朱光升,蘇一家,莫永保,黃信超,楊軍,陳斌,廖芝宏,白靜,譚艷萍

(賀州市人民醫(yī)院,1.神經(jīng)外科;2.ICU;廣西 賀州 542899)

膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)腫瘤中最常見的腫瘤。目前在統(tǒng)計(jì)顱內(nèi)腫瘤中，膠質(zhì)瘤占顱內(nèi)腫瘤的35.26%～60.96%[1]。對于膠質(zhì)瘤的治療手段，目前也是多樣化，但手術(shù)仍然是主要治療手段。有研究[2-3]表明，膠質(zhì)瘤切除程度與患者的預(yù)后密切相關(guān)。由于膠質(zhì)瘤的邊界不清楚，切除難度大，預(yù)后差，因此術(shù)中如何去判斷腫瘤邊界，盡可能將腫瘤切除，是目前神經(jīng)外科醫(yī)師迫切想解決的問題。廣西賀州市人民醫(yī)院在2012年1月至2018年6月收治顱內(nèi)膠質(zhì)瘤患者手術(shù)病例45例，其中25例術(shù)中應(yīng)用熒光素鈉對腫瘤進(jìn)行實(shí)時染色，顯示腫瘤邊界，指導(dǎo)術(shù)中切除腫瘤，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣西賀州市人民醫(yī)院2012年1月至2018年6月收治的45例膠質(zhì)瘤患者，其中男性20例，女性25例；年齡25～66歲，平均(43.28±13.75)歲；病程5～18個月，平均5.6個月；臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓45例，合并偏癱8例，癲癇15例，失語3例，意識障礙5例。所有患者均行頭顱CT及MRI檢查，腫瘤位于額葉11例，顳葉13例，頂葉13例，枕葉8例；腫瘤直徑<3 cm者8例，3～5 cm者24例，>5 cm者13例。術(shù)前告知使用熒光素鈉染色的必要性及風(fēng)險(xiǎn)，其中25例同意使用熒光素鈉染色，設(shè)為觀察組；20例未同意使用，設(shè)為對照組。根據(jù)腫瘤所在部位，分為有利或不利手術(shù)區(qū)域[4]，部位表淺或非功能區(qū)的腫瘤為有利手術(shù)區(qū)域，觀察組占11例，對照組7例；部位深在或位于功能區(qū)為不利手術(shù)區(qū)域，觀察組占14例，對照組13例。

1.2 方法

據(jù)報(bào)道[5]，注射熒光素鈉后腫瘤20 s～11 min開始染色，5 min后染色大高峰[6]，插管全麻后常規(guī)開顱，剪開硬腦膜前做好熒光素鈉敏感實(shí)驗(yàn)，20%熒光素鈉(廣州白云山明興制藥有限公司，國藥標(biāo)準(zhǔn)字H44023401)以生理鹽水稀釋成1%濃度的溶液，靜脈推注5 mL(兒童按體重0.1 mL/kg計(jì)算)后，觀察患者心率、血壓是否下降，皮膚有無皮疹。無過敏反應(yīng)患者在暴露腫瘤后，靜脈推注10%熒光素鈉溶液10 mL(根據(jù)患者體重計(jì)算，15～20 mg/kg)[7]后顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)，對腫瘤染色患者予切除黃染的腫瘤組織致邊緣水腫帶，如腫瘤侵犯重要功能區(qū)，則行腫瘤次全切除；對于未染色的腫瘤根據(jù)影像學(xué)及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行手術(shù)切除。術(shù)中止血徹底，減少術(shù)野出血、滲血及血液在術(shù)腔的停留，避免熒光素鈉污染術(shù)腔視野，影響對腫瘤組織的判斷[7]。術(shù)中如果有血液滲出，用吸引器將血液吸干凈即可，在無染色區(qū)域亦可以觀察到未染色組織；術(shù)中取深染色區(qū)域、淡黃色區(qū)域、無染色區(qū)域3份標(biāo)本，術(shù)后標(biāo)本分別送病理檢查。

分析觀察組患者的染色及病理結(jié)果，比較兩組手術(shù)效果及手術(shù)前后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量(KPS)評分；術(shù)后隨訪3個月，觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 染色結(jié)果

