陳爾東

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院·南京市第一醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 南京 210006)

扁桃體摘除術(shù)是耳鼻咽喉科中基本的手術(shù)，手術(shù)將整個(gè)扁桃體連同包膜完整切除，用于治療慢性扁桃體炎、扁桃體肥大等疾病。雖然目前的傳統(tǒng)剝離技術(shù)已相當(dāng)成熟，但也因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量較多等原因嚴(yán)重影響術(shù)后患者的康復(fù)進(jìn)程，且繼發(fā)性出血、懸雍垂水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率也較高[1]。為減少手術(shù)并發(fā)癥而探索出來的新技術(shù)(超聲刀、CO2激光、射頻等)雖然在縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量方面有了一定程度的改善，但因手術(shù)創(chuàng)傷大、疼痛反應(yīng)重而無法被患者接受[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)因其解剖結(jié)構(gòu)清晰、出血少、效率高等優(yōu)勢(shì)逐漸應(yīng)用于臨床，但其療效和安全性仍存在爭(zhēng)議[3]。本研究對(duì)比了100例行傳統(tǒng)剝離術(shù)和低溫等離子刀切除術(shù)的慢性扁桃體炎患者術(shù)中和術(shù)后情況，探究?jī)煞N手術(shù)的臨床效果和手術(shù)安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2017年12月在南京市第一醫(yī)院耳鼻喉科收治的100例(145側(cè)病變扁桃體)慢性扁桃體疾病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)發(fā)作的扁桃體炎；急性扁桃體炎病程超過2周；存在影響吞咽、呼吸、睡眠等的扁桃體肥大；扁桃體良性腫物；年齡18～75歲；一般狀態(tài)良好，可耐受手術(shù)和麻醉；對(duì)本次研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病或重要臟器功能障礙；近2周內(nèi)使用過影響凝血的藥物；女性妊娠期、月經(jīng)期；處于扁桃體炎急性發(fā)作期。根據(jù)入院順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組50例(73側(cè))，男性25例，女性25例，平均年齡(41.2±5.5)歲，慢性扁桃體炎21例(34側(cè))，II度扁桃體腫大14例(18側(cè))，III度扁桃體腫大15例(21側(cè))；對(duì)照組50例(72側(cè))，男性27例，女性23例，平均年齡(42.3±4.8)歲，慢性扁桃體炎19例(30側(cè))，II度扁桃體腫大15例(18側(cè))，III度扁桃體腫大16例(24側(cè))，兩組患者性別、年齡等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉：術(shù)前3 d常規(guī)口腔清理，做全麻準(zhǔn)備，采用氣管插管吸入及靜脈混合麻醉。傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)：鉗夾扁桃體向下牽拉，用鐮狀刀切開腭舌弓及腭咽弓處黏膜，沿被膜自上而下剝離，最后用圈套器將扁桃體完整切下，根據(jù)情況采取雙極電凝、結(jié)扎、壓迫等方式止血。低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)：由同1名醫(yī)師和助手完成操作，采用美國(guó)杰西公司等離子手術(shù)器械系統(tǒng)，參數(shù)設(shè)置：電切能量5擋，電凝能量3擋，術(shù)者通過切除、止血踏板控制刀頭。首先切開舌、咽腭弓上部黏膜組織，暴露扁桃體上極，沿包膜切至下極，在剩余一蒂的時(shí)候用圈套器完整切除扁桃體，整個(gè)過程中邊切除邊止血，術(shù)畢檢查有無殘留組織。所有患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄所有患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后恢復(fù)情況，包括偽膜完全形成時(shí)間、偽膜完全脫落時(shí)間、正常進(jìn)食時(shí)間。術(shù)中出血量計(jì)算方法：吸引器內(nèi)液體量-口腔沖洗量-手術(shù)時(shí)間×單位時(shí)間唾液分泌量[4]。分別于術(shù)后1 d、2 d、5 d和7 d對(duì)患者局部疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)：吞咽呼吸時(shí)無疼痛為0分；輕微疼痛并于吞咽、呼吸時(shí)加重為1分；明顯疼痛，吞咽、呼吸時(shí)加重，止痛藥物有效為2分；劇烈疼痛，止痛藥無效為3分[5]。統(tǒng)計(jì)術(shù)后原發(fā)性出血(術(shù)后24 h內(nèi))、繼發(fā)性出血(超過24 h)、懸雍垂水腫發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組與對(duì)照組手術(shù)平均時(shí)間分別為(11.5±4.1)min和(22.4±5.7)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.972，P<0.05)；觀察組與對(duì)照組患者術(shù)中出血量分別為(12.3±4.5)mL和(27.6±10.3)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.163,P<0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組患者術(shù)后偽膜完全形成時(shí)間、完全脫落時(shí)間及正常進(jìn)食時(shí)間均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)后1 d、2 d、5 d疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后7 d，兩組患者疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1 d、2 d、5 d及7 d疼痛評(píng)分比較分)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后原發(fā)性出血發(fā)生率(12.3%)高于對(duì)照組(2.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.080，P<0.05)；兩組術(shù)后繼發(fā)性出血及懸雍垂水腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

