憂，建立廣泛覆蓋的失能風險防范網(wǎng)，這也是我們?yōu)槭裁匆谠?“高齡老人醫(yī)療護理計劃”的基礎(chǔ)上，還要推出長期護理保險 （下簡稱 “長護險”），采取社會保險辦法，從根本上治理好這個問題的原因。

2016年，在人社部 《關(guān)于開展長期護理保險的指導意見》的指導下，全國15個地區(qū)先后開展長護險的試點工作。其中上海市于2017年初在徐匯、普陀、金山三個區(qū)開始試點，并將在2018年評估先行試點成效后，進入全市試點的階段。上海的長護險試點，一個重大突破就是不以收入高低，生活困難與否為準入條件，而是把包括全市60歲以上老人在內(nèi)的全體參保者（職保和居保）作為對象，通過對身體狀況的統(tǒng)一評估，來決定能否享受護理保險待遇，從而從根本上改變了僅靠 “救助”的思維，向著 “適度普惠型”發(fā)展。為此老年人也首次享受到 “老有所護”，晚年生活也更有尊嚴，更有質(zhì)量，更有保障。截至2017年4月底，三個試點區(qū)已受理長護險申請者1.2萬人，其中完成評估的有9900人，實際已在享受的人數(shù)達到8800人。當前試點工作總體順利，申請人數(shù)和享受人數(shù)都在增加。應該說，長護險試點取得初步成效，說明建立這項制度是有社會基礎(chǔ)的，同時選擇采用社會保險的辦法，來解決失能、半失能老人長期照護也是正確的。

長護險在世界上已有許多成功的經(jīng)驗，但在我國還是一種嘗試，結(jié)合國情，開展這項新的社會實驗，確實還有許多路要走。本文結(jié)合針對上海市試點實踐的調(diào)研，剖析長護險試點中存在的問題，并提出相應的完善建議。

一、指導思想不明確，影響到制度的推進和發(fā)展

短板：長護險試點以來，正如前述初有成效。然而由于指導思想不明確，制約了制度的推進和發(fā)展。建立長護險旨在通過社會保險的方式解決失能人員長期護理保障問題。但試點實踐中很多做法，還停留在過去 “高齡老人醫(yī)療護理計劃”的既有思路中，對建立社會保險的指導思想缺乏明確認識，對未來的發(fā)展目標也認識模糊。針對于此，有必要建立對長護險未來發(fā)展的戰(zhàn)略規(guī)劃和長遠目標。短期安排不能替代遠景規(guī)劃。我們必須對未來老齡人口的變化、社會對護理要求的提高，供需矛盾的突出有清醒的認識，明確指導思想，建立全面的慮及長遠的規(guī)劃和目標。

建議：解放思想，不圖虛名，不循舊路，只求實效。所謂解放思想，就要勇于擺脫原有制度做法的束縛，按照社會保險的要求來規(guī)劃建設(shè)。實行長護險的主要目的之一，就是要提高失能老人及家庭的支付能力，如果這個目的未達到，那么改革就不能算成功。所以，在我們推出長護險的時候，不能不把注重實效置于重要位置，要使老百姓通過改革有真正的獲得感，失能老人的照護水平和照護質(zhì)量，比起過去要有一個大的提高。如果只對過去做法稍做調(diào)整、換一個名稱就失去意義了。

二、缺少可靠的資金來源，影響到可持續(xù)和待遇標準

短板：社會保險的一項主要特征，便是加入者，不論是單位和個人，都必須按時足額繳納保險費，保險費是長護險在內(nèi)所有社會保險險種的主要收入，它與政府比例性負擔，以及服務受益者的個人負擔，構(gòu)成長護險的三大資金來源。在此次長護險試點中采用非常規(guī)的資金安排，造成缺少可靠的資金來源。首先是保險費征繳方面，試點期間不征收保險費，試點后也僅是征收費率很低的保險費 （單位按本單位醫(yī)保繳費之和的1%，在職職工根據(jù)本人醫(yī)保繳費基數(shù)的0.1%），退休人員規(guī)定不繳費。試點做法中，并沒有把保險費作為主要的資金來源。其次在政府負擔方面，長護險與其他社會保險險種比較有其特殊性，即針對國家對老人的責任義務，政府對長護險的費用負擔比例要高些 （一般要達到總支出的三分之一），負擔機制應公開透明，所以在長護險中，政府負擔應是切實的第二大資金來源。但在目前長護險試點中，財政負擔尚未有清晰的機制安排，財政支出在總資金安排中的地位尚不明確。因此，位列資金來源前兩位的保險費收入和政府負擔都不可靠。目前的長護險試點方案中，資金主要依靠醫(yī)保基金的轉(zhuǎn)移支付，這種非正規(guī)的資金安排，無疑威脅到新制度的持續(xù)發(fā)展，而且有可能會給醫(yī)?；饚砭薮髩毫ΑＳ捎趦H靠醫(yī)?；疝D(zhuǎn)移維持，長護險沒有自有基金支撐，資金供給就不可能是充裕的，照護標準必然很低，否則就有超支失衡的危險。長護險沒有可靠的財源，未來全面鋪開后必然會因資金吃緊而壓力陡增。資金安排是長護險今后能否順利展開的關(guān)鍵，僅靠醫(yī)保基金轉(zhuǎn)移而沒有長護險的保險基金，不建立公開明晰的籌資機制，建立可靠的資金來源，試點做法便無法具備可持續(xù)性。

