張玲玲，祁峰

(南通市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南通 226000)

近20年來，嚴重膿毒癥患者的住院率及死亡率逐年升高[1]，已經(jīng)成為非心血管ICU住院患者的主要死亡原因[2-3]。嚴重膿毒患者死亡率較高，與心臟功能受影響、血流動力學(xué)紊亂、呼吸功能障礙、多臟器功能不全等很多因素有關(guān)。當前診療過程中尚缺乏特異性指標來快速評估及判斷膿毒癥患者預(yù)后。醫(yī)學(xué)上常用肌鈣蛋白I(Troponin I，TnI)來評估急性冠狀動脈病變患者心肌損傷程度及指導(dǎo)心肌梗塞患者的治療[4]。盡管TnI是心臟特異性蛋白，但 TnI的釋放不僅預(yù)示著心臟相關(guān)的事件，在一些重癥疾病如創(chuàng)傷、肺動脈栓塞、消化道大出血、嚴重膿毒癥等中也能檢測到TnI增高[5]。然而，目前關(guān)于TnI增高對嚴重膿毒癥患者預(yù)后判斷的意義的相關(guān)報道較少，本文擬通過對嚴重膿毒癥患者TnI水平進行統(tǒng)計分析，研究 TnI能否成為患者死亡的獨立預(yù)測因子。

1資料與方法

1.1 研究對象

入選2015年1月至2017年12月南通市第一人民醫(yī)院 ICU收治的符合標準的138例患者。納入及排除標準：膿毒癥的診斷和治療依照《中國嚴重膿毒癥/膿毒癥性休克治療指南(2014)》[6]。入選患者均在入院6 h內(nèi)檢測TnI、完成心電圖檢查并排除急性心肌梗死患者，排除未檢測 TnI、合并惡性腫瘤、慢性腎功能不全、寄生蟲患者。

1.2 研究方法

血清TnI的檢測采用化學(xué)發(fā)光法，試劑盒購買自梅里埃診斷產(chǎn)品有限公司。 TnI陽性的定義為≥0.16 μg/L。整理分析入選患者的年齡、性別、疾病史等資料。統(tǒng)計血常規(guī)、肝腎功能等生化指標以及APACHE II評分。根據(jù)預(yù)后情況將患者分為存活、死亡兩組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

總?cè)脒x138例患者，其中有85例TnI增高，TnI的平均水平為1.65 μg/L，TnI增高的患病率為61.59%。TnI增高的患者年齡、 CRRT使用率、 TnI水平、APACHE II評分、死亡率均高于TnI正常者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中既往抽煙率、糖尿病患病率、高血壓病患病率、升壓藥使用率、呼吸機使用率等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。138例患者中，有45例(32.61%)死亡。TnI增高組患者死亡41.18%(35/85)較TnI正常組18.87%(10/53)顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 死亡組與存活組患者各指標比較

死亡組患者APCHE II評分、TnI水平與存活組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其余指標，如年齡、既往抽煙情況、糖尿病病史、高血壓病病史、呼吸機使用情況均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表1 TnI增高組與Tn正常組患者各指標比較

表2 死亡組與存活組患者各指標比較

2.3 嚴重膿毒癥患者預(yù)后不良的影響因子

單變量回歸分析表明，TnI與患者的死亡率相關(guān)(OR：1.15，95%CI 1.09～1.16，P=0.006)。對納入研究的所有嚴重膿毒癥患者，用逐步回歸分析嚴重膿毒癥患者死亡的危險因素，納入可能的危險因素，如年齡，既往糖尿病、高血壓病、抽煙情況、CRRT使用率、APACHE II評分、TnI。通過校正混雜因素，逐步回歸分析表明，TnI的P值為0.018(OR：2.05，95%CI：1.148～3.45)，提示TnI是嚴重膿毒癥患者死亡的獨立預(yù)測因子。

3 討論

嚴重膿毒癥具有很高的患病率及死亡率，因此加強對患者病情評估及治療有重要的意義，但目前仍缺乏敏感性和特異性的預(yù)測指標。通過研究希望發(fā)現(xiàn)Tnl增高能否成為嚴重膿毒癥患者預(yù)后不良的標志。本研究結(jié)果提示嚴重膿毒癥患者很容易并發(fā)心肌損傷，TnI增高的患病率約為61.59%，與國外一些研究結(jié)果一致，國外研究發(fā)現(xiàn)此類患者中TnI增高率為43%～85%[7-9]。