觀察組25例均染色良好；注藥后腫瘤開始顯示為淡黃色并逐漸加深，最后腫瘤中心染色為黃綠色或黃色，腫瘤周邊淡黃色，水腫帶及正常腦組織未見染色。

2.2 病理結(jié)果

膠質(zhì)瘤45例，其中Ⅱ級18例，Ⅲ級16例，Ⅳ級11例。腫瘤中心病理示腫瘤細(xì)胞密集，腫瘤邊緣細(xì)胞密度減小，水腫帶基本為正常腦組織。

2.3 手術(shù)效果

所有患者術(shù)后顱內(nèi)高壓癥狀明顯緩解，癱瘓患者術(shù)后肢體肌力逐漸有所恢復(fù)，癲癇癥狀9例術(shù)后無發(fā)作，6例發(fā)作次數(shù)明顯減少，失語者言語功能逐漸恢復(fù)，昏迷病例術(shù)后逐漸清醒。術(shù)后72 h內(nèi)均行頭顱MRI檢查，觀察組腫瘤患者共有14例全切腫瘤，其中有利手術(shù)區(qū)域全切8例(72.7%)；不利手術(shù)區(qū)域全切6例(42.9%)；對照組腫瘤患者有7例，其中有利手術(shù)區(qū)域全切4例(57.1%)；不利手術(shù)區(qū)域全切3例(23.1%)。

觀察組中有利手術(shù)區(qū)域組術(shù)前KPS評分(45.23±12.35)分，術(shù)后(83.25±13.78)分，手術(shù)前后KPS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不利手術(shù)區(qū)域組術(shù)前KPS評分(38.78±14.82)分，術(shù)后(72.93±14.58)分，手術(shù)前后KPS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。對照組中有利手術(shù)區(qū)域組術(shù)前KPS評分(46.21±11.56)分，術(shù)后(82.22±12.58)分，手術(shù)前后KPS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不利手術(shù)區(qū)域組術(shù)前KPS評分(39.75±13.53)分，術(shù)后(62.53±12.56)分，手術(shù)前后KPS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組與對照組在有利手術(shù)區(qū)域術(shù)前、術(shù)后KPS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不利手術(shù)區(qū)域術(shù)前KPS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后KPS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后常規(guī)使用替莫唑胺化療[8]，隨訪3個月，復(fù)查頭顱MRI平掃及增強(qiáng)，觀察組腫瘤復(fù)發(fā)者3例；對照組腫瘤復(fù)發(fā)者6例，均無死亡病例。

2.5 并發(fā)癥

所有患者均行熒光素鈉藥物敏試實(shí)驗(yàn)，術(shù)中無血壓、心率下降，術(shù)后呼吸良好，無皮疹、心肌梗塞、腦梗塞、肺水腫等并發(fā)癥，術(shù)后患者皮膚、黏膜、鞏膜黃染，尿液呈金黃色，2～3 d后自行消退。

3 討論

膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)最常見的惡性腫瘤，呈浸潤性生長，邊界不清，難以與正常腦組織區(qū)分，因此對膠質(zhì)瘤進(jìn)行術(shù)中染色，使術(shù)者能較好的分辨腫瘤邊界，盡可能的切除腫瘤，對提高患者預(yù)后有很大的幫助[9-10]。目前使用較成熟的技術(shù)有5-氨基乙酰丙酸(5-aminolevulinic acid，5-ALA)、熒光素鈉(sodium fluorescein，F(xiàn)LS)[5-6]。5-ALA可以被腫瘤細(xì)胞吞噬，有腫瘤細(xì)胞處在特殊顯微鏡下可見熒光顯示，特異性高，但其具有光毒性，術(shù)后需避光24～48 h，且價格昂貴，需要使用特殊顯微鏡，使用受限；FLS主要是透過破壞的血腦屏障，進(jìn)入腫瘤外間質(zhì)中，使術(shù)者在普通顯微鏡及肉眼下均能較好的分辨腫瘤與正常腦組織[11]，其缺陷是術(shù)中腦水腫區(qū)、壞死區(qū)、術(shù)野滲血區(qū)域均能顯示淡黃色，故其特異性較低，但由于其使用簡單，臨床上容易推廣，在條件有限的基層醫(yī)院都可以開展。

膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療，切除時邊界的判斷很重要。在使用FLS對腫瘤染色后，腫瘤可顯示為黃色、黃綠色，腫瘤周邊淡黃色，水腫帶及正常腦組織不染色[7，12]，術(shù)者能較容易的判斷腫瘤，進(jìn)而手術(shù)切除腫瘤，但腦水腫區(qū)、壞死區(qū)、術(shù)野滲血區(qū)域均能顯示淡黃色，因此邊界的判斷可能存在一定的誤差，我們根據(jù)術(shù)前MRI表現(xiàn)(圖1-圖3)，結(jié)合術(shù)中染色情況進(jìn)行切除腫瘤，術(shù)中根據(jù)黃色或黃綠色，淡黃色(圖4)，無染色區(qū)域取三份標(biāo)本送病理，術(shù)中止血徹底，減少術(shù)野出血、滲血及血液在術(shù)腔的停留，避免熒光素鈉污染術(shù)腔視野，從而影響對腫瘤組織的判斷[6]。術(shù)中如果有血液滲出，用吸引器將血液吸干凈即可，在無染色區(qū)域亦可以觀察到未染色組織；病理提示深染色組織腫瘤細(xì)胞密度大，為腫瘤中心；淡黃色組織區(qū)密度小，為邊緣；未染色組織基本未見腫瘤細(xì)胞，為水腫帶。術(shù)后72 h內(nèi)復(fù)查MRI，MRI增強(qiáng)提示腫瘤切除范圍基本與術(shù)前增強(qiáng)范圍基本一致，腫瘤全切或大部分切除。但由于膠質(zhì)瘤通常呈浸潤性生長，在水腫帶中通常有散在的膠質(zhì)瘤細(xì)胞，因此，本研究對腫瘤的切除只是在染色區(qū)域的切除，是相對的腫瘤邊界。如何能更加準(zhǔn)確的判斷膠質(zhì)瘤邊界？有報(bào)道[13]顯示，聚對苯二甲酸乙二酯(polyethylene terephthalate，PET)辨別膠質(zhì)瘤的范圍要優(yōu)于MRI。因此，如果FLS染色結(jié)合PET檢查進(jìn)行膠質(zhì)瘤的切除，可能會更好的為術(shù)者提供更為準(zhǔn)確的腫瘤邊界。另外熒光素鈉結(jié)合B超[7]、MRI彌散張量成像[14]，在腫瘤切除術(shù)中均更進(jìn)一步的為提供了更為準(zhǔn)確的腫瘤邊界，取得良好的臨床治療效果。

膠質(zhì)瘤的切除程度與患者的預(yù)后呈正相關(guān)[7，15]。本研究對膠質(zhì)瘤患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后MRI對比，觀察組腫瘤患者共有14例全切腫瘤，其中有利手術(shù)區(qū)域全切8例(72.7%)；不利手術(shù)區(qū)域全切6例(42.9%)；對照組腫瘤患者有7例，其中有利手術(shù)區(qū)域全切4例(57.1%)；不利手術(shù)區(qū)域全切3例(23.1%)。觀察組切除率與余水等[5]報(bào)道相符，不利手術(shù)區(qū)域切除率觀察組明顯高于對照組；但本研究在利于手術(shù)區(qū)域病例中全切沒有余水報(bào)道的95%高，不利手術(shù)區(qū)域的全切率相差不大，可能原因是剛開始使用該技術(shù)時，對該技術(shù)的應(yīng)用掌握還存在一定的經(jīng)驗(yàn)欠缺，故早期應(yīng)用階段還不夠成熟，擔(dān)心術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)中未敢擴(kuò)大切除，經(jīng)過研究組人員的不斷的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，腫瘤的切除率已明顯提高，為患者的后續(xù)放化療提高必要的條件，提高患者的無瘤生存期間[8]。

本研究中，觀察組與對照組在利于手術(shù)區(qū)域及不利于手術(shù)區(qū)域的患者術(shù)前、術(shù)后KPS評分對比均明顯提高，兩組對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在不利手術(shù)區(qū)域中，觀察組與對照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，體現(xiàn)出了FLS染色對膠質(zhì)瘤的切除有較大的幫助；余水等[5]報(bào)道在利于手術(shù)區(qū)域，KPS評分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在不利于手術(shù)區(qū)域，統(tǒng)計(jì)學(xué)未體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中不利于手術(shù)區(qū)域的病例，手術(shù)效果較明顯，說明FLS染色技術(shù)對膠質(zhì)瘤的手術(shù)切除是有價值的，目前的報(bào)道也已經(jīng)證實(shí)了這點(diǎn)[5，7，14]。

綜上所述，熒光素鈉染色技術(shù)可較直觀的顯示腫瘤邊界，對提高腫瘤全切率有很大的幫助，減少術(shù)后并發(fā)癥，并且該技術(shù)使用簡單，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，在條件有限的基層醫(yī)院即能開展，可以在很大程度上解決腫瘤患者外出看病難的問題，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低腫瘤復(fù)發(fā)率等，具有較大的社會效益。因此，熒光素鈉染色技術(shù)在膠質(zhì)瘤手術(shù)中的應(yīng)用有較大的臨床價值，值得在臨床推廣。