慢性扁桃體炎不僅癥狀反復(fù)發(fā)作，影響生活和工作，更重要的是，病變扁桃體作為機(jī)體潛在的感染源，可以蔓延到周圍鄰近組織，當(dāng)人體免疫力低下時(shí)，細(xì)菌入血后還可造成敗血癥或遠(yuǎn)處器官感染。因此，對(duì)于該類患者應(yīng)早期從源頭上進(jìn)行處理[6]。扁桃體切除術(shù)是慢性扁桃體炎首選的治療方法，同時(shí)對(duì)于扁桃體肥大和扁桃體良性腫物也同樣適用[7]。

傳統(tǒng)剝離術(shù)最早使用的切除扁桃體術(shù)式，迄今為止技術(shù)已相當(dāng)成熟。手術(shù)采用彎刀、剝離子等器械進(jìn)行切開、分離，再用圈套器將扁桃體完整絞除。由于扁桃體血液循環(huán)豐富，這種鈍性的操作方法使手術(shù)過程出血量較大，影響整個(gè)術(shù)區(qū)視野，造成手術(shù)操作時(shí)間一定程度延長(zhǎng)[8]。除此之外，鈍性分離造成創(chuàng)面不齊可影響術(shù)后偽膜形成，而對(duì)周圍肌肉等組織的牽拉創(chuàng)傷則導(dǎo)致術(shù)后局部疼痛，如采用縫合止血方法，還可引起患者對(duì)殘留線頭的異物感[9]。基于上述缺點(diǎn)，傳統(tǒng)剝離術(shù)在臨床上的應(yīng)用逐漸受到限制，并被新的技術(shù)所取代。

低溫等離子是繼固態(tài)、液態(tài)、氣態(tài)之后的物質(zhì)第四態(tài)，是一種無接觸的電外科學(xué)技術(shù)，能量通過電離的氬傳送到組織[10]。高度吸收能量的非平衡等離子在計(jì)算機(jī)程序控制下，使病變組織產(chǎn)生低溫分解效應(yīng)及RL(感抗)熱效應(yīng)，即組織蛋白質(zhì)迅速凝固、細(xì)胞崩解、血管收縮和封閉[11]，但深度僅限于1～2 mm，即只達(dá)到破壞和分離黏膜的效果，而黏膜下深層組織(血管)和周圍正常組織不會(huì)受到影響，因而大大降低了手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)術(shù)野影響小，提高手術(shù)效率[12]。本研究中采取低溫等離子術(shù)的觀察組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均低于傳統(tǒng)剝離組(對(duì)照組)，術(shù)后1 d、2 d、5 d的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，低溫等離子技術(shù)對(duì)組織破壞的力度均勻，部分凝固壞死組織附于創(chuàng)面上形成保護(hù)膜，減少了口腔定植菌的刺激及炎細(xì)胞浸潤(rùn)，可促進(jìn)偽膜形成，加速偽膜形成到完全脫落的時(shí)間，提高恢復(fù)進(jìn)程[13-14]。本研究中，觀察組患者術(shù)后偽膜完全形成時(shí)間、完全脫落時(shí)間和進(jìn)食時(shí)間均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

本次研究中，觀察組患者術(shù)后原發(fā)性出血發(fā)生率為12.3%，高于對(duì)照組，可能與術(shù)中止血不徹底有關(guān)，術(shù)者必須嚴(yán)格掌握低溫等離子技術(shù)的凝固時(shí)間(3～5 s)和凝固范圍(出血點(diǎn)周圍2～3 mm)，確保止血充分[15]。但術(shù)中也應(yīng)掌控止血程度，避免出現(xiàn)“越止創(chuàng)面越深，出血量越大”的惡性循環(huán)，這就要求術(shù)者要具備熟練的手術(shù)技巧，并充分掌握低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)[16]。

綜上，與傳統(tǒng)剝離術(shù)相比，低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛程度輕等優(yōu)勢(shì)，但應(yīng)重視術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。