江偉，王鵬，左威，曾文，程超，李維新

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710038)

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是一種慢性炎癥性疾病，可通過對患者中軸骨骼的影響，進(jìn)而引起脊柱進(jìn)行性強(qiáng)直或者疼痛[1]，其病理改變主要為椎體的骨質(zhì)疏松，椎間盤、纖維環(huán)以及韌帶的鈣化，脊柱的骨性強(qiáng)直，外加AS患者后期出現(xiàn)的全脊柱竹節(jié)樣改變，一定程度限制了患者軀體的靈活性，造成脊柱的柔韌性降低甚至喪失[2]。上述脊柱病理性改變造成了其彈性降低，脆性增加，即便是在相對輕微的外界碰撞力下，也可能造成嚴(yán)重的脊柱脫位骨折[3]。調(diào)查顯示，AS患者發(fā)生骨折的比率大約是正常人群的3～4倍，其中最為常見的骨折部位是頸椎，且下頸椎更為常見[4]。 另外，由于AS累及的頸椎在骨質(zhì)、生物力學(xué)以及解剖形態(tài)等方面具有較為特殊的病理變化，不能采用與常規(guī)頸椎骨折同樣的方法進(jìn)行治療[5]。故本文探討前后路聯(lián)合手術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎合并頸椎骨折的臨床效果分析，并對強(qiáng)直性脊柱炎合并頸椎骨折患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院2013年2月至2017年2月手術(shù)治療的25例累及頸椎的強(qiáng)直性脊柱炎合并頸椎骨折或脫位的臨床資料，均給予前后路聯(lián)合手術(shù)治療，其中男性22例，女性3例，年齡30～60歲，平均年齡(39.62±6.75)歲，病程8～15年，平均病程(11.37±1.06)年，受傷至入院時(shí)間1.2～11.5 h，平均受傷至入院時(shí)間(3.63±1.06)h；致傷原因：參加體育運(yùn)動(dòng)致傷2例，乘車輕微振動(dòng)傷4例，行走摔倒傷2例，交通車禍傷12例，高處墜落傷3例，無明顯外傷2例；頸椎前中柱骨折6例，頸椎三柱骨折19例；椎體骨折15例，骨折線經(jīng)椎間隙者10例；骨折累及椎體水平：C4骨折4例，C3骨折2例，C2骨折2例，C5-7骨折17例；術(shù)前進(jìn)行ASIA 分級(jí)，4例A級(jí)，10例B級(jí)，7例C級(jí)，4例D級(jí)。

1.2 診斷和神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 AS診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考紐約強(qiáng)直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，具體如下：(1)腰背部或者腰椎疼痛時(shí)間不少于3個(gè)月，活動(dòng)時(shí)，疼痛會(huì)有不同程度的改善，但休息時(shí)疼痛未減輕；(2)腰椎在后仰、側(cè)彎以及前屈3個(gè)方向活動(dòng)時(shí)均受限；(3)胸廓擴(kuò)展的范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常年齡性別階段的正常人，取第4肋間隙進(jìn)行測量，其擴(kuò)張值不超過2.5 cm；(4)單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ-Ⅳ級(jí)，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ-Ⅳ級(jí)。具備(1)-(3)中任何1條外加第4條即可確診為AS。

1.2.2 ASIA 分級(jí)[7](1)感覺功能保留以及骶段S4、S5無任何運(yùn)動(dòng)位完全性損傷(A級(jí))；(2)神經(jīng)平面下，無任何運(yùn)動(dòng)功能，但骶段S4、S5感覺功能保留為不完全性損傷(B級(jí))；(3)神經(jīng)平面下，有一半以上的關(guān)鍵肌力不超過3級(jí)，但保留有運(yùn)動(dòng)功能為不完全性損傷(C級(jí))；(4)神經(jīng)平面下，有一半以上的關(guān)鍵肌力不小于3級(jí)，但保留有運(yùn)動(dòng)功能為不完全性損傷(D級(jí))；(5)運(yùn)動(dòng)和感覺功能均正常為正常(E級(jí))。

1.3 輔助檢查

所有患者入院后均行全脊柱血沉、血清HLA-B27、髖關(guān)節(jié)平片以及正側(cè)位X線片、MRI、三維CT檢查。所有患者均符合AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有18例患者血沉結(jié)果<15 mm/h，有7例患者血沉結(jié)果均>25 mm/h。

1.4 手術(shù)方法

所有患者均在骨折24 h以內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中插管時(shí)采用纖維喉鏡進(jìn)行輔助，之后進(jìn)行麻醉。手術(shù)時(shí)使患者的頸椎始終處于屈曲體位，患者行俯臥體位，并將墊枕置于患者胸部，固定好頭架后，保持腳低頭高位。首先將患者的長節(jié)段通過后路固定，其中采用椎弓根螺釘進(jìn)行胸椎固定，側(cè)塊螺釘進(jìn)行頸椎固定，之后取患者髂后上棘處的大量松質(zhì)骨條塊，進(jìn)行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)背側(cè)以及棘突間椎板間的大量植骨，最后再使患者處于仰臥位，進(jìn)行前路的減壓植骨內(nèi)固定術(shù)。

