蘇利娟，閆晶，張莉莉，延麗華，裴紅紅，柏玲

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安 710004)

由于口腔衛(wèi)生不僅影響EICU(急診ICU)危重患者口腔健康狀況，而且可能與患者的肺部感染發(fā)生情況有關(guān)[1]，所以口腔護(hù)理是針對(duì)EICU患者的重要護(hù)理措施，尤其是針對(duì)昏迷患者。因?yàn)镋ICU昏迷患者無(wú)法配合張口等動(dòng)作，導(dǎo)致采用常規(guī)方法進(jìn)行口腔護(hù)理難度增大且影響效果，而HC可視喉鏡可以輔助觀察口腔深部情況，而改良Beck口腔評(píng)估法可以有效反映患者口腔衛(wèi)生情況，所以，我們采用改良Beck口腔評(píng)估法輔助動(dòng)態(tài)制定并調(diào)整口腔護(hù)理策略，并聯(lián)合采用HC可視喉鏡進(jìn)行口腔護(hù)理，尤其針對(duì)口腔相對(duì)較深的部位進(jìn)行護(hù)理，并最終采用口腔異味評(píng)分、牙菌斑指數(shù)以及改良Beck口腔評(píng)估法等方法驗(yàn)證采用該方法的效果并探討其可行性。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象和分組

2016年至2017年在本院EICU住院的意識(shí)不清患者，除外氣管插管、無(wú)牙齒或存在牙齒等口腔疾患、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或激素的患者，共計(jì)入組80例，隨機(jī)分為兩組進(jìn)行干預(yù)及觀察，每組40例，觀察過(guò)程中，如果患者在EICU住院不足5 d(轉(zhuǎn)出EICU或死亡)或5 d內(nèi)清醒或改為氣管插管，即退出研究；出現(xiàn)嚴(yán)重口腔潰瘍、出血等嚴(yán)重口腔并發(fā)癥時(shí)，需遵醫(yī)囑用藥，如無(wú)法按照口腔護(hù)理基礎(chǔ)方法(具體方法見(jiàn)1.2.1口腔護(hù)理基礎(chǔ)方法)進(jìn)行護(hù)理，則退出研究。分組方法及最終入組病例數(shù)如下：N組(對(duì)照組)：36例(4例退出研究)，采用傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法進(jìn)行。A組(實(shí)驗(yàn)組)：37例(3例退出研究)，采用改良Beck評(píng)分法動(dòng)態(tài)調(diào)整口腔護(hù)理策略，并采用HC可視喉鏡輔助進(jìn)行口腔護(hù)理。兩組患者在年齡、性別、Glasgow評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、既往病史、抗生素應(yīng)用情況以及口腔異味發(fā)生率及評(píng)分、牙菌斑指數(shù)、改良Beck口腔評(píng)估法評(píng)分方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 口腔護(hù)理方法

1.2.1 口腔護(hù)理基礎(chǔ)方法 兩組均采用棉球+生理鹽水擦拭的方法進(jìn)行口腔護(hù)理。具體方法如下[2-3]：①床頭抬高30°，頭偏向一側(cè)；②操作前吸痰；③帶無(wú)菌手套，使用彎血管鉗夾棉球+生理鹽水擦洗，順序?yàn)椋貉例X→頰→硬腭→舌面→舌下；④操作過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者的生命體征情況，并嚴(yán)密防止患者嗆咳、嘔吐。

