摘 要 目前訴訟制度無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)療糾紛高效快捷解決的現(xiàn)實(shí)需要，決定了醫(yī)療糾紛訴外調(diào)解機(jī)制的快速發(fā)展，然而目前的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制還存在諸多問(wèn)題。本文對(duì)醫(yī)療糾紛訴外調(diào)解機(jī)制第三方公信力進(jìn)行探索，提出幾點(diǎn)影響公信力的要素，對(duì)我國(guó)醫(yī)療糾紛訴外調(diào)解機(jī)制中第三方公信力存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析，并針對(duì)問(wèn)題提出幾點(diǎn)意見(jiàn)。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療糾紛 訴外調(diào)解機(jī)制 第三方公信力

作者簡(jiǎn)介：謝陳玲，西南醫(yī)科大學(xué)法學(xué)院。

中圖分類(lèi)號(hào)：D925 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.10.257

一、 醫(yī)療糾紛訴外調(diào)解機(jī)制第三方公信力影響因素

（一） 醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)的設(shè)置方式

醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)的設(shè)置方式直接決定了調(diào)解機(jī)構(gòu)的地位中立性。有學(xué)者對(duì)中國(guó)媒介公信力的影響因素做了大量調(diào)查后，表明很多人的觀點(diǎn)為“媒體任何時(shí)候都與黨和政府保持一致”會(huì)降低公眾對(duì)媒介的信任。有人表示，要有公信力，就不能過(guò)度依附官方。 同樣的，醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)過(guò)度依附于政府或者醫(yī)院，也會(huì)大大影響其公信力，主要表現(xiàn)為調(diào)解機(jī)構(gòu)的設(shè)置主體、組成元素以及設(shè)置地點(diǎn)等具有偏向性，即由政府職能部門(mén)譬如衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)置醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)、醫(yī)生人員占調(diào)解人員總數(shù)的比例大小、在醫(yī)院內(nèi)部地址設(shè)置調(diào)解機(jī)構(gòu)等。

（二） 醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)來(lái)源

有學(xué)者在對(duì)政府公信力影響因素研究中表明，影響地方政府公信力的因素有公共政策執(zhí)行不穩(wěn)定性和隨意性，信息公開(kāi)性不夠。 因此，醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)政策的穩(wěn)定性與普適性、公開(kāi)性也是一項(xiàng)影響公信力的重要因素，如果經(jīng)費(fèi)來(lái)源具有依托性、不透明性，那么依賴(lài)于該經(jīng)費(fèi)達(dá)成的調(diào)解結(jié)果也是值得懷疑的。經(jīng)費(fèi)是保障一項(xiàng)工作能夠正常開(kāi)展的重要因素，全國(guó)有必要統(tǒng)一醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)運(yùn)作經(jīng)費(fèi)來(lái)源，公開(kāi)經(jīng)費(fèi)來(lái)源渠道。

（三）調(diào)解結(jié)果的權(quán)威性

醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制的目的在于快速化解糾紛。保障調(diào)解協(xié)議效力以及可執(zhí)行性，是保證調(diào)解結(jié)果權(quán)威性的重要方式。調(diào)解協(xié)議的效力并不僅僅指法律效力，也包括了達(dá)成協(xié)議的主持方的中立性地位、協(xié)議達(dá)成過(guò)程中雙方對(duì)整個(gè)程序的信任，即要保證調(diào)解的實(shí)體正義與程序正義。

二、我國(guó)醫(yī)療糾紛訴外調(diào)解機(jī)制幾種典型模式中第三方公信力存在的問(wèn)題

2013年，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療量達(dá)73億人次，發(fā)生醫(yī)療糾紛12.5萬(wàn)起，人民法院處理481起。2014年，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)76億人次，發(fā)生醫(yī)療糾紛11.5萬(wàn)起，人民法院處理2429起。 訴訟制度無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)療糾紛高效快捷解決的現(xiàn)實(shí)需要，決定了醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制的快速發(fā)展，然而目前的醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制還存在諸多問(wèn)題。下面就存在的主要問(wèn)題進(jìn)行分析。