1.5 術(shù)后處理

對于文中25例患者，術(shù)后均給予常規(guī)的胃粘膜保護(hù)、抗骨質(zhì)疏松(阿侖膦酸鈉、鈣劑、降鈣素)、糖皮質(zhì)激素以及預(yù)防感染治療，術(shù)后第2天，根據(jù)患者的不同程度的ASIS分級(jí)狀況，給予被動(dòng)或者主動(dòng)性的直腿抬高以及踝關(guān)節(jié)背伸鍛煉。術(shù)后2 d拔除患者的切口引流管，臥床休息1個(gè)月后，進(jìn)行相關(guān)檢查，根據(jù)病情恢復(fù)情況進(jìn)行下地行走以及佩戴頭頸胸支具進(jìn)行鍛煉，另進(jìn)行至少為期3個(gè)月的頭頸胸支具保護(hù)[8]。

1.6 療效隨訪

定期對患者進(jìn)行隨訪，觀察記錄患者手術(shù)過程中手術(shù)時(shí)間、出血量，術(shù)后脊髓神經(jīng)功能改善情況、脊柱融合情況以及術(shù)后并發(fā)癥情況。其中脊柱融合采用α角表示，具體方法如下：首先對患者進(jìn)行屈伸位X線片檢測，之后采用Image Pro Plus v6圖形分析軟件對患者的仰伸和屈曲位融合節(jié)段上、下椎成角進(jìn)行測量，兩角差值的絕對值即為α角，當(dāng)α角不小于4°時(shí)，即認(rèn)為假關(guān)節(jié)形成，視為不融合(參考美國食品藥品監(jiān)督管理局中相關(guān)規(guī)定)[9]。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

25例患者進(jìn)行隨訪的時(shí)間為15～25個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為18.6個(gè)月，患者進(jìn)行前后聯(lián)合手術(shù)的平均治療時(shí)間為3.6 h(2.5～5.9 h)，術(shù)中平均出血量2 000 mL(1 760～2 390 mL)，所有手術(shù)患者的α角為0°～1.3°，術(shù)后脊柱融合相對較好，植骨獲得融合，無內(nèi)固定失敗出現(xiàn)(圖1)。

2.2 脊柱神經(jīng)功能變化情況

末次隨訪，有4例患者的脊柱神經(jīng)功能無明顯變化，21例患者術(shù)后脊柱神經(jīng)功能均得到一定程度的改善，ASIA分級(jí)情況變化：術(shù)前4例A級(jí)，術(shù)后仍均為A級(jí)，無明顯變化；術(shù)前10例B級(jí)，術(shù)后7例C級(jí)，3例D級(jí)；術(shù)前7例C級(jí)，術(shù)后5例D級(jí)，2例E級(jí)；術(shù)前4例D級(jí)，術(shù)后均恢復(fù)至E級(jí)。

2.3 并發(fā)癥情況

術(shù)中出現(xiàn)的硬膜損傷引起的術(shù)后腦脊液漏1例，給予及時(shí)對癥治療，2周后愈合；術(shù)后食管瘺出現(xiàn)1例，經(jīng)過抗感染、引流治療，半年后愈合；術(shù)后聲音嘶啞1例，經(jīng)過甲鈷胺(國藥準(zhǔn)字H20060865；北京星昊醫(yī)藥股份有限公司)口服治療，3個(gè)月后逐漸恢復(fù)；術(shù)后出現(xiàn)1例肺不張、氣胸，經(jīng)過5 d左右的胸腔閉式引流治愈；術(shù)后前路傷口內(nèi)積血、后路傷口內(nèi)積液各1例，給予及時(shí)對癥治療，未壓迫氣管，傷口如期愈合；術(shù)后未發(fā)現(xiàn)有傷口感染、神經(jīng)損害加重以及死亡等病例出現(xiàn)。

