朱曉英

【摘 要】隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的加劇，公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理水平必須隨之提升，執(zhí)行有效的內(nèi)部控制對(duì)確保醫(yī)院合規(guī)高效地開展經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，有效規(guī)避經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，提升患者滿意度，提高醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力具有重要的作用。

目前，新的醫(yī)療體制改革持續(xù)深入，公立醫(yī)院要兼顧公益醫(yī)療服務(wù)與經(jīng)濟(jì)效益，內(nèi)部控制對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的積極作用日益重要。本文根據(jù)內(nèi)部控制規(guī)范的要求，結(jié)合公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)實(shí)際，探討了公立醫(yī)院內(nèi)部控制要素在實(shí)施過程中的不足和改進(jìn)措施。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；內(nèi)部控制；風(fēng)險(xiǎn)管理

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制概述

1.內(nèi)部控制要素

有效的內(nèi)部控制，要從控制環(huán)境，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，控制活動(dòng)、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督五個(gè)要素著手，更好地推動(dòng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)高效發(fā)展。內(nèi)部控制環(huán)境是實(shí)施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，包括機(jī)構(gòu)設(shè)置權(quán)責(zé)分配，人力資源配置，誠(chéng)實(shí)守信的醫(yī)院文化等。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的前提是設(shè)立目標(biāo)，針對(duì)目標(biāo)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率并采取必要行動(dòng)管理風(fēng)險(xiǎn)?？刂苹顒?dòng)是為確保經(jīng)營(yíng)目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)，制定具體的政策和措施管理風(fēng)險(xiǎn)。信息與溝通包括內(nèi)部信息和外部事件要全面，準(zhǔn)確地按各自職能和權(quán)限被識(shí)別和掌握，醫(yī)院內(nèi)部各部門，外部各相關(guān)機(jī)構(gòu)及其兩者之間都要有效的溝通。內(nèi)部監(jiān)督要設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督部門，對(duì)內(nèi)部控制的執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)，對(duì)內(nèi)部控制效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)缺陷并提出改進(jìn)建議。

2.加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重要作用

隨著新醫(yī)改的逐步深入，改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，分級(jí)診療，控制藥占比，耗材占比等政策的深化；社會(huì)辦醫(yī)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的強(qiáng)勁崛起，公立醫(yī)院在提供基本公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，還要更好地兼顧自身的經(jīng)濟(jì)利益，提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力。據(jù)此內(nèi)部控制對(duì)公立醫(yī)院管理方面的作用日益重要，主要包括：一是提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量；二是保證資產(chǎn)的安全和高效使用；三是財(cái)務(wù)報(bào)告及相關(guān)信息的完整準(zhǔn)確；四是有效防范職務(wù)舞弊，貪腐行為。完善的內(nèi)部控制政策，嚴(yán)格的執(zhí)行力度，有效的內(nèi)控監(jiān)督考核，必然對(duì)公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)保駕護(hù)航。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的不足

1.控制環(huán)境的保障力不佳

目前，不少公立醫(yī)院管理中對(duì)內(nèi)部控制意識(shí)模糊，內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)設(shè)置還處在以財(cái)務(wù)部門為主導(dǎo)的階段，內(nèi)控組織不健全，職能管理缺失或權(quán)責(zé)過于集中，不利于業(yè)務(wù)目標(biāo)的高效實(shí)施。醫(yī)院文化建設(shè)形式大于內(nèi)容，在提高醫(yī)院知名度，增強(qiáng)員工對(duì)醫(yī)院認(rèn)同感歸屬感，提升全員凝聚力上未能發(fā)揮應(yīng)有的作用。

2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系不健全，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別管理能力弱

