譚夢桐
從2003年開始,陸續(xù)有內地的居民去香港買保險,這個熱潮將近持續(xù)10年,才有所降溫。
從優(yōu)點來看,香港保險確實比內地保險有很多優(yōu)勢,投保費率低,保障范圍廣,投資收益高,香港重疾保險可保100多種疾病,遠高于內地的數(shù)量。所以,香港保險產(chǎn)品在內地受追捧,也在情理之中。
值得注意的是,香港保險拒賠的案例也越來越多。2017年全年,保險索償投訴委員會共接到662宗投訴個案,其中441宗已經(jīng)審結,且當中101名投訴人獲得了賠償,共涉及金額1025萬港幣。
從數(shù)據(jù)可以看出,保險索償投訴委員會承接的案例中,得到賠償?shù)娜松僦稚?,其中內地居民得到賠償就更少了。
那么,什么情況下買香港保險會被拒賠?如果被拒賠了,我們該怎么辦?
有內地客戶A先生若干年前給次子投保了香港一家保險公司的重疾險,后來次子被確診為白血病,找保險公司理賠,結果被拒賠,保單也一同被解約,理由是“曾經(jīng)住院,投保時有未如實告知項”。
2011年,A先生為自己投保。
2013年3月,A先生離婚,長子由前妻撫養(yǎng)。
2013年4月,A先生入獄。
2013年8月,A先生次子出生。
2014年2月,次子第一次住院5天(A先生此時在服刑)。經(jīng)診斷,次子所患疾病為:急性上呼吸道感染、幼兒急疹、繼發(fā)性血小板減少癥、輕度貧血。
2015年2月,A先生出獄,此時次子1歲半,同時,長子和次子均由A先生撫養(yǎng)。
2015年9月,A先生為次子投保2份保險、一份儲蓄險(附加了醫(yī)療險、意外險)以及一份重疾險(危疾終身保障計劃)。
2016年8月,次子上幼兒園前,在深圳福田婦幼保健院做過體檢,一切正常。
2016年12月,次子第二次住院,同時申請醫(yī)療險理賠成功(申請理賠時提交資料里有第2次住院的明顯字樣)。
2016年12月-2017年9月,次子經(jīng)歷了第2、3、4、5、6次住院,醫(yī)療險全部理賠成功。
2017年9月,次子第7次住院,被深圳兒童醫(yī)院初步確診為白血病??蛻魩鹤拥綇V州的南方醫(yī)院治療,再次確診為白血病。
2017年11月,A先生申請醫(yī)療險理賠和重疾險理賠,結果被拒,同時取消保單,主要原因是首次住院未申報。
A先生嘗試向保險公司申訴2次,理財顧問申訴3次,保險公司維持原判。隨后A先生嘗試向香港保險投訴索償局投訴,被告知理賠金額超過100萬港幣,不被受理??赡苁且驗橄愀勐蓭熧M用昂貴,才導致客戶A先生的過激行為,在海港城拉橫幅抗議。
對于拒賠,香港保誠保險給出的理由是:根據(jù)閣下所提供的深圳市兒童醫(yī)院治血液驗檢報告,本公司得悉受保人于2014年2月起報告顯示單核細胞增多。由于以上所述資料,均未有在閣下于2015年9月17日簽署的“人壽保險申請書”中申報,本公司很抱歉于保單生效日起,取消“子女住院優(yōu)惠計劃”、“智安心康健計劃”、“終身保醫(yī)療計劃”及“子女意外優(yōu)惠計劃”,并且不能接納上述理賠申請,本公司將退回有關已交付保費。
即由于A先生在2015年9月投保時,未申報次子在2014年2月首次住院的情況,所以保誠公司根據(jù)“最大誠信原則”,主張解除此保單,拒絕賠付相應的理賠款項。
其實,近些年來內地居民赴港買保險踩坑的人也很多,以上例子并不是個例。
上例的爭議點,也是內地居民購買香港保險最容易踩坑的點是最高誠信原則、不可抗辯條款香港與內地的異同。
最高誠信原則是指投保人在向保險公司投保時,要充分披露有關保險的所有重要事實,而不存在任何欺詐、隱瞞的行為。保險公司會根據(jù)投保人申報的所有重要事實,來決定是否接受(或以何種方式接受)投保人的申請。
保險公司可能會以懷疑投保人違反最高誠信原則為理由(即投保人不披露某些重要事實,或就這些事實作失實陳述),而對保險合約的有效性提出異議。
那么,內地的如實告知原則呢?