1.2.2 對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組護(hù)理方法 N組：采用開(kāi)口器保持口腔張開(kāi)狀態(tài)，直視下進(jìn)行口腔護(hù)理，針對(duì)口腔深部，使用瞳孔筆照明；按照口腔護(hù)理基礎(chǔ)方法進(jìn)行口腔護(hù)理，2次/d。A組：①每日進(jìn)行改良Beck口腔評(píng)估法評(píng)分，根據(jù)評(píng)分情況確定口腔護(hù)理頻次(不低于2次/d，不高于4次/d或Q6h)以及需重點(diǎn)加強(qiáng)護(hù)理的口腔部位。②進(jìn)行口腔護(hù)理前，預(yù)先打開(kāi)HC可視喉鏡，以防鏡頭起霧影響視頻清晰度；使用仰頭抬頦法開(kāi)口后置入可視喉鏡前端，可直視的口腔部分，直接進(jìn)行護(hù)理；口腔深部，通過(guò)可視喉鏡顯示屏“直視”下進(jìn)行口腔護(hù)理；全過(guò)程以口腔護(hù)理基礎(chǔ)方法為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行口腔護(hù)理。所有參與本項(xiàng)目的護(hù)士均進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，以降低對(duì)口腔情況進(jìn)行評(píng)估時(shí)的誤差。為兩組患者進(jìn)行口腔護(hù)理操作的護(hù)士，在年齡、性別、職稱、工齡以及在EICU工作的時(shí)間，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

1.3.1 并發(fā)癥情況 以每日每例患者接受口腔護(hù)理2次，共觀察5 d計(jì)算，每例患者共計(jì)接受口腔護(hù)理次數(shù)為2次/d×5 d/人=10次/人，N組總計(jì)36人×10次/人=360次，A組總計(jì)37人×10次/人=370次，統(tǒng)計(jì)在為兩組患者進(jìn)行口腔護(hù)理過(guò)程中，比如N組應(yīng)用開(kāi)口器開(kāi)口、A組應(yīng)用仰頭抬頦法并使用HC可視喉鏡開(kāi)口并護(hù)理時(shí)，發(fā)生唇、牙齒、牙齦等部位損傷的次數(shù)，計(jì)算并比較發(fā)生率。

1.3.2 口腔清潔程度評(píng)估 5 d后，進(jìn)行口腔異味、牙菌斑指數(shù)、改良Beck口腔評(píng)估法的評(píng)估。評(píng)估時(shí)兩組均采用開(kāi)口器保持口腔張開(kāi)狀態(tài)，吸痰，帶無(wú)菌手套，使用瞳孔筆照明，依次檢查口唇、牙齒、牙齦、舌、口腔內(nèi)黏膜的情況。

①口腔異味評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)判斷口腔異味程度，從低到高依次為0～10分，0分為無(wú)異味，1～3分為輕度異味，4～6分為中度異味，7～9分為重度異味，10分表示異味濃烈、難以忍受[4-6]。

②牙菌斑指數(shù)：按照Turesky改良的Q-H菌斑指數(shù)評(píng)估方法，根據(jù)從牙頸部齦緣起到整個(gè)牙面的牙菌斑量和寬度進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)牙面從低到高依次為0～5分，0分為牙面無(wú)菌斑；1分為有散在的點(diǎn)狀菌斑；2分為菌斑寬度不超過(guò)1 mm；3分為菌斑寬度超過(guò)1 mm，但小于牙面1/3；4分為菌斑覆蓋面積占牙面1/3～2/3；5分為菌斑覆蓋面積占牙面2/3或以上；計(jì)算牙菌斑指數(shù)=各牙面菌斑分?jǐn)?shù)總和÷檢查的牙面總數(shù)[6-8]。

③改良Beck口腔評(píng)估法評(píng)分：參考改良Beck口腔評(píng)估法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從口唇、牙齦/口腔黏膜、舌頭、牙齒、分泌物5個(gè)角度進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)角度從低到高依次為1～4分，1分為功能完好，2分為功能輕度受損，3分為功能中度受損，4分為功能重度受損；最終的改良Beck口腔評(píng)估法評(píng)分為每個(gè)患者口腔5個(gè)角度評(píng)分總和[9-10]。