公立醫(yī)院為居民提供基本醫(yī)療服務(wù)保障，直接關(guān)系到民生穩(wěn)定，居民健康質(zhì)量，同時(shí)應(yīng)對(duì)日益激烈的行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，必須要提高自身的經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)，加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力。由此公立醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)不只局限在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，還包括戰(zhàn)略風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，法律風(fēng)險(xiǎn)等，醫(yī)療事故和服務(wù)不到位導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，藥品，高值耗材的使用投訴等這些醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，都是公立醫(yī)院要識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。目前，公立醫(yī)院對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的控制大多還限制在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)上，對(duì)其他風(fēng)險(xiǎn)忽略或者重視程度不夠。

3.控制活動(dòng)規(guī)范化不夠，缺少執(zhí)行效果追蹤

有些公立醫(yī)院執(zhí)行上級(jí)主管部門要求，或者為了自身的經(jīng)營(yíng)管理需要，制定了部分內(nèi)部控制制度，但普遍缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，實(shí)用性。大多把醫(yī)療的規(guī)章制度簡(jiǎn)單等同于內(nèi)部控制制度，導(dǎo)致職責(zé)劃分，流程規(guī)范，獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)等不夠明確，不夠具體，直接影響了內(nèi)控執(zhí)行力，增加了內(nèi)部監(jiān)督，績(jī)效評(píng)估的難度。

4.內(nèi)部信息傳遞效果不理想

公立醫(yī)院多數(shù)內(nèi)部信息片斷化，各個(gè)功能模塊的信息數(shù)據(jù)相對(duì)獨(dú)立，缺少系統(tǒng)間的對(duì)接兼容，例如醫(yī)療HIS系統(tǒng)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)的對(duì)接效果不理想，不能為醫(yī)院整體的管理活動(dòng)提供全面完整的大數(shù)據(jù)，同時(shí)信息數(shù)據(jù)權(quán)限授權(quán)不嚴(yán)格，與職能權(quán)責(zé)匹配度不高。信息溝通途徑不暢通，管理層與員工之間，各科室之間信息傳遞效率不高。

5.內(nèi)部監(jiān)督制度對(duì)內(nèi)控有效實(shí)施保障力度不夠

相比企業(yè)，醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督審計(jì)部門或者不健全，或者較多的作為財(cái)務(wù)部門的一部分，不是獨(dú)立的職能部門，受到的制約較多，獨(dú)立評(píng)價(jià)，分析能力不足，這也導(dǎo)致了醫(yī)院內(nèi)審的職責(zé)范圍被局限和界定，較多的關(guān)注在經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)層面，對(duì)經(jīng)營(yíng)管理，醫(yī)療條線管理上的監(jiān)督很疲軟。

三、優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)部控制的思考

1.改善內(nèi)控環(huán)境

公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境改善要具有目標(biāo)性，高度性。要把內(nèi)部控制體系和醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)結(jié)合起來，讓醫(yī)院職工普遍認(rèn)知內(nèi)部控制是達(dá)到經(jīng)營(yíng)目標(biāo)不可獲缺的保障，是自身為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)貢獻(xiàn)力量所必須遵守的規(guī)范指引，是與自身利益直接掛鉤的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的來源。

必須要建立院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，從上而下建立全員對(duì)內(nèi)部控制重要性的認(rèn)同感，積極參與醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)。醫(yī)院管理層從實(shí)際情況出發(fā)，制定貫穿醫(yī)院各個(gè)層面，各個(gè)部門，各個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)的內(nèi)部控制體系，依此組建高效的內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)（例如收入內(nèi)控小組，耗材內(nèi)控小組），明確職責(zé)范圍，職能權(quán)限，避免多頭管理，避免權(quán)責(zé)過于集中或者遺漏。以多種形式加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，形成與醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)一致的價(jià)值行為規(guī)范，道德標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)歸屬感，認(rèn)同感，形成凝聚力。思維決定行動(dòng)，只要員工凝聚在與醫(yī)院的同一目標(biāo)同一價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)上，必然會(huì)積極主動(dòng)的參與內(nèi)部控制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)劃。

2.完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系

公立醫(yī)院要建立完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，以識(shí)別包括戰(zhàn)略風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，法律風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等在內(nèi)的各種風(fēng)險(xiǎn)。

