許俊堂

近日，哈佛大學(xué)和牛津大學(xué)的研究團隊分別報告了兩項大型臨床試驗的結(jié)果：對于心血管疾病患病危險中等的中老年人以及糖尿病患者，用阿司匹林預(yù)防心血管疾病的發(fā)生，基本沒有益處。新聞一出，很多正在服用阿司匹林的患者不知所措，這個藥究竟還要不要吃了？

爭議只局限于一級預(yù)防

阿司匹林用于動脈粥樣硬化性心血管疾病的二級預(yù)防毫無爭議，爭議只限于一級預(yù)防。一級預(yù)防包括防止危險因素（如肥胖、高血壓、高血脂、糖尿?。┏霈F(xiàn)，防止動脈粥樣硬化性心血管疾?。ü谛牟?、腦血管病和下肢動脈疾?。┑陌l(fā)生、發(fā)展及其隨后發(fā)生的血管事件。

阿司匹林是預(yù)防血栓形成，防治血管事件和血管性死亡的藥物，只要存在斑塊破裂（包括斑塊侵蝕）和形成血栓的風險，就應(yīng)口服阿司匹林。反過來講，如果不存在斑塊破裂的風險或者風險很小，口服阿司匹林就沒有用。問題是誰該口服阿司匹林，誰不需要，這就要看心血管事件的風險了，評價風險大小稱為危險分層。

現(xiàn)國際上多采用兩種危險分層方法，一是歐洲的SCORE評分，再就是美國的10年第一次發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管事件的評分。幾乎所有學(xué)會發(fā)布的指南或者共識一致性地推薦，10年風險超過10%的高?；蛘邩O高?；颊撸瑧?yīng)該口服阿司匹林進行一級預(yù)防。中低危患者不推薦使用阿司匹林進行一級預(yù)防。

哪些人應(yīng)服阿司匹林

1.高血壓患者血壓控制好了（<150/90mmHg）以后，如果年齡50歲以上，并且有一個或者一個以上其他危險因素。

2.糖尿病患者50歲以上，有一個或者一個以上其他危險因素。其他危險因素包括早發(fā)動脈粥樣硬化性心血管疾病家族史、高血壓、血脂紊亂、吸煙和蛋白尿。

3.具備多項（4個或者4個以上）危險因素，如年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）、吸煙、早發(fā)心腦血管疾病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2）、血脂異常等。

4.高血壓和糖尿病同時存在。

5.單個危險因素很嚴重，如家族性高膽固醇血癥、高血壓Ⅲ級。

6.高血壓伴明顯的靶器官損害，如左心室肥厚、頸動脈內(nèi)中膜厚度增加、微量蛋白尿、肌酐水平輕度升高等。

中低?；颊攉@益有限

已知的臨床試驗已經(jīng)進一步明確了阿司匹林在心血管事件高危人群中一級預(yù)防的作用；中、低?；颊甙⑺酒チ值墨@益有限，甚至被潛在的出血風險抵消。臨床實際工作中，還應(yīng)強調(diào)各種危險因素的綜合管控，如果控制不好，即便中等危險也可以考慮使用阿司匹林進行一級預(yù)防。對于出血風險也應(yīng)常規(guī)評估，并采取相應(yīng)預(yù)防出血的措施。

（?注：心血管疾病二級預(yù)防，指對已經(jīng)發(fā)生冠心病和其它動脈粥樣硬化性血管疾病的患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，目的是改善癥狀、防止病情進展、改善預(yù)后，降低病死病殘率，同時防止疾病的復(fù)發(fā)。）