董偉，皈燕，王碧娟，謝小亭，張波

(1.川北醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)科；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，四川 南充 637000)

惡性腫瘤患者機(jī)體長期處于免疫功能低下狀態(tài)，患者接受手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療等綜合手段治療后，進(jìn)一步地抑制機(jī)體的免疫力和骨髓功能，更易造成醫(yī)院感染的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，影響其抗腫瘤治療及預(yù)后，危害患者的生存及生活質(zhì)量[1-2]。本文就惡性腫瘤患者化療期間醫(yī)院感染情況進(jìn)行分析，為降低感染率提供參考依據(jù)和干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集2015年12月至2016年12月某醫(yī)院腫瘤科收治的383例惡性腫瘤化療患者的臨床資料。所有病例都經(jīng)過病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為惡性腫瘤，各類惡性腫瘤患者均采用個(gè)體化的化療方案。383例惡性腫瘤患者中肺癌97例、食管癌58例、大腸癌53例、胃癌43例、乳腺癌29例、鼻咽癌25例、淋巴瘤24例、原發(fā)性肝癌15 例、子宮內(nèi)膜癌8例、卵巢癌7例、骨腫瘤6例、子宮頸癌6例、前列腺癌5例、胰腺癌4例、喉癌2例、腎癌2例、陰莖癌1例。383例惡性腫瘤患者中，男性207例，女性176例，年齡10～84歲，平均年齡(57.8±8.4)歲；住院時(shí)間 3～45 d，平均(9.1±7.2)d；化療周期1～16 d，平均(5.33±3.11)d。

1.2 研究方法

采用回顧性調(diào)查分析方式進(jìn)行研究，選取一個(gè)階段內(nèi)惡性腫瘤住院化療患者病例資料，查閱臨床診斷治療過程，記錄患者姓名、性別、年齡、原發(fā)腫瘤類型及診斷、化療時(shí)間及方法、血常規(guī)、生化指標(biāo)、提取發(fā)生醫(yī)院感染患者的資料(感染時(shí)間及部位、感染診斷名稱、致病菌株檢測、抗感染治療方法等)。分析惡性腫瘤患者化療期間醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，包括是否行手術(shù)、是否行放療、是否行多療程化療、是否行侵入性操作(靜脈插管及胸腹腔引流等)、是否伴有基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、心臟病、病毒性肝炎等)、骨髓抑制程度、抗生素或激素使用情況等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本組研究中所涉及的惡性腫瘤化療期間醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號(hào))，383例惡性腫瘤患者收治入院時(shí)均無感染，入院48 h后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。發(fā)生感染的病例送檢標(biāo)本取患者的痰、咽試子、血液、尿、糞、局部病灶分泌物、胸水、腹水等，按衛(wèi)生部《微生物操作規(guī)程》進(jìn)行常規(guī)的培養(yǎng)和鑒定，均有實(shí)驗(yàn)室回報(bào)的微生物送檢結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 化療期間醫(yī)院感染發(fā)生率與性別比較

本組研究中383例惡性腫瘤患者化療期間有36例發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為9.40%。本組研究中男性感染率9.18%與女性感染率9.66%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。見表1。

表1 惡性腫瘤患者醫(yī)院感染相關(guān)因素分布構(gòu)成比[n(%)]

2.2 化療期間發(fā)生醫(yī)院感染的患者年齡分布

將36例感染患者分為5個(gè)年齡段區(qū)，年齡大于70歲患者感染率20.97%；60～69歲患者感染率10.53%；50～59歲患者感染率7.08%；40～49歲患者感染率6.94%；40歲以下患者感染率0%。提示年齡越大，醫(yī)院感染率越高。見表1。

2.3 化療期間醫(yī)院感染的原發(fā)腫瘤類型

36例感染患者的原發(fā)腫瘤類型以肺癌患者居多，感染率18.56%。其它依次為惡性淋巴瘤、鼻咽癌、大腸癌、胃癌、食管癌患者；其它患者感染率4.82%。見表1。

2.4 化療期間發(fā)生醫(yī)院感染的感染部位分布情況

36例感染患者感染部位主要為呼吸系統(tǒng)，占52.78%。腹部和消化系統(tǒng)占25%、泌尿系統(tǒng)占11.11%、皮膚軟組織占8.33%、血液系統(tǒng)占2.78%。見表1。

2.5 患者發(fā)生醫(yī)院感染前骨髓抑制程度與化療期間醫(yī)院感染的相關(guān)性

發(fā)生醫(yī)院感染前，患者體內(nèi)的骨髓抑制程度越嚴(yán)重，醫(yī)院感染率越高。見表1。

2.6 化療期間發(fā)生醫(yī)院感染的易感因素統(tǒng)計(jì)

本組研究中發(fā)生醫(yī)院感染的36例惡性腫瘤患者中，曾行手術(shù)的患者感染率7.89%，與未行手術(shù)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。曾行放療的患者感染率15.20%；曾行多療程化療的患者感染率14.85%；曾行侵入性操作的患者感染率13.46%；伴有基礎(chǔ)疾病的患者感染率16.26%；使用激素的患者感染率14.89%；使用抗生素的患者感染率18.14%，與相應(yīng)未采取該措施治療組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.7 患者病原菌種類及分布情況

本組研究中，對(duì)36例感染患者的痰、咽試子、血液、尿、糞、局部病灶分泌物、胸水、腹水等進(jìn)行取樣培養(yǎng)和鑒定，送檢標(biāo)本中共分離微生物病原菌52株，其中革蘭陰性菌(27株，51.92%)、革蘭陽性菌(20株，38.46%)、真菌(5株，9.62%)；混合菌種感染(7例，19.44%)；二重感染(4例，11.11%)。見表2。