1.3.3 操作者口腔護(hù)理滿意度評(píng)分 由EICU的參與本項(xiàng)目的20名護(hù)士針對(duì)采用兩種方法進(jìn)行口腔護(hù)理的操作方法、護(hù)理效果分別進(jìn)行滿意度評(píng)分：從低到高依次為0～10分，0分為非常不滿意，1～3分為不太滿意，4～6分為滿意度一般，7～9分為比較滿意，10分為非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥情況

由表1可見(jiàn)，A組出現(xiàn)唇、牙齦、牙齒等部位損傷的發(fā)生次數(shù)為2、發(fā)生率為0.54%，與N組(發(fā)生次數(shù)9，發(fā)生率2.50%)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明采用HC可視喉鏡輔助進(jìn)行EICU昏迷患者的口腔護(hù)理，發(fā)生損傷并發(fā)癥的發(fā)生率低于采用傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法。

表1 并發(fā)癥發(fā)生情況

*P<0.05，與N組比較。

2.2 口腔清潔程度評(píng)估

2.2.1 口腔異味評(píng)分 由表2可見(jiàn)，5 d后，A組患者的口腔異味評(píng)分為(2.97±0.74)分，低于N組(3.78±1.02)分，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明采用HC可視喉鏡輔助進(jìn)行EICU昏迷患者的口腔護(hù)理，患者產(chǎn)生的口腔異味的程度低于采用傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法。

表2 口腔異味評(píng)分情況分)

*P<0.05，與N組比較。

2.2.2 牙菌斑指數(shù) 由表3可見(jiàn)，5 d后，A組患者的牙菌斑指數(shù)為(2.57±0.40)，低于N組(2.87±0.53)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，說(shuō)明采用HC可視喉鏡輔助進(jìn)行EICU昏迷患者的口腔護(hù)理，患者產(chǎn)生牙菌斑的程度低于采用傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法。

表3 牙菌斑指數(shù)情況

*P<0.05，與N組比較。

2.2.3 改良Beck口腔評(píng)估法評(píng)分 由表4可見(jiàn)，5 d后，A組患者在口唇、牙齦/口腔黏膜、舌頭、分泌物四個(gè)角度的評(píng)分分別為(1.32±0.44)分、(1.32±0.44)分、(1.43±0.49)分、(1.43±0.49)分，均低于N組分別為(1.61±0.58)分、(1.61±0.58)分、(1.69±0.50)分、(1.72±0.52)分，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組的改良Beck口腔評(píng)估法總分為(6.78±0.86)分，低于N組(7.92±1.05)分，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明采用HC可視喉鏡輔助進(jìn)行EICU昏迷患者的口腔護(hù)理，患者口唇、牙齦和口腔黏膜、舌頭、分泌物功能以及口腔總體功能優(yōu)于采用傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法。

2.3 操作者對(duì)口腔護(hù)理的滿意度評(píng)分

由表5可見(jiàn)，20名護(hù)士針對(duì)A組口腔護(hù)理方法的滿意度評(píng)分，其中操作方法滿意度評(píng)分為(7.35±0.72)分，高于N組(6.70±0.69)分，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；護(hù)理效果滿意度評(píng)分為(7.35±0.62)分，高于N組(6.70±0.59)分，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；說(shuō)明，從口腔護(hù)理操作者角度，針對(duì)采用HC可視喉鏡輔助進(jìn)行EICU昏迷患者的口腔護(hù)理，其滿意度高于采用傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法。

表4 改良Beck口腔評(píng)估法評(píng)分情況分)

*P<0.05，與N組比較。

表5 操作者對(duì)口腔護(hù)理的滿意度評(píng)分情況分)

*P<0.05，與N組比較。

3 討論

由于EICU的昏迷患者病情危重、機(jī)體防御功能下降、無(wú)法自我進(jìn)行口腔清潔，因此口腔衛(wèi)生較差，可能導(dǎo)致口腔內(nèi)細(xì)菌滋生[1]，而誤吸口咽部病原微生物是ICU患者尤其昏迷患者肺部感染最重要的感染途徑之一[11-13]，所以，維護(hù)昏迷患者較好的口腔環(huán)境衛(wèi)生有重要的意義。