建議：1.必須著手建立長護險自有的保險基金。醫(yī)?；疝D(zhuǎn)移支付可以作為一種過渡的臨時安排，但絕對不能制度化、固定化，長護險最終必須要與醫(yī)?；鹈撱^。醫(yī)保基金如有富余，可將若干費率劃轉(zhuǎn)到長護險，以減少長護險的費率征繳。長護險的費率征繳，無疑要根據(jù)精算的結(jié)果，而精算應盡量考慮充分，留有余量。

2.把保險費繳納作為健全長護險的主要手段和途徑。正如前述，保險費是任何社會保險險種的主要收入來源，長護險也不是例外。但主管部門對保險費收繳有所擔憂，慮及企業(yè)負擔增加。但是新建一個險種，成本增加是必然的，這需要一個政治決斷，并通過精算來確定一個公平合理的征繳費率，而且并非越低越好。當前費率安排顯著過低，只能帶來低標準待遇，與建立長護險的初衷是相違背的。

此外，關(guān)于老人繳納保險問題，確實是個難題。依據(jù)國際經(jīng)驗，老人繳費是個普通常識，也是維護制度公平性的要求。老人不繳費不合常規(guī)，同時也對長護險的建立運行非常不利。但是讓現(xiàn)有老人繳費，不僅他們收入有限，在心理和意識上也都是抗拒的，這成為一個棘手的兩難問題。我們認為對現(xiàn)有的老人與以后退休的老人實行不同政策是合適的，現(xiàn)有老人實行免繳保險費政策，其缺額部分應由政府財政補齊。從2020年起以后退休的老人應逐步繳費且逐年遞增保險費率，先低后高逐步過渡到正常繳納水平。另外實行與在職職工有區(qū)別的差別費率，也是可考慮的選項之一。繳費問題遲早要解決，及早解決更加主動，難度也更低。推出繳費舉措必須伴隨大量的宣傳解釋工作，首先從繳費認識著手，長護險是 “保險”而不是 “福利”的觀念必須深入人心。

政府所負擔的資金必須公開透明并建立法規(guī)規(guī)范。長護險中政府財政應有一個明確的負擔比例，建議由市、區(qū)兩級財政分擔，分擔額度不應低于長護險總支出的三分之一。

三、照護標準和服務水平偏低，影響到照護的實際效果

短板：首先是照護標準偏低，籌資沒有正規(guī)渠道，籌資水平低，從而導致照護標準必然是低水平的。以服務量最大，也是最能契合老人需要的社區(qū)居家照護為例，評估等級2～3級的上門照護服務時間每周3小時，4級每周5小時，最為嚴重的5～6級也不超過7小時，每天不超過一小時，這對嚴重失能的老人實屬杯水車薪，且大部時間還是生活照料，其作用和價值令人懷疑。由于服務時間過少，失能老人及其家庭只能雇傭護工以應對所需，制度實效有限，無法達到設(shè)計目標。

其次，是在服務需求呈現(xiàn)多樣化的同時，照護服務水平難以跟上，服務資源貧乏、服務設(shè)施設(shè)備滯后、服務網(wǎng)絡(luò)薄弱、服務人員缺口較大等問題，在試點期間不斷出現(xiàn)，尤其是護理服務的專業(yè)化程度不高。根據(jù)現(xiàn)有資料，目前長護險試點中，基本生活照料要占到73.2%，日常護理只占25.3%，最為關(guān)注和重要的常用臨床護理僅占1.5%。另從照護內(nèi)容上看也有問題，缺少康復服務和精神慰藉內(nèi)容是明顯缺陷，特別康復服務應是照護不可缺少的一環(huán)，是保證照護取得良好效果的必要步驟，但是試點中并沒有給予其應有重視。

建議：1.在完善籌資渠道和適當增加財源的前提下，增加重度失能病人的照護時間，特別是居家照護上門時間要調(diào)整，6級以上重癥病人的服務時間，至少要提高到每周10小時或每天2小時。對于因合理需求而必須雇傭護工的重度失能家庭，應該考慮給予適當經(jīng)濟補貼。