表2 醫(yī)院感染患者微生物病原菌種類及分布比例[n(%)]

3 討論

惡性腫瘤患者機(jī)體通常處于免疫低下狀態(tài)，隨著腫瘤的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移，機(jī)體的生理性防御屏障作用及細(xì)胞吞噬功能持續(xù)受到破壞，綜合治療后常會(huì)更進(jìn)一步地抑制機(jī)體的免疫功能和骨髓功能，患者更易受到體外病原菌的侵害，從而使得醫(yī)院感染概率增加，對(duì)腫瘤患者的治療及預(yù)后造成嚴(yán)重的不良影響。相關(guān)學(xué)者研究結(jié)果顯示，惡性腫瘤患者化療期間在醫(yī)院感染中發(fā)生率最高[3]。本組研究中發(fā)病率為9.40%，與田玉鳳[4]和王怡云等[5]報(bào)道相符。

本組研究結(jié)果顯示，惡性腫瘤患者化療期間發(fā)生醫(yī)院感染的主要感染部位為呼吸系統(tǒng)，占52.78%，與曹方余等[2]報(bào)道相符。主要原因可能在于：(1)惡性腫瘤患者機(jī)體免疫力低下；(2)化療藥物對(duì)患者呼吸道的防御系統(tǒng)造成一定的影響；(3)曾有手術(shù)史或接受過氣管插管等操作；(4)原發(fā)腫瘤類型以肺癌居多，肺內(nèi)腫瘤壓迫堵塞支氣管，使肺通氣不良引流不暢[6]；(5)患者常有放療史，放射線對(duì)機(jī)體正常組織亦有損傷,引起患者肺部血管閉塞，正常呼吸運(yùn)動(dòng)遭到破壞，痰液積聚等因素而易引起放射性肺炎[7]；(6)部分惡性腫瘤患者長期不規(guī)范使用抗菌素和激素；(7)惡性腫瘤患者臥床休息時(shí)間較正常人長，尤為晚期惡性腫瘤患者長期臥床易發(fā)生墜積性肺炎。上述因素都使得呼吸系統(tǒng)感染的概率大大增加。

惡性腫瘤患者化療期間醫(yī)院感染的病原菌大多是條件致病菌，在本組研究中醫(yī)院感染的病原菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動(dòng)桿菌等革蘭陰性菌為主(占51.92%)，與張錦林等[8]報(bào)道相符。雖然致病菌以革蘭陰性菌為主，但國外有研究指出，金黃色葡萄球菌和白假絲酵母菌感染患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，而銅綠假單胞菌和大腸埃希菌感染患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低[9]。在本組研究中混合菌種感染7例，占19.44%；二重感染4例，占11.11%，混合菌種感染及二重感染患者多為住院時(shí)間長、一般情況差、各類侵入性操作后及放化療后骨髓抑制嚴(yán)重患者，感染情況多危急，嚴(yán)重混合菌種感染死亡率較高[6]。廣譜高效抗菌素較長時(shí)間聯(lián)合使用，不規(guī)范使用抗菌素細(xì)菌耐藥率增加等均導(dǎo)致患者感染真菌的概率增加[10]。本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果，對(duì)于化療期間醫(yī)院感染患者及早做出經(jīng)驗(yàn)性治療，及時(shí)控制感染，減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生提供依據(jù)。

本組研究結(jié)果顯示，患者發(fā)生醫(yī)院感染前體內(nèi)的骨髓抑制程度與化療期間發(fā)生醫(yī)院感染率呈正相關(guān)性，這可能是因?yàn)閻盒阅[瘤患者在化療期間的骨髓功能受到不同程度抑制，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)急劇減少[11]，加之部分肺內(nèi)腫瘤分泌免疫因子使其免疫功能下降等多因素導(dǎo)致患者機(jī)體阻擋各種細(xì)菌入侵的能力顯著降低[12]。

綜上所述，化療期間的惡性腫瘤患者是感染的高發(fā)人群，其感染部位廣，致病菌多。易感因素包括老年患者、原發(fā)腫瘤類型、既往放療史、使用多療程化學(xué)藥物史、靜脈插管及胸腹腔引流等侵入性操作、伴有基礎(chǔ)疾病、骨髓抑制及免疫功能低下、使用激素和抗生素史等。上述因素疊加更加削弱了機(jī)體單核吞噬系統(tǒng)的防御功能，增加了醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)[13]。臨床醫(yī)師應(yīng)選擇合適的化療方案；嚴(yán)格掌握各類侵入性操作的適應(yīng)癥；規(guī)范抗菌藥物的使用等方面加強(qiáng)綜合防控措施。在使用抗菌藥物前應(yīng)對(duì)患者做病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，患者的病情好轉(zhuǎn)達(dá)到停用抗菌素指針后及時(shí)停用[14-15]；化療期間密切監(jiān)測患者骨髓抑制情況、體溫、癥狀及體征變化情況，及時(shí)采取措施如注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子以減少白細(xì)胞降低的發(fā)生率；加強(qiáng)病房的消毒清潔工作，做好患者的日常護(hù)理工作及骨髓抑制期間的保護(hù)性隔離；正確引導(dǎo)功能鍛煉，提高自身免疫；加大醫(yī)院感染管理力度。以期降低腫瘤患者化療期間醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提高化療療效，改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量。