代麗

(德陽市人民醫(yī)院兒科，四川 德陽 618000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)又稱新生兒肺透明膜病，多見于早產(chǎn)兒[1]。因肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，臨床表現(xiàn)為出生后進行性呼吸困難及呼吸衰竭，死亡率居高不下，在早產(chǎn)兒出生3 d的死亡原因中占首位[2]。隨著呼吸機在臨床的廣泛應用，機械通氣雖緩解了大部分患兒生命的危急狀態(tài)，但伴隨的并發(fā)癥尤其以呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)也給后續(xù)的治療增加了較大的難度。據(jù)統(tǒng)計學資料[3]顯示：在新生兒重癥監(jiān)護室，VAP發(fā)病率高達57.1%，致病菌株多呈現(xiàn)多重耐藥，臨床也缺乏有效的控制措施。VAP屬于院內(nèi)感染，關(guān)鍵在于預防，高危致病因素的研究對于VAP的防治有重要的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年6月至2017年6月德陽市人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室120例常頻機械通氣RDS早產(chǎn)兒為研究對象，其中52例RDS患兒并發(fā)VAP設(shè)為VAP組，其中男性31例，女性21例，胎齡28～34周，體重0.4～3 kg；另外68例RDS患兒未發(fā)生VAP設(shè)為對照組，其中男性38例，女性30例，胎齡28～34周，體重1.5～3 kg。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，研究對象均簽署知情同意書，享有知情權(quán)。

1.2 診斷及納入標準

RDS診斷參考斷符合《歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南》相關(guān)診斷標準[4]，根據(jù)臨床表現(xiàn)：呼吸>60次/min，吸氣三凹征、發(fā)紺、呼吸困難進行性加重等，具備影像學診斷支持。VAP診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)發(fā)熱、肺實變、啰音、白細胞計數(shù)>12×109/L，氣管分泌物細菌培養(yǎng)陽性；機械通氣48 h后發(fā)現(xiàn)新肺部炎癥病變。納入標準：RDS患兒符合常頻機械通氣指征(FiO2=0.6，PaO2<50 mm Hg(6.7k Pa)或Tc SO2<85%；PaCO2>60～70 mm Hg伴pH<7.25)；常頻機械通氣>48 h；入院日齡<1 d；住院時間>7 d；研究對象的選擇注意排除：呼吸系統(tǒng)先天畸形、胎糞吸入綜合癥、機械通氣前肺炎、先天性心臟病。

1.3 研究方法

收集RDS新生兒一般情況包括：性別、胎齡、體重、1 min Apgar評分、新生兒危重病例評分(NCIS)，住院時間、剖宮產(chǎn)、母體孕期并發(fā)征(妊娠高血壓、妊娠糖尿病)、機械通氣時間、氣管內(nèi)吸引、機械通氣過程中再插管等因素，多因素Logistic回歸分析RDS并發(fā)VAP高危因素。

1.4 治療

治療原則：保暖，及時糾正酸中毒、電解質(zhì)、血糖紊亂，根據(jù)新生兒常頻通氣指征采取氣管插管常頻通氣。PS治療：外源性肺表面活性物質(zhì)為固爾蘇，劑量為100～200 mg/kg。

1.5 細菌培養(yǎng)鑒定

通氣48 h后于抗生素使用前留取痰標本行細菌培養(yǎng)，標本接種于哥倫比亞血瓊脂平板以及巧克力平板，35 ℃，5%CO2培養(yǎng)24～48 h，采用梅里埃Vitek32(法國)對菌株進行鑒定。質(zhì)控標準菌株：肺炎克雷伯菌ATCC70603、大腸埃希菌ATCC25922，質(zhì)控標準菌株由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素治療。分析VAP患兒菌群分布特點。

1.6 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)分析采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0，單因素分析均值采用t檢驗，構(gòu)成比、率比較采用χ2檢驗，多因素回歸分析采用多因素Logistic回歸分析，以P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP高危因素單因素分析

對照組與VAP組疑似高危因素經(jīng)單因素比較分析，NCIS評分、住院時間、氣管內(nèi)吸引>8次/d、中樞抑制劑的使用、再插管均與VAP的發(fā)病有關(guān)。

表1 VAP高危因素單因素分析

2.2 VAP高危因素多因素Logstic回歸分析

經(jīng)Logsitc回歸分析住院時間長、機械通氣時間長、氣管內(nèi)吸引>8次/d、再插管均為VAP的獨立危險因素，高NCIS評分為VAP的保護性因素。