（一）調(diào)解機(jī)構(gòu)的設(shè)置機(jī)構(gòu)不具備中立性質(zhì)，無(wú)法使公眾產(chǎn)生普遍信任

北京由保險(xiǎn)公司指定某些專(zhuān)業(yè)相關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解機(jī)構(gòu)中立性令人質(zhì)疑。2004年通過(guò)的《北京市實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意見(jiàn)》第七條 釋明醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)是由承保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司委托指定的。北京模式下的醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議一旦達(dá)成，醫(yī)方向患方賠付的款項(xiàng)由承保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司承擔(dān)，保險(xiǎn)公司既是賠償機(jī)構(gòu)，同時(shí)也指定裁判機(jī)構(gòu)，這樣的立場(chǎng)，不得不讓公眾質(zhì)疑其與指定調(diào)解機(jī)構(gòu)的關(guān)系。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立調(diào)解接待室不符合公信力要求。例如南京調(diào)解模式選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解室，湖南省也在縣級(jí)以上醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療糾紛調(diào)解工作室，難免讓患者對(duì)其中立性地位產(chǎn)生懷疑，患者可能會(huì)誤以為第三方調(diào)解室是醫(yī)院的內(nèi)設(shè)部門(mén)。 通常發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)方與患方在糾紛的解決上本來(lái)就具有專(zhuān)業(yè)不對(duì)等的現(xiàn)狀，患方情緒比較激動(dòng)，若是去找醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的調(diào)解室，難以接受，讓人產(chǎn)生醫(yī)調(diào)一家的誤會(huì)。同時(shí)，調(diào)解接待室設(shè)在醫(yī)院，長(zhǎng)期與醫(yī)院處于共同環(huán)境，難免產(chǎn)生“感情”，在調(diào)解過(guò)程中考慮人情味兒，影響其對(duì)醫(yī)療糾紛的公正調(diào)解。

（二）支持調(diào)解工作的經(jīng)費(fèi)來(lái)源渠道多樣性，難以保障工作正常開(kāi)展

北京市醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)費(fèi)由保險(xiǎn)公司按月支付。若達(dá)成的調(diào)解協(xié)議要求醫(yī)方向患方賠付，那么就要由保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠付責(zé)任，此種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)既要向保險(xiǎn)公司要錢(qián)，又要讓保險(xiǎn)公司賠錢(qián)，調(diào)解機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)濟(jì)依賴(lài)，經(jīng)費(fèi)來(lái)源不獨(dú)立，這種尷尬復(fù)雜的關(guān)系，非常不利于調(diào)解機(jī)構(gòu)公正的主持工作，達(dá)成公正的調(diào)解協(xié)議。甚至可能出現(xiàn)調(diào)解機(jī)構(gòu)維護(hù)醫(yī)方的現(xiàn)象，醫(yī)方會(huì)由此處于強(qiáng)勢(shì)地位，影響調(diào)解公正。

湖南省則是通過(guò)“扶助”的方式獲取經(jīng)費(fèi)，例如財(cái)政扶助、社會(huì)贊助、多方援助。部分市州由衛(wèi)生行政部門(mén)為醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)提供辦公用房，購(gòu)買(mǎi)辦公設(shè)施。沒(méi)有財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，經(jīng)費(fèi)來(lái)源困難，調(diào)解人員的辦公經(jīng)費(fèi)，車(chē)旅費(fèi)，食宿補(bǔ)貼費(fèi)等難以保證，可能導(dǎo)致調(diào)解人員消極怠工，甚至可能導(dǎo)致吃拿卡要的歪風(fēng)邪氣滋生，不利于調(diào)解工作的順利開(kāi)展，降低調(diào)解效率，從而降低醫(yī)療糾紛調(diào)解在群眾心里的權(quán)威形象。

南京模式把調(diào)解機(jī)構(gòu)設(shè)置為以營(yíng)利為目的的商業(yè)化運(yùn)作趨勢(shì)，可能會(huì)造成調(diào)解結(jié)果跟著“錢(qián)”走，達(dá)不到在調(diào)解過(guò)程中化解糾紛的效果，不能有效緩解醫(yī)療糾紛訴訟壓力，更不能體現(xiàn)調(diào)解為民服務(wù)的公正性。