EICU內(nèi)，維護(hù)口腔衛(wèi)生最有效的措施即口腔護(hù)理，但是因?yàn)閭€(gè)體差異的存在，以及每1例危重患者病情發(fā)展的差異性，假如針對(duì)不同患者采取同樣的口腔護(hù)理措施，其效果難以保證。而改良Beck口腔評(píng)估法可以有效的從患者口唇、牙齦/口腔黏膜、舌頭、牙齒以及分泌物5個(gè)角度分別進(jìn)行衛(wèi)生狀況以及功能的評(píng)估[9-10]，因此可以依據(jù)該評(píng)分方法為每1例患者實(shí)時(shí)、有針對(duì)性的制定并調(diào)整口腔護(hù)理方案。此外，因?yàn)樵诳谇蛔o(hù)理時(shí)，昏迷患者無(wú)法配合進(jìn)行張口等動(dòng)作，導(dǎo)致護(hù)理難度增大，假如強(qiáng)行開(kāi)口可能導(dǎo)致唇、牙等損傷，而即使開(kāi)口進(jìn)行護(hù)理也往往不能有效清理口腔相對(duì)較深的部位，致使清理效果不理想。由于HC可視喉鏡作為一種可視化的氣管插管設(shè)備，在氣管插管時(shí)可以有效的觀察口腔深部情況，而且即使初學(xué)者使用，其導(dǎo)致牙、牙齦、以及口腔內(nèi)軟組織等損傷的發(fā)生率也相對(duì)較低[14-16]，所以，我們采用HC可視喉鏡輔助進(jìn)行口腔護(hù)理，尤其針對(duì)口腔相對(duì)較深的部位進(jìn)行護(hù)理。由于牙菌斑不僅反映口腔衛(wèi)生情況也與肺部感染可能相關(guān)[17]，而改良Beck口腔評(píng)估法可以有效的進(jìn)行口腔衛(wèi)生狀況以及功能的評(píng)估[9-10]，因此我們采用口腔護(hù)理并發(fā)癥情況、口腔異味評(píng)分、牙菌斑指數(shù)、改良Beck口腔評(píng)估法以綜合判斷基于改良Beck口腔評(píng)分的動(dòng)態(tài)口腔護(hù)理策略聯(lián)合HC可視喉鏡輔助進(jìn)行EICU昏迷患者口腔護(hù)理的效果，并進(jìn)一步調(diào)研操作者對(duì)口腔護(hù)理的滿意度，以判定其可行性。

通過(guò)實(shí)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)依據(jù)改良Beck口腔評(píng)估法動(dòng)態(tài)調(diào)整口腔護(hù)理策略，并采用HC可視喉鏡輔助進(jìn)行EICU昏迷患者的口腔護(hù)理，發(fā)生損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率低于采用傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法。入院5日后，采用該口腔護(hù)理方法的患者的口腔異味評(píng)分、牙菌斑指數(shù)均低于采用傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法；而患者在口唇、牙齦/口腔黏膜、舌頭、分泌物四個(gè)角度的評(píng)分以及改良Beck口腔評(píng)估法總分均低于采用傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法；而護(hù)士針對(duì)該方法的操作方法滿意度評(píng)分、護(hù)理效果滿意度評(píng)分均高于采用傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法。由此可見(jiàn)，采用改良Beck口腔評(píng)估法輔助動(dòng)態(tài)制定并調(diào)整口腔護(hù)理策略，并聯(lián)合采用HC可視喉鏡輔助進(jìn)行EICU昏迷患者的口腔護(hù)理，尤其針對(duì)口腔相對(duì)較深的部位進(jìn)行護(hù)理，該方法比傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法相對(duì)更安全、護(hù)理效果相對(duì)更好且便于操作，具備一定的可行性，有一定的推廣價(jià)值。