表2 VAP高危因素多因素Logstic回歸分析

2.3 VAP患兒感染病原菌菌群分布

52例VAP患兒痰標本共檢出細菌58株，其中以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌多見。

表3 VAP患兒感染病原菌菌群分布

3 討論

相對于足月兒，早產(chǎn)兒存在多系統(tǒng)、多器官發(fā)育未完全成熟的特點，因肺表面活性物質(zhì)(PS)的缺乏，RDS在早產(chǎn)兒中較為多見，RDS也是導致早產(chǎn)兒呼吸循環(huán)衰竭的主要病因[5]。對RDS治療原則為保證通氣換氣功能正常，機械通氣及PS應用為臨床主要的治療手段。機械通氣等的侵入性操作易導致VAP的發(fā)生，主要源于機械通氣導致的患兒呼吸道黏膜屏障作用的破壞及咳嗽反射消失[6]。肺實質(zhì)的感染以及感染病原的多重耐藥性增大了患兒臨床基礎(chǔ)疾病診療的難度。據(jù)研究[7]報道VAP的死亡率高達50%～65%，也是導致機械通氣早產(chǎn)兒死亡的主要原因。因此，了解RDS早產(chǎn)兒VAP發(fā)生的高危因素及菌群分布為VAP有效防治的前提，對于RDS早產(chǎn)兒療效的提高具有重要的臨床價值。

VAP屬于醫(yī)院獲得性肺炎，發(fā)生于氣管插管、機械通氣48 h后?；純阂坏┌l(fā)生VAP將大幅增加脫機的難度，甚至造成患兒的死亡。本研究對VAP的高危因素進行了回歸分析，數(shù)據(jù)顯示：住院時間長、機械通氣時間長、氣管內(nèi)吸引>8次/d、再插管均為VAP的獨立危險因素，高NCIS評分為VAP的保護性因素。NCIS評分涵蓋了呼吸、循環(huán)等重要器官的生理代謝指標，評分的高低與患兒的病情關(guān)系密切，評分越低患兒自身免疫力越差，對外界不良環(huán)境的抵抗力越低，在機械通氣中發(fā)生感染的機率也越大。住院時間及機械通氣時間的延長增加了機體暴露時間，有研究[8]報道氣管導管留置時間越長，細菌生物被膜形成機率越大，通氣時間增加1 d，患兒發(fā)生VAP的機率增高1%～3%。機械通氣發(fā)生的VAP包括宿主因素及醫(yī)源性因素，氣管內(nèi)吸引相對于VAP具有兩面性。操作中需注意患兒的吸痰指征，多次氣管內(nèi)吸引可導致患兒上呼吸道防御機制的破壞；另一方面吸痰過程中的不規(guī)范操作引起的污染以及患兒吸入混有細菌的氣溶膠均可導致VAP的發(fā)生[9]。國外研究[10]證實：多次氣管內(nèi)吸引為VAP發(fā)生的獨立危險因素。重復插管對于患兒氣管黏膜、纖毛反復摩擦破壞了機體的黏膜防御體系，造成咽部定植菌群的感染機率增加，而插管將細菌帶入肺部則大幅增加患兒肺部感染的風險[11]。

有研究[12]報道：VAP感染菌群來源主要為誤吸環(huán)境致病菌以及正常咽部定植菌群。管道濕化氣及冷凝水易造成細菌的黏附、繁殖，氣道長期的開放，氣道黏膜濾過、濕化作用減弱，清除異物能力降低，也容易造成患兒的易感性。咽部的正常菌群以革蘭氏陽性菌為主，本研究數(shù)據(jù)顯示VAP患兒感染菌群分布以革蘭氏陰性桿菌感染多見，其中銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌檢出較多，兩種菌株均為醫(yī)院感染的常見菌株，耐藥現(xiàn)象較為嚴重。革蘭氏陽性菌以凝固酶陰性葡萄球菌多見，氣管插管為感染菌株的定植、增殖提供了條件。臨床醫(yī)務工作者應提升無菌意識，注意環(huán)境的消毒以及無菌操作的規(guī)范化。

綜上所述，在RDS早產(chǎn)兒機械通氣治療中應防范VAP的發(fā)生，VAP高危因素及菌群分布的研究對RDS早產(chǎn)兒VAP的防治有重要的臨床意義。