（三）調(diào)解協(xié)議的產(chǎn)生依據(jù)以及執(zhí)行方式存在問(wèn)題，難以體現(xiàn)調(diào)解的公正性和效率性

醫(yī)療損害鑒定結(jié)論作為談判籌碼，對(duì)調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容起著關(guān)鍵性作用，醫(yī)患雙方有自主決定選擇鑒定機(jī)構(gòu)的權(quán)利。然而在北京模式下，醫(yī)療損害鑒定由保險(xiǎn)公司組織專(zhuān)家進(jìn)行，鑒定結(jié)果可信性受疑。保險(xiǎn)公司既然要承擔(dān)賠償責(zé)任，當(dāng)然不愿意醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠錢(qián)，同時(shí)又要指定鑒定機(jī)構(gòu)，難以保證其指定的鑒定機(jī)構(gòu)不受指定方壓力影響，從而得出不客觀的鑒定結(jié)論，難以使公眾信服。在這個(gè)過(guò)程中，主持調(diào)解的第三方更像是保險(xiǎn)公司的配角，沒(méi)有發(fā)揮自身主持組織作用，功能形同虛設(shè)，權(quán)威性頗受質(zhì)疑。

調(diào)解協(xié)議沒(méi)有執(zhí)行保障機(jī)制，不利于糾紛的后續(xù)處理。一旦達(dá)成醫(yī)方賠付的調(diào)解協(xié)議，患方還要在協(xié)議達(dá)成后找醫(yī)方支付賠償金，增加了患方的負(fù)擔(dān)。在這個(gè)過(guò)程中，若醫(yī)患雙方不能妥善處理，很可能產(chǎn)生二次糾紛，會(huì)嚴(yán)重影響經(jīng)調(diào)解機(jī)構(gòu)達(dá)成的調(diào)解協(xié)議的權(quán)威性。

三、醫(yī)療糾紛訴外調(diào)解機(jī)制第三方公信力理想狀態(tài)構(gòu)建

（一）由地方人民代表大會(huì)在其內(nèi)部地址設(shè)置醫(yī)調(diào)委

地方人民代表大會(huì)的公信力強(qiáng)信譽(yù)度高，代表人民的利益和意志。在地方人民代表大會(huì)下設(shè)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)，并在此設(shè)置調(diào)解室，中立性毋庸置疑。與有些地方在衛(wèi)生行政部門(mén)下設(shè)調(diào)解機(jī)構(gòu)、在司法部門(mén)下設(shè)調(diào)解機(jī)構(gòu)、各政府部門(mén)聯(lián)合設(shè)立調(diào)解機(jī)構(gòu)相比，在地方人大下設(shè)醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)無(wú)需考慮政府部門(mén)方面的壓力，并且地方人民代表大會(huì)的代表是由群眾選舉產(chǎn)生的，有良好的群眾基礎(chǔ)，更能使群眾信服，可以保證第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的公信力，提高當(dāng)事人選擇調(diào)解機(jī)制解決醫(yī)療糾紛途徑的概率。

我國(guó)縣級(jí)人大代表、鄉(xiāng)級(jí)人大代表選區(qū)的劃分包括學(xué)校、醫(yī)院等單位，包含相當(dāng)比例的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家和法學(xué)專(zhuān)家，可以有效解決調(diào)解人員專(zhuān)業(yè)性不足的問(wèn)題。建議由地方人大法制工作委員會(huì)下設(shè)醫(yī)調(diào)委，調(diào)解人員由人大代表組成，分別從各具有專(zhuān)業(yè)性代表的選取中選擇。

（二）政府財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)撥款，保障醫(yī)調(diào)委運(yùn)作經(jīng)費(fèi)

《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》第六條規(guī)定：國(guó)家鼓勵(lì)和支持人民調(diào)解工作?？h級(jí)以上地方人民政府對(duì)人民調(diào)解工作所需經(jīng)費(fèi)應(yīng)當(dāng)給予必要的支持和保障。但在實(shí)踐中，各地關(guān)于經(jīng)費(fèi)保障的規(guī)定不相同，有些地方人民調(diào)解經(jīng)費(fèi)并不是由政府財(cái)政保障的，導(dǎo)致經(jīng)費(fèi)來(lái)源中立性不足。政府財(cái)政直接撥款，表明調(diào)解機(jī)構(gòu)與政府各職能部門(mén)之間是平行關(guān)系，能夠增強(qiáng)公眾信任度。