在醫(yī)療業(yè)務(wù)層面，逐步完善不良事件報(bào)告制度，術(shù)前手術(shù)告知制度，定期匯總醫(yī)療糾紛和醫(yī)患投訴事件，歸類分析產(chǎn)生的原因，梳理現(xiàn)有的內(nèi)部控制制度和流程，做到逐步完善和改進(jìn)，減少風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。

在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理層面，分析掌握各類風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵控制點(diǎn)，制定風(fēng)險(xiǎn)控制制度和流程，形成風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)方案，規(guī)避和降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。比如針對(duì)門診收入中退費(fèi)的管理（如下圖所示），醫(yī)院要識(shí)別造成退費(fèi)的原因，分析不同原因會(huì)導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)的退費(fèi)管理流程，做到不相容職務(wù)分離，至少通過兩個(gè)以上不相關(guān)部門操作，降低病患不合理退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)規(guī)避門診收費(fèi)人員及其他相關(guān)人員營(yíng)私舞弊的風(fēng)險(xiǎn)。

3.規(guī)劃行之有效的控制活動(dòng)

控制活動(dòng)是公立醫(yī)院執(zhí)行有效內(nèi)部控制制度的重要保證，醫(yī)院要區(qū)分醫(yī)療業(yè)務(wù)層面的控制活動(dòng)和財(cái)務(wù)管理層面的控制活動(dòng)。在財(cái)務(wù)管理層面上，醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制活動(dòng)有六大類：（1）預(yù)算業(yè)務(wù)控制，包括預(yù)算編制，預(yù)算審批，預(yù)算執(zhí)行，決算和績(jī)效評(píng)價(jià)；（2）收支業(yè)務(wù)控制，包括事前申請(qǐng)，支出審批，支出審核，支付，核算和歸檔；（3）政府采購(gòu)業(yè)務(wù)控制，包括政府采購(gòu)預(yù)算編制和審批，采購(gòu)計(jì)劃編制和審批，采購(gòu)需求申請(qǐng)和審批；（4）采購(gòu)活動(dòng)執(zhí)行，信息公開與信息記錄；資產(chǎn)控制，包括貨幣資金，實(shí)物資產(chǎn)，無形資產(chǎn)，對(duì)外投資和其他資產(chǎn)等；（5）建設(shè)項(xiàng)目控制，包括前期準(zhǔn)備工作，項(xiàng)目實(shí)施階段，項(xiàng)目竣工階段的控制；（6）合同控制，包括合同訂立（調(diào)查，談判，擬定，審核，簽署等環(huán)節(jié)），合同履行，糾紛處理，合同登記歸檔控制。公立醫(yī)院要針對(duì)業(yè)務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，明確和細(xì)化控制關(guān)鍵點(diǎn)，制定業(yè)務(wù)控制步驟和流程，對(duì)內(nèi)控執(zhí)行過程加強(qiáng)監(jiān)督和約束，保證內(nèi)控活動(dòng)的執(zhí)行力度和效果，為績(jī)效評(píng)價(jià)打好基礎(chǔ)。

如固定資產(chǎn)控制，大型設(shè)備必須符合科室的發(fā)展需要和醫(yī)療水平，要經(jīng)過可行性論證，大于5萬(wàn)元的設(shè)備采購(gòu)要納入預(yù)算管理，將大型設(shè)備的購(gòu)置，消耗，報(bào)廢計(jì)入科室成本，在日常使用中對(duì)固定資產(chǎn)的操作，遷移，借調(diào)，維護(hù)等設(shè)定專門責(zé)任人，定點(diǎn)放置保管，班班交接做好設(shè)備使用記錄，避免使用不當(dāng)造成損害，加強(qiáng)使用效率管理，與科室績(jī)效掛鉤，持續(xù)做好設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)，計(jì)提維修成本，加強(qiáng)成本核算。