3 討論

AS累及頸椎患者的椎間盤水平中心部位的髓核力學(xué)相對較為薄弱，沒有經(jīng)過牢固融合的關(guān)節(jié)突相互之間的接觸面積相對降低，椎體骨小梁細(xì)小稀疏，頸椎的韌性和彈性明顯降低，上述多種因素均可以一定程度促進(jìn)椎間盤部位薄弱區(qū)、胸頸交界區(qū)以及僵硬頸椎的下端發(fā)生骨折或者脫位[10]。與普通頸椎骨折相比具有鮮明的特點(diǎn)，具體如下：(1) AS累及頸椎患者在受到外界較為明顯的碰撞時(shí)，僅僅只是輕微磕碰，可能就會(huì)發(fā)生骨折。文中有僅有2例患者無明顯的外傷，而其余23例患者均是由于不同程度的磕碰、摔倒、碰撞等引起的頸椎骨折，占比為92.00%，與 Patni等[11]研究的結(jié)果一致。(2)脊柱骨折容易對三柱產(chǎn)生損害，通常還伴有不同程度的脫位，穩(wěn)定性差，對脊髓神經(jīng)功能造成損傷。文中頸椎前中柱骨折6例，頸椎三柱骨折19例，骨折累及三柱占有76.00%，與周寬寬等[12]研究結(jié)果一致。(3)由于其對椎前軟組織產(chǎn)生一定程度的損傷，甚至?xí)?dǎo)致遲發(fā)型或者早期食管瘺的出現(xiàn)。本文術(shù)后食管瘺出現(xiàn)1例，患者為交通車禍創(chuàng)傷引起的頸椎骨骨折，術(shù)前給予禁食，行前后路聯(lián)合手術(shù)治療，術(shù)后3 d出現(xiàn)食管瘺，經(jīng)過抗感染、引流治療，半年后愈合。Wong等[13]也報(bào)道了前后路聯(lián)合手術(shù)后食管瘺并發(fā)癥的出現(xiàn)。根據(jù)本文患者的術(shù)前MRI頸椎檢查，患者本身帶有一定程度的食管損傷，可能與在交通車禍中，由于AS患者頸椎骨質(zhì)相對較脆、骨折發(fā)生明顯移位，直接引起食管壁創(chuàng)傷或者缺血，損傷食管。

由于機(jī)體頸椎畸形屈曲的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，需要在借助纖維喉鏡的條件下才能完成氣管插管，麻醉后，手術(shù)臺(tái)保持患者腳低頭高可以一定程度減少椎管內(nèi)出血和壓力，通過膠帶將其雙肩部位向下拉牽，可以有助于透視鏡下對頸胸或者下頸椎的交界處進(jìn)行探尋觀察[14]。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)有脫位，可以通過撬拔關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)或者巾鉗對棘突進(jìn)行提拉，從而對患者頭架部位進(jìn)行適度的調(diào)整，進(jìn)而達(dá)到復(fù)位的目的；若出現(xiàn)血腫可以通過椎板減壓進(jìn)行小范圍處理。術(shù)中通過長節(jié)段釘棒系統(tǒng)將骨折部位上下3節(jié)左右的節(jié)段進(jìn)行后路固定，采用側(cè)塊螺釘進(jìn)行頸椎節(jié)的固定，為使骨面和螺釘?shù)囊Ш蠌?qiáng)度增加通常使用增長的螺釘，采用椎弓根螺釘進(jìn)行胸椎的固定。由于關(guān)節(jié)突骨化變性的緣故，術(shù)中通過影像資料進(jìn)行進(jìn)釘方向和位置的確定，另外，在固定時(shí)要講連接棒預(yù)彎至骨折前頸椎的原始曲度，以促進(jìn)頸椎植骨后的融合恢復(fù)[15]。在后路手術(shù)完成后，患者頸椎已經(jīng)具有一定程度的穩(wěn)定性，轉(zhuǎn)至仰臥位進(jìn)行前路手術(shù)，確定骨折經(jīng)過椎間盤或者椎體，經(jīng)過椎間盤者，應(yīng)對椎管的碎骨塊進(jìn)行清理，在通過自身骨移植或者融合器鎖定接骨板固定即可。文中顯示，25例患者術(shù)后有7例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，病癥相對較輕，給予對癥處理后逐漸恢復(fù)正常。其中傷口內(nèi)積血積液是其術(shù)后常見的并發(fā)癥，可能是由于前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，術(shù)后引流量以及術(shù)中出血量較多的緣故，故術(shù)中要對傷口進(jìn)行徹底止血，術(shù)后保持引流管的通暢[16]。肺不張、氣胸是由于后路內(nèi)固定時(shí)胸膜損傷的緣故，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療可能會(huì)進(jìn)一步惡化為較為嚴(yán)重的肺功能障礙，危及患者生命。本研究并未傷口感染、神經(jīng)損害加重以及死亡等病例出現(xiàn)，這是由于前后聯(lián)合手術(shù)可以實(shí)現(xiàn)對頸椎骨折的360°融合固定，穩(wěn)定性好，強(qiáng)度大，術(shù)后第2天即可以在床上進(jìn)行一定程度的翻身運(yùn)動(dòng)，極大程度的降低可深靜脈血栓、墜積性肺炎以及壓瘡的發(fā)生，效果較好。

綜上所述，前后路聯(lián)合手術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎合并頸椎骨折降低術(shù)后α角，改善植骨融合和脊髓神經(jīng)功能狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥，效果顯著。