TnI的增高提示心肌損傷，但嚴重膿毒癥患者TnI增高的機制仍不確定。Tettamanti等[10]通過嚴格的方法排除合并冠心病、心肌梗塞等心血管疾病的患者，發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者仍可發(fā)生TnI增高。另一些研究[11-12]發(fā)現(xiàn)TnI增高的此類患者心電圖沒有特異性改變。研究[13-14]表明此類患者TnI的增高與冠心病及心功能不全病史無明顯相關(guān)性。因此在臨床工作中，對于危重癥患者出現(xiàn)短暫的TnI增高，不一定合并冠狀動脈心臟病。

一般認為嚴重膿毒癥患者的血流動力學(xué)的不穩(wěn)定、心動過速、低氧血癥、氧輸送的減少等均可能導(dǎo)致心肌細胞氧債，短暫的心肌細胞膜的不穩(wěn)定，潛在的心肌酶入血，或者細胞內(nèi)的鈣超載，氧化應(yīng)激，不成對的氧化磷酸化，導(dǎo)致細胞的凋亡等因素均可導(dǎo)致心肌酶增高。國外研究[15]發(fā)現(xiàn)使用血管活性藥物以及治療膿毒癥的藥物可能引起心臟毒性作用。Cuisset等[16]研究發(fā)現(xiàn)在炎癥因子的作用下，膿毒癥患者體內(nèi)血小板的激活和血小板密度增高導(dǎo)致冠狀動脈灌注減少進而導(dǎo)致TnI的增高。另一些研究[17-18]發(fā)現(xiàn)TnI的增高與微血栓損傷或低血壓導(dǎo)致冠狀動脈血流減少有關(guān)。

Ver等[19]研究發(fā)現(xiàn)78%的TnI增高的患者易合并左心室射血分數(shù)下降，然而在TnI正常的患者中僅為9%，對膿毒癥病人尸檢發(fā)現(xiàn)TnI增高與TnI正常者冠狀動脈尸檢無區(qū)別。Amman等[20]研究發(fā)現(xiàn)51名膿毒癥患者中有31名合并TnI增高，72%TnI增高的患者排除了存在冠狀動脈血流的障礙。導(dǎo)致這一結(jié)果可能的原因是膿毒癥對心肌的損傷機制強于其它原因，如冠狀動脈粥樣硬化、冠心病等。此外，亦有研究[21]發(fā)現(xiàn)在嚴重膿毒癥患者中，冠狀動脈血流增多進而減輕其它心臟疾病對心肌的影響。

研究數(shù)據(jù)表明，TnI增高的患者病情往往更嚴重，APACHE II評分亦顯著增高。死亡組患者的TnI水平、APACHE II均高于存活組。Klouche等[22-23]研究均表明TnI是ICU嚴重膿毒癥死亡患者的獨立危險因素。數(shù)據(jù)回歸分析提示TnI 是嚴重膿毒癥患者死亡的獨立危險預(yù)測因子，與國外的研究[9,24-25]結(jié)果一致。

因此，對于嚴重膿毒癥患者，除了快速改善患者血流動力學(xué)狀況、尋找并積極病因治療，還要對這些可能導(dǎo)致TnI增高的病因采取更好的治療，進而改善嚴重膿毒癥患者預(yù)后。如果嚴重膿毒癥患者合并TnI增高，且左心收縮功能不全為主要因素，在積極治療感染灶、穩(wěn)定循環(huán)功能且心臟前負荷合適的情況下，可以適當使用強心藥。如果是心臟舒張功能障礙，可能需要使用負性肌力的藥物，而不是強心藥。嚴重膿毒癥患者TnI的機制有待進一步的研究，對心肌損傷的原因進行積極目標性干預(yù)，可改善患者預(yù)后。

總之，對于嚴重膿毒癥患者除了快速改善血流動力學(xué)狀況，病因治療，也需要辨別心肌損傷情況，推薦嚴重膿毒癥患者檢測TnI 。嚴重膿毒癥患者出現(xiàn)TnI增高，提示病情危重及預(yù)后不良。另外，嚴重膿毒癥患者TnI增高的機制十分復(fù)雜，進一步的研究和排除導(dǎo)致TnI增高的因素，可改善嚴重膿毒癥患者預(yù)后。