耗材成本占醫(yī)院成本比重不小，要制定專門的內(nèi)部控制流程，加強(qiáng)日常管理，重點(diǎn)在于減少損壞、丟失、不當(dāng)使用；避免尤其是高值耗材的漏計(jì)，錯(cuò)計(jì)等問題的發(fā)生，規(guī)避因物價(jià)部門審核發(fā)現(xiàn)錯(cuò)計(jì)而導(dǎo)致雙倍罰款，造成的醫(yī)院利益損失，由此帶來的病患糾紛等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生導(dǎo)致醫(yī)院聲譽(yù)受到負(fù)面影響。

4.加強(qiáng)信息管理，暢通溝通途徑

隨著公立醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境的變化，現(xiàn)代醫(yī)院精細(xì)化管理的大形勢(shì)下，在醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，內(nèi)外部信息傳遞，全面預(yù)算管理，全成本核算需求日益強(qiáng)化的背景下，信息管理的作用日益突出。要保持公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力，需要大量的準(zhǔn)確有效的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和及時(shí)全面的信息傳遞。因此，公立醫(yī)院必須充分利用信息化方式提高全面管理水平，讓信息化控制貫徹到各個(gè)業(yè)務(wù)模塊，每個(gè)科室；優(yōu)化醫(yī)院HIS系統(tǒng)和財(cái)務(wù)ERP系統(tǒng)的對(duì)接效果，為全面預(yù)算，全成本核算提供大數(shù)據(jù)支持和全面數(shù)據(jù)分析依據(jù)。信息化建設(shè)對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)起到承上啟下的重要作用，醫(yī)院要利用信息化途徑保證信息傳遞的暢通，包括醫(yī)院內(nèi)部信息縱向傳遞“上情下達(dá)，民意上傳”；外部信息的橫向傳遞，諸如與政府部門，相關(guān)機(jī)構(gòu)之間，行業(yè)發(fā)展?fàn)顩r等。整合的數(shù)據(jù)資源越全面準(zhǔn)確，信息溝通的越及時(shí)有效，醫(yī)院內(nèi)部控制執(zhí)行的效果會(huì)得到最優(yōu)化的保證。同時(shí)需要注意保障信息安全，信息系統(tǒng)的使用要建立嚴(yán)格的權(quán)限設(shè)定，制定合理合規(guī)的授權(quán)制度，規(guī)避“統(tǒng)方”，篡改病歷等風(fēng)險(xiǎn)。

5.加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督的獨(dú)立性，權(quán)威性

公立醫(yī)院要?jiǎng)?chuàng)建獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)（不能依附于財(cái)務(wù)部門），制定內(nèi)部審計(jì)制度，確定內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督范圍，明確內(nèi)部審計(jì)的職責(zé)和權(quán)限，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督的獨(dú)立性和權(quán)威性。內(nèi)部審計(jì)要貫徹到醫(yī)院管理的全流程，不僅限于審計(jì)財(cái)務(wù)報(bào)告，會(huì)計(jì)信息上，還要體現(xiàn)在醫(yī)院所有的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)上，包括但不限于合同監(jiān)督，藥品、耗材招標(biāo)采購(gòu)，固定資產(chǎn)購(gòu)置等等方面。

綜上所述，公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)要緊跟市場(chǎng)形勢(shì)和內(nèi)部業(yè)務(wù)需要不斷完善和優(yōu)化，才能更好的適應(yīng)外部環(huán)境，提高管理能力，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，提升競(jìng)爭(zhēng)力。有效的內(nèi)部控制還能為醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)水平、推進(jìn)廉政建設(shè)，建立醫(yī)院美譽(yù)。目前，公立醫(yī)院內(nèi)部控制還處于起步階段，內(nèi)部控制的效果還不明顯。要結(jié)合公立醫(yī)院實(shí)際情況，明確內(nèi)部控制目標(biāo)，改善內(nèi)控環(huán)境，完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，規(guī)劃行之有效的控制活動(dòng)，加強(qiáng)信息化建設(shè)，暢通溝通途徑，建立獨(dú)立權(quán)威的內(nèi)部監(jiān)督審計(jì)機(jī)構(gòu)，促進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)。

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