2.應集中提高照護服務質(zhì)量和專業(yè)化水平，將生活照料與醫(yī)療護理的比例提高到6:4。為了提高照護服務水平，當前迫切需要采取措施，提高服務人員中的醫(yī)護專業(yè)人員數(shù)量和比例，此項需求應有社區(qū)衛(wèi)生服務體系的協(xié)同配合。

3.期望康復服務應真正成為長護險一個組成和一個特色，除思想上重視外，康復服務所需人員和設(shè)施要跟上需要，為此增加投入是必要的。

四、多頭管理，影響到制度運作的通暢和效率的發(fā)揮

短板：由于歷史的原因和新制度試點不久，當前長護險的管理體制是比較混亂的，多頭分別管理，八龍戲水，政出多門。隨著長護險制度探索的深入，阻礙制度通暢和效率發(fā)揮的弊病越加明顯。在新制度的 “試點”中，其管理體制本身也應是測試探索的重要內(nèi)容之一。目前與長護險相關(guān)的管理機構(gòu)很多：人社局負責政策制定；衛(wèi)計委負責行業(yè)管理 （服務機構(gòu)和評估機構(gòu)的行業(yè)管理），以及評估質(zhì)控管理；民政局負責修訂老年照護需求評估；財政局負責長護險相關(guān)資金保障和基金監(jiān)管；社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責征繳工作；醫(yī)保中心是長護險的經(jīng)辦機構(gòu)，負責長護險的費用結(jié)算等。多頭管理，雖然各有分工，但機構(gòu)之間協(xié)調(diào)頗為窒礙，運作成本增加，效率為之損耗。在一眾平行機構(gòu)中，究竟由哪個機構(gòu)總負責在不同的區(qū)各有不同安排，管理機制亟待理順。

建議：1.長護險是社會保險的險種，因此由人社部門主要負責統(tǒng)籌管理應是適宜的，應當有明確安排，貫徹上下。

2.長護險的管理體制改革，應從目前的多部門協(xié)同走出，建立統(tǒng)一的領(lǐng)導架構(gòu)，探索管理的一體化和一元化機制，把理順多部門分割管理的現(xiàn)狀作為試點探索的重要內(nèi)容。

五、配套建設(shè)滯后，影響到長護險的正常運轉(zhuǎn)

短板：一項健全的制度需要許多內(nèi)外配套安排予以扶持，長護險同樣如此。從試點來看，目前重點還在制度的內(nèi)部完善，外部的配套還沒有真正的提上日程，今后這方面的工作必然非常繁重，必須正視配套建設(shè)滯后的現(xiàn)狀，將之作為緊迫課題來抓，尤其是以下幾點：

一是缺乏法規(guī)支撐，僅靠 “試點辦法”運作，少了法規(guī)引導，更缺了高層次的立法指導；二是 “護理救助制度”沒有同時建立，對特殊困難群體，缺少外部的體制保障；三是配套的商業(yè)性護理保險尚沒提上日程，長護險的參保者尚不能享有補充性保障；四是社會組織參與長護險的鼓勵政策尚沒落實，影響了包括非營利組織在內(nèi)的社會組織的參與積極性；五是失能家庭的力量沒有被調(diào)動，家庭的過重壓力和負擔還沒有措施予以緩解。

雖然當前還處在試點過程中，但是上述幾點配套也需要盡快研究推出。沒有這些配套，長護險就無法完成試點任務，也難以確保其今后的正常運轉(zhuǎn)。

建議：1.在經(jīng)過一段時間的試點和推廣后，應盡快在地方立法，不求十全十美，即使有問題也可在以后加以完善，目的是要有一個法規(guī)來指導工作和規(guī)范行為，同時也使長護險更具公信力。此外也建議全國人大能著手修訂《社會保險法》，增添有關(guān)長護險的內(nèi)容。

2.在建立和完善長護險的同時，應同步推出 “社會照護救助制度”，對困難人群在繳納保險費，以及在受益后而需自負的部分服務費用推出減免措施，此項援助制度應由財政提供資金支持。

3.著手研究和建立 “商業(yè)性護理保險”，作為長護險配套的補充措施，由單位或個人投保，以減輕長護險所帶來的費用負擔為目的，商業(yè)性護理保險應可享受類似于企業(yè)年金的政策優(yōu)惠，在投?；蛳硎軙r享有稅收優(yōu)惠。

4.社會組織參與長護險應受到鼓勵。社會組織的廣泛參與可彌補政府的缺位和市場失靈所帶來的服務缺口，同時還可調(diào)動全社會參與這項社會管理和社會服務的積極性。例如第三方評估就可由社會組織來承擔。

5.現(xiàn)在失能老人的照護，相當一部分是由家庭承擔，家庭負擔過重是事實，失能老人家庭的參與應有政策支持，政府應出臺相關(guān)經(jīng)濟補償措施，同時鼓勵單位對于參與照護失能老人的職工給與精神支持，給與照護時間的照顧，如 “護理假”等。