如實告知原則,是要求投保人在投保時,應將與保險有關的重要事項告知保險人的一項保險法律原則。指投保人的陳述應當全面、真實、客觀,不得隱瞞或故意不回答,也不得編造虛假情況,用來欺騙保險人。
重點來了,內地客戶之所以會踩坑,是因為香港的最高誠信原則遵循的是無限告知??蛻粼谕侗r,需要將投保前所有的、有過記錄的住院、手術、門診及體檢當中檢查出來的非正常指標,無論保險公司是否提到,只要對保險公司不利的核保因素都要告知。
香港保險公司在處理重疾和人壽理賠時,會借助第三方機構調查客戶在投保前的過往醫(yī)療記錄,一旦發(fā)現(xiàn)被保險人有重要記錄未申報,理賠就會變得困難。
而內地的如實告知其實是一種有限告知?;谟邢薷嬷?,保險公司如果沒有問到,客戶可以不回答,理賠的時候,如果客戶是因為沒有問到的疾患情況理賠,即使在投保時客戶有隱瞞,保險公司也不能以客戶違反最大誠信為由,拒絕理賠。
我們再回頭看“海港城事件”中,A先生在2015年9月投保時,未申報次子(受保人)在2014年2月首次住院的情況,導致最后申請理賠失敗。不過,被保險人第一次住院期間,A先生在服刑。因此,有理由相信他投保前對此并不知情。當然,這一點可能還需要相關證據(jù)證明。
此外,保險公司在2016年12月次子第二次住院時,其實與A先生均已知被保險人是第二次住院,而此次及之后5次均順利給予賠付。在處理這些索償時,保險公司完全有條件發(fā)現(xiàn)引起糾紛的問題,但仍給予全額賠付,且接受投保人繼續(xù)續(xù)保,表示保險公司已放棄了對這一問題進行追查的權利,因此不應再因為該問題而拒賠。保險公司應履行“棄權”和“禁止反言”義務。
雖然保險公司處理3次申訴均為維持原判,但以上疑點仍可作為申訴點,向香港保監(jiān)局投訴或訴諸法律。
香港的不可抗辯條款,一般指受保人在生病期間及保單生效一段時間(一般為期兩年)以后,即使保險公司發(fā)現(xiàn)投保人或受保人沒有披露所知范圍內任何有關簽發(fā)保單的重要事實,只要并無欺詐成份,保險公司都不能就保單之有效性提出異議。
內地的不可抗辯條款是,如果你因為未被詢問或醫(yī)學知識有限等,在兩年期后發(fā)生保險事故的,保險人仍應當承擔賠償或者給付保險金的責任。
而香港保險需要投保人在向保險公司投保時,要充分地披露有關保險的所有重要事實,任何蓄意不披露或披露虛假重要事實,都會被視作欺詐行為,不適用香港的不可抗辯條款。
在上述因拒賠而拉橫幅的案件中,客戶A先生申訴 2次,理財顧問申訴 3 次,保險公司維持原判,就是因為未披露被保險人2014年2月首次住院的重要事實。
需要盡無限告知義務。很多人醫(yī)學知識有限,不能很好地理解保險健康問卷的內容,或是一些疾病,醫(yī)生已經(jīng)告知沒問題,在投保的時候會忘記告知。
醫(yī)保卡不能外借。很多人的醫(yī)??ù嬖谕饨枨闆r,所以到底是別人的就診記錄,還是自己的就診記錄,很難說清。
銷售人員是否專業(yè)。一些銷售人員為了業(yè)績,對健康告知不重視,個別地方仍然存在只要沒有住過院,健康告知都填“否”的情況。
此外,值得注意的是,從司法角度來看,香港是英美法系,內地是大陸法系, 香港保險一旦發(fā)生理賠糾紛,保單適用的是香港地區(qū)法律,不受內地法律保護。香港地區(qū)的律師費用高昂,若陷入持久的糾紛或訴訟狀態(tài),花費可能比較驚人,需要投保人承擔經(jīng)濟費用和訴訟損失。
在內地,法院會傾向于保護作為弱勢群體的被保險人。但在香港,如果一旦理賠出現(xiàn)問題,就是當保險公司對保險合同的“專業(yè)理解”與被保險人的“合理期待”產(chǎn)生沖突的時候,香港的保險相關裁決(依據(jù)索償局案例)都會嚴格按照合同條款來評判,法院也不會傾向做出有利于投保人和被保險人的解釋。
所以,去香港買保險,就是要“入鄉(xiāng)隨俗”,遵守最高誠信原則,盡無限告知義務。不要試圖鉆任何空子,不要等被拒賠了,才知道后悔。