李依，周平

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院EICU，四川 成都 610041)

重癥胰腺炎發(fā)病原因較多，如高脂血癥[1]、膽系感染等，具有發(fā)病急、進(jìn)展快且病死率高的特點(diǎn)。其中高脂性重癥胰腺炎在我國(guó)飲食變化等影響下，其發(fā)病率逐漸上升，病情嚴(yán)重，易復(fù)發(fā)，若不及時(shí)處理可能引發(fā)多器官功能障礙(MODS)，甚至導(dǎo)致患者死亡。血液凈化被認(rèn)為是治療重癥胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)方案之一[2]，除了能清除炎癥因子等有害物質(zhì)外，還能清除甘油三酯(TG)，對(duì)此血液灌流(HP)、持續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)在重癥胰腺炎(特別是高脂性重癥胰腺炎)治療中被廣泛接受。此外，血液凈化過(guò)程中或治療后常借助相關(guān)藥物以進(jìn)一步抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)重要臟器功能。但血液凈化對(duì)體內(nèi)藥物有一定的清除性，為此合理調(diào)整藥物至關(guān)重要。生長(zhǎng)抑素、血必凈被證實(shí)在重癥胰腺炎治療中有重要作用[3-4]。本研究采取血必凈聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療高脂性重癥胰腺炎，探討其療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來(lái)源于本院2014年1月至2016年12月收治的高脂性重癥胰腺炎，最終入選120例。隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組各60例。觀察組中，男性32例，女性28例；年齡平均(33.56±6.78)歲；治療前急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEII)平均(14.38±4.03)分；治療前TG水平平均(19.35±6.12)mmol/L。對(duì)照組中，男性34例，女性26例；年齡平均(34.25±6.47)歲；治療前APACHEII評(píng)分平均(14.27±4.26)分；治療前TG水平平均(19.13±6.00)mmol/L。對(duì)比兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合高脂性重癥胰腺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，表現(xiàn)出腹痛等胰腺炎癥狀，血清TG水平>11.3 mmol/L或乳糜血發(fā)生；(2)影像學(xué)相關(guān)檢查顯示胰腺形態(tài)學(xué)改變；(3)年齡23～68歲；(4)均接受血液凈化治療；(5)相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膽系感染等其他原因引發(fā)胰腺炎；(2)肝、腎、心、肺嚴(yán)重障礙；(3)精神異常、認(rèn)知障礙；(4)過(guò)敏體質(zhì)；(5)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。本次研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 治療方法

所有患者均接受胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、禁食等內(nèi)科常規(guī)治療，同時(shí)給予HP+CRRT血液凈化治療。此外對(duì)照組患者加以生長(zhǎng)抑素(Merck Serono SA AubonneBranch生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)H20090929)6 mg泵注干預(yù)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以血必凈治療，血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040033)100 mL加入生理鹽水100 mL混合后靜滴，2次/d。治療1周后評(píng)價(jià)療效。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者臨床癥狀體征(腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹部壓痛)恢復(fù)時(shí)間、治療1周后急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEII)及住院時(shí)間；治療前、治療1周后分別于清晨空腹抽取患者外周靜脈血3 mL，測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥因子指標(biāo)；治療前、治療1周后分別行部分生化指標(biāo)檢測(cè)，主要包括：血淀粉酶、乳酸脫氫酶(LDH)、血脂肪酶及TG水平；統(tǒng)計(jì)兩組預(yù)后(病死率)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀體征恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹部壓痛癥狀體征恢復(fù)時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床癥狀體征恢復(fù)時(shí)間比較

2.2 兩組患者治療前后APACHEII評(píng)分及住院時(shí)間比較

兩組治療1周后APACHEII評(píng)分較治療前均明顯下降(P<0.05)；觀察組治療1周后APACHEII評(píng)分、住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后APACHEII評(píng)分及住院時(shí)間比較

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子變化比較

兩組治療后血清CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平較治療前均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后上述指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者治療前后部分生化指標(biāo)比較

兩組治療后血淀粉酶、LDH、血脂肪酶、TG較治療前均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后上述指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者治療前后相關(guān)炎癥因子變化比較

表4 兩組患者治療前后部分生化指標(biāo)比較

2.5 預(yù)后情況

觀察組死亡6例(10.00%)，對(duì)照組死亡14例(23.33%)，兩組病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.84，P>0.05)。

3 討論

胰腺炎主要病理特征為胰腺腺泡細(xì)胞功能異常，激活胰蛋白酶原，釋放出蛋白水解酶，最終導(dǎo)致腺體炎癥，產(chǎn)生大量的IL-6等炎性介質(zhì)，嚴(yán)重時(shí)造成全身炎癥反應(yīng)，引發(fā)多臟器功能障礙，最終導(dǎo)致患者死亡[6]。相關(guān)研究[7]表明TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥因子在急性胰腺炎發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮重要作用，其中TNF-α對(duì)胰腺炎發(fā)生起推動(dòng)作用，早期炎癥反應(yīng)中其水平顯著上升，可誘導(dǎo)IL-6、IL-8等表達(dá)，致使相關(guān)炎性介質(zhì)大量釋放，最終加重疾病。IL-6可上調(diào)中性粒細(xì)胞，對(duì)細(xì)胞因子等多種炎癥介質(zhì)有調(diào)節(jié)作用，促其釋放以進(jìn)一步損傷胰腺細(xì)胞，IL-6水平與胰腺炎嚴(yán)重程度有關(guān)，IL-6水平越高，病情越嚴(yán)重，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。IL-8主要由單核細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞形成，胰腺炎急性發(fā)作時(shí)IL-8水平顯著升高。為此本研究將TNF-α、IL-6、IL-8作為重要觀察指標(biāo)之一。