同時(shí)，政府財(cái)政撥款，調(diào)解不收取醫(yī)患雙方費(fèi)用，服務(wù)便民。中央政府以及各級(jí)地方政府應(yīng)該對(duì)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制中的硬件設(shè)施及維護(hù)，包括辦公用房、公用經(jīng)費(fèi)和相關(guān)工作人員補(bǔ)貼等經(jīng)費(fèi)給予充分保障。

（三）完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，建立醫(yī)療糾紛理賠機(jī)制，實(shí)現(xiàn)調(diào)解與保險(xiǎn)制度的有效銜接

將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度與醫(yī)療糾紛理賠相結(jié)合，可以提高調(diào)解協(xié)議執(zhí)行效率。 調(diào)解協(xié)議一旦達(dá)成，若由醫(yī)方賠付，則直接從保險(xiǎn)公司劃出到患方。在實(shí)踐中，參與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的醫(yī)院通常在其醫(yī)務(wù)人員的行為構(gòu)成醫(yī)療事故的情況下，才對(duì)患方進(jìn)行賠付。而醫(yī)療糾紛的范疇遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于醫(yī)療事故，例如醫(yī)生的輕微過(guò)失行為并沒(méi)有給患方造成損害的，患方僅僅對(duì)醫(yī)方服務(wù)態(tài)度不滿(mǎn)意產(chǎn)生的糾紛，達(dá)成的調(diào)解協(xié)議賠付款，只能由醫(yī)方自行賠付，這就給患方帶來(lái)了一定難處，在調(diào)解結(jié)束后，還要找醫(yī)院要錢(qián)，矛盾激化的雙方還有因?yàn)橹Ц妒马?xiàng)再次往復(fù)，并不能達(dá)到調(diào)解簡(jiǎn)易化解糾紛的要求。

建議擴(kuò)大醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保范圍，將醫(yī)療事故以外的過(guò)失一并納入。我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍為因執(zhí)業(yè)過(guò)失造成的患者人身?yè)p害，建議將輕微過(guò)失并沒(méi)有給患者造成損失或者僅僅因醫(yī)方服務(wù)態(tài)度不滿(mǎn)意產(chǎn)生糾紛，經(jīng)調(diào)解達(dá)成醫(yī)方賠付協(xié)議的情形，一并納入承保范圍，由保險(xiǎn)公司直接向患方賠付。醫(yī)療糾紛調(diào)解制度與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的有效銜接，形成一站式服務(wù)，可以大力節(jié)約司法資源，降低調(diào)解協(xié)議達(dá)成后的反悔概率，減輕醫(yī)療糾紛訴訟壓力。

（四）構(gòu)建宏觀的醫(yī)療糾紛訴外調(diào)解統(tǒng)一模式，明確第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的法律地位

我國(guó)至今沒(méi)有醫(yī)療糾紛訴外調(diào)解機(jī)制統(tǒng)一規(guī)定，各個(gè)地方具體運(yùn)行模式各不相同。當(dāng)事人對(duì)一個(gè)地方的調(diào)解機(jī)制了解后，如果在另一個(gè)地方再次遇到醫(yī)療糾紛，調(diào)解機(jī)制不一定相同，會(huì)給當(dāng)事人選擇調(diào)解模式解決醫(yī)療糾紛帶來(lái)困難。建議全國(guó)將醫(yī)療糾紛調(diào)解模式宏觀上統(tǒng)一化，微觀上允許根據(jù)各地因素有所差異。建議全國(guó)統(tǒng)一由地方人大設(shè)置醫(yī)調(diào)委，經(jīng)費(fèi)統(tǒng)一由地方財(cái)政直接予以保障，統(tǒng)一醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制與保險(xiǎn)制度結(jié)合。

要提高第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的公信力，還要明確其法律地位。 《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》對(duì)廣泛的人民調(diào)解委員會(huì)作了相關(guān)規(guī)定，但并未涉及醫(yī)療糾紛人民調(diào)解，在當(dāng)下醫(yī)患環(huán)境中，醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制作為解決醫(yī)療糾紛的重要途徑，通常承擔(dān)全市的醫(yī)療糾紛調(diào)解，其范圍廣、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，在人民調(diào)解中占據(jù)很大部分地位，因此需要法律單獨(dú)明確其地位，給予其法律保障。建議修改完善法律法規(guī)，給予醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)專(zhuān)屬法律地位。

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