高脂性重癥胰腺炎即高脂血癥引發(fā)胰腺炎，其發(fā)病機(jī)制可能包括：(1)胰蛋白酶影響下TG轉(zhuǎn)變成游離脂肪酸，對(duì)胰腺細(xì)胞及胰腺中微小血管造成不同影響，嚴(yán)重時(shí)直接導(dǎo)致疾病發(fā)生；(2)文獻(xiàn)報(bào)道[8]血小板異常影響微循環(huán)。高脂血癥通過(guò)激活血小板致使血栓素A2大量釋放，造成胰腺循環(huán)障礙，進(jìn)而加重病情；(3)高脂血癥脂質(zhì)粒產(chǎn)生幾率大，會(huì)阻塞胰腺管，導(dǎo)致胰腺循環(huán)障礙，加重炎癥反應(yīng)。為此采取何種措施將血清TG水平快速下降到<5.65 mmol/L被認(rèn)為是治療高脂性重癥胰腺炎的關(guān)鍵[9]。血液凈化包括HP、CRRT等，中國(guó)急性胰腺炎診治指南推薦高脂性重癥急性胰腺炎治療選擇HP+CRRT。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合治療可能導(dǎo)致血藥濃度難以維持，可能清除生長(zhǎng)抑素等藥性，影響其療效，嚴(yán)重時(shí)可能因血藥濃度低下導(dǎo)致癥狀反彈，反而加重病情。生長(zhǎng)抑素在急性胰腺炎治療中應(yīng)用較多，對(duì)胰腺內(nèi)外分泌均可抑制，被稱為重癥急性胰腺炎治療核心藥物。但生長(zhǎng)抑素半衰期較短，若不持續(xù)泵注通常不能維持其血藥濃度穩(wěn)定，影響其療效。對(duì)此有研究[10]指出于血液凈化過(guò)程中給予補(bǔ)充生長(zhǎng)抑素干預(yù)，也有學(xué)者[11]建議行持續(xù)血液凈化聯(lián)合生長(zhǎng)抑素泵入治療。高鵬輝等[12]認(rèn)為血必凈與生長(zhǎng)抑素治療重癥胰腺炎作用機(jī)制不同，兩者聯(lián)合治療可發(fā)揮協(xié)同作用。血必凈注射液含有丹參、紅花、當(dāng)歸、赤芍等中藥成分，具有活血化瘀、血管擴(kuò)張、清除內(nèi)毒素等功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明血必凈注射液能有效抑制炎癥，清除自由基，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有一定的保護(hù)作用，有利于機(jī)體免疫功能改善[13-14]。有研究[15]表明血必凈注射液能有效抑制IL-6等炎癥介質(zhì)，促胰腺炎臨床癥狀改善。

本文在既往研究基礎(chǔ)上對(duì)所有高脂性重癥胰腺炎患者行內(nèi)科常規(guī)治療及血液凈化治療，在此基礎(chǔ)上對(duì)照組加以生長(zhǎng)抑素干預(yù)，觀察組則行生長(zhǎng)抑素+血必凈干預(yù)，一方面發(fā)揮血液凈化作用，另一方面通過(guò)生長(zhǎng)抑素與血必凈干預(yù)更快的清除炎癥反應(yīng)，加快病情恢復(fù)。研究結(jié)果顯示相比生長(zhǎng)抑素干預(yù)，血必凈聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療后患者臨床癥狀體征恢復(fù)更快，住院時(shí)間顯著縮短，同時(shí)炎癥反應(yīng)抑制更明顯，TG等部分生化指標(biāo)顯著下降，提示血必凈聯(lián)合生長(zhǎng)抑素能更快的促使TG水平下降到5.65 mmol/L以下，且能顯著降低IL-6等炎性因子水平，有利于高脂性重癥胰腺炎患者病情控制。另外兩組病死率比較無(wú)顯著差異，這可能與血液凈化+生長(zhǎng)抑素治療重癥胰腺炎療效較好有關(guān)，也可能與本研究樣本例數(shù)少有關(guān)，有待日后通過(guò)大樣本、多中心研究證實(shí)。

綜上所述，血必凈聯(lián)合生長(zhǎng)抑素能協(xié)同增強(qiáng)血液凈化治療高脂性重癥胰腺炎療效，能快速降低TG水平及促炎癥因子水平，縮短患者臨床癥狀體征恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，預(yù)后